Гіперурикемія - мультіморбідная патологія в ревматології

Резюме. У статті обговорюються сучасні аспекти етіопатогенезу подагричного артриту, висвітлені нові погляди на патофизиологическое значення сечової кислоти, наведені останні клінічні рекомендації (EULAR, 2011) з лікування пацієнтів з подагрою і гіперурикемією. Також наведені дані за останніми сучасних методів фармакотерапії при гіперурикемії.

Подагра (pos, podis - нога, agra - капкан) - «нога в капкані» - системне захворювання, що розвивається в зв'язку із запаленням в місцях відкладення кристалів моноурата натрію у людей з гіперурикемією, обумовленою внешнесредовимі і / або генетичними факторами. (Код за МКХ-10 - М10 Подагра). Згідно епідеміології, подагрою страждають не менше 1-3% дорослого населення. За експертними оцінками, співвідношення чоловіків і жінок становить 7: 1. Пік захворюваності відзначають у віці 40-50 років у чоловіків, ≥60 років - у жінок (Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004).

Причини подагри різноманітні. Серед них виділяють дефекти генів, що відповідають за активність ферментів, що впливають як на синтез сечової кислоти (МК) (гіперпродукція), так і на її транспорт в нирках (гіпоекскреція). Причинами можуть бути захворювання, що супроводжуються масивним розпадом нуклеотидів з клітинних ядер (гіперурикемія), а саме: хвороби крові, лімфпроліфератівние захворювання, тяжкий псоріаз, саркоїдоз та інші захворювання, що порушують ниркову екскрецію, тобто - хвороби накопичення, гіпотиреоз, гіперпаратиреоз, хронічна ниркова недостатність , застійна серцева недостатність, гестози, ожиріння, а також хіміо- та променева терапія. Крім того, гиперурикемию може викликати забруднення навколишнього середовища (робота бензинових двигунів) і токсичні речовини (свинець), які порушують екскрецію уратів нирками (Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004).

Існують також чинники ризику виникнення подагри, такі як високопуріновие продукти харчування, які викликають в організмі надлишок субстрату для синтезу МК. Крім того, слід пам'ятати, що жирна їжа порушує екскрецію уратів нирками, а алкоголь, метаболізуючись до молочної кислоти, перешкоджає екскреції уратів. Найбільшу небезпеку становлять міцні алкогольні напої та пиво. Аналогічно можуть впливати і великі фізичні навантаження.

Не менш важливим фактором є застосування препаратів, що викликають гіперурикемію. До них відносяться протитуберкульозні лікарські засоби (піразинамід і етамбутол), які здатні викликати гіперурикемію і загострення подагри, біль в суглобах (як на тлі гіперурикемії, так і без неї). Аналогічним ефектом володіє діданозин, застосовуваний при ВІЛ. Для цих препаратів гіперурикемія є очікуваним побічним ефектом, викликаним конкуренцією з уратами на шляху елімінації.

Імуносупресор циклоспорин А може збільшувати урикемію, знижувати екскрецію уратів нирками і викликати їх дисфункцію. Через кілька років імуносупресивної терапії важка подагра розвивається у 10% пацієнтів. Крім того, саліцилати (ацетилсаліцилова кислота в низьких дозах) викликають порушення виділення уратів нирками. Нікотинова кислота, рібоксінметаболізіруются до нуклеотидів і далі - до МК. Подібним метаболізмом має противірусний засіб ізопринозин.

З обережністю при гіперурикемії і подагри призначають комплексний церебропротекторний препарат цитофлавин, що містить инозин, мононуклеотид рибофлавіну, нікотинамід, бурштинову кислоту.

Рутин при тривалому застосуванні може сприяти утворенню уратів в нирках. Тому застосування таких препаратів, як аскорутин, іммуновіт С, у пацієнтів з порушеннями пуринового обміну вимагає обережності. Порушення пуринового обміну викликають також силденафіл, статини і навіть інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту.

В даний час виділяють подагру і синдром гіперурикемії. За етіології вони можуть бути: первинними (генетично детермінованими) і вторинними (внаслідок захворювань, дії лікарських засобів, токсинів, харчування та ін.).

Залежно від механізмів патогенезу виділяють: метаболічний (гіперпродуктівний), нирковий (гіпоекскреторний) і змішаний типи.

За клінічними проявами виділяють (Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004):

• бессимптомную гиперурикемию;
• гострий / интермиттирующий артрит;
• період між нападами;
• хронічну тофусная подагру.

Нормальний рівень МК - важливий фактор гомеостазу. МК - кінцевий продукт обміну пуринових нуклеотидів аденіну і гуаніну (компонентів ДНК і РНК). У нормі зміст її в крові 200-360 і 160-320 мкмоль / л - у чоловіків і жінок відповідно.

Нормальний метаболізм МК здійснюється наступним шляхом (рис. 1).

Мал. 1. Нормальний метаболізм МК

Порушення пуринового обміну і розвиток гіперурикемії представлено на рис. 2 і 3.

Мал. 2. Механізм розвитку гіреурікеміі. МКБ - сечокам'яна хвороба

Мал. 3. Тонкий баланс рівня МК у організмі людини

Клінічна класифікація подагри

1. Клінічні стадії:

а) гострий подагричний артрит;

б) між нападами (інтервальна) подагра;

в) хронічна тофусная подагра (хронічний подагричний артрит, нефролітіаз, подагричнийнефропатія і ін.):

• загострення;
• ремісія.

2. Рентгенологічні стадії ураження суглобів (рис. 4):

I - великі кісти (тофуси) в субхондральної кістки і в більш глибоких шарах, іноді ущільнення м'яких тканин;

II - великі кісти поблизу суглоба і дрібні ерозії суглобових поверхонь, постійне ущільнення навколосуглобових м'яких тканин, іноді з кальцифікатами;

III - великі ерозії не менше ніж на ⅓ суглобової поверхні, остеоліз епіфіза, значне ущільнення м'яких тканин з кальцієвими депозитами.

Мал. 4. Симптом «пробійника» в місцях скупчення кристалів, тофусах ренгенографіческі

3. Ступінь функціональної недостатності:

0 - збережена;

I - збережена професійна здатність;

II - втрачена професійна здатність;

III - втрачена здатність до самообслуговування.

Розвиток і перебіг подагри можна представити таким чином (рис. 5).

Мал. 5. Розвиток і перебіг подагри

Характерні системні прояви подагри як тофусной хвороби, пов'язані з депонуванням кристалів в тканинах (суглоби, зв'язковий апарат, субендокардіальний, хребет, очі) і пов'язані з екскрецією МК (подагричнийнефропатія, гастропатия) (рис. 6).

Кристали МК фагоцитируются макрофагами (моноцитами), в результаті чого йде активація інфламасом, каспаз-1, ІЛ-1β, що призводить до розвитку запального процесу в місцях відкладення кристалів МК, в тому числі в ендотелії судин (рис. 7).

Мал. 6. Системні прояви подагри

Мал. 7. Системні прояви подагри як тофусной хвороби

Що таке інфламасоми? Це цитоплазматичний комплекс протеїнів, який призводить до трансформації прозапальних цитокінів в їх активний стан.

На сьогоднішній день ідентифіковано 4 типи інфламасом (рис. 8) (Martinon F., 2009 року; 2010):

Мал. 8. Формування і патогенетична роль інфламасом

Кристали моноурата натрію є тригерами інших запальних медіаторів:

• Цитокіни: інтерлейкін (IL) -1α і -β, IL-6, фактор некрозу пухлини (ФНП)
• Хемокіни: IL-8
• Міні-молекули: простагландини (ПГ), гістамін
• Жирні кислоти виступають як вторинний сигнал і необхідні для розвитку подагричного артриту

Крім того, кристали МК активують циклооксигеназу (COX) -2, кінази (Syk, p38 MAPK) (рис. 9) Дуже важлива роль у розвитку подагри належить IL-1β, що і представлено на рис. 10.

Мал. 9. Кристали МК активують COX-2

Мал. 10. IL-1 як плейотропний запальний цитокін

Виникнення і перебіг подагричного артриту чітко корелює з рівнем прозапальних цитокінів в ранні ранкові години (рис. 11).

Мал. 11. Кореляція симптомів артриту з рівнем проваспалітельних цитокінів протягом доби

Важливе місце в клініці подагри займає ураження нирок. І гіперурикемія, і подагра пов'язані з розвитком уратного нефролитиаза. Ураження нирок при подагрі умовно поділяють на обумовлені власне гіперурикемією і крісталлообразованія і є атрибутом супутніх хвороб (рис. 12).

Мал. 12. Нирки - мішень при подагрі. Тут і далі: АГ - артеріальна гіпертензія

Класичними факторами ризику уратного нефролитиаза вважаються гіперурикозурія, низький діурез і низький рН сечі. Розглянемо особливості зазначених факторів ризику при подагрі.

Гіперурикозурія - специфічний ознака при подагрі, що відзначається в ряді випадків: у хворих молодого віку, при неконтрольованому цукровому діабеті ІІ типу (висока гіперглікемія), синдромі Леша - Ніхена, а також може бути викликана медикаментозно при лікуванні урікозоурікамі (бензбромароном). Серед інших причин гіперурикозурії найчастіше відзначаються мієлопроліферативні хвороби і хіміотерапія, яка веде в ряді випадків до гострого уратного кризу при відсутності належної профілактики. Нирками екскретується до 70% МК, кишечником - 15-20%, шкіра, волосся і нігті беруть на себе залишковий обсяг. При цьому МК повністю фільтрується клубочками, але при цьому 99% реабсорбується в проксимальних канальцях. Величезний обсяг реабсорбції МК генетично детермінований. Таким чином, один з класичних факторів уратного нефролитиаза - гіперурикозурія - не підходить для пояснення нефролитиаза при подагрі. При Гіпоурікеміческіе гіперурикозурії (дефект транспортера URAT1) - подагри не буває, оскільки для подагри потрібна гіперурикемія, тобто супернасищеніе крові, а не сечі.

Низький діурез не є провідним симптомом при подагрі, оскільки подагра не супроводжується діареєю (за винятком небажаних явищ в результаті застосування колхіцину в високих дозах), а також іншими видами втрати рідини.

У сечі МК присутній в двох формах: розчинної у вигляді урата (іонізована форма, не пов'язана з транспортними білками) і нерозчинної у вигляді власне МК. Їх відрізняє лише один іон водню, який набуває здатності з'єднуватися з розчинною уратів при рН <5,5. Показано, що у хворих на подагру кількість іонів водню підвищено, що дає передумову до активного з'єднання з уратів. Велика кількість іонів водню пов'язують з дефектом екскреції амонію (NH4) (урінарного буфера), що, в свою чергу, може відбуватися в результаті дефекту синтезу глютамінази і / або глютаматдегідрогенази, які метаболізують глютамин в амоній і α-кетоглютарат.

Серед інших факторів ризику також обговорюються генетичні детермінанти нефролитиаза: ZNF365 на хромосомі 10q21-q22 і знову ж ген SLC2A9, що кодує URAT1.

Крім того, ряд сімптомокомплексов і хвороб (табл. 1) пов'язують з розвитком нефролітіазу. Відзначимо, що при подагрі частота зазначених супутніх хвороб стабільно висока у всіх популяціях. Наприклад, ожиріння вважається незалежним фактором розвитку нефролітіазу і маса тіла назад корелює з рН. При інсулінорезистентності (крім наявності ожиріння) продемонстровано зниження аммоніогенез іекскреції амонію.

Таблиця 1 Стану, супутні подагрі, для яких типовий низький рівень рН (Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004)

Супутні стану Частота при подагрі,% Особливості Ожиріння 80 РН назад корелює з масою тіла. Незалежний фактор нефролитиаза Инсулинорезистентность 60 Зниження аммоніогенез іекскреції амонію, що призводить до зниження рН Цукровий діабет ІІ типу 20 При поєднанні цукрового діабету ІІ типу з подагрою - ризик розвитку нефролітіазу вище. Незалежний фактор нефролитиаза Високопуріновий стереотип харчування 100 Транзиторное підвищення екскреції МК

Гіперурикемія є міждисциплінарною патологією і одним з компонентів метаболічного синдрому. Основне місце в структурі метаболічного синдрому займають абдомінальне ожиріння, інсулінорезистентність, дисліпідемія та АГ.

Інсулінорезистентність призводить до зменшення екскреції нирками МК (що пов'язано з підвищенням канальцевої реабсорбції натрію, індукованої інсуліном) і згодом - до гіперурикемії, яка, в свою чергу, призводить до підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну (НbА1с) - предиктор розвитку цукрового діабету ІІ типу (Братусь В .В. і співавт., 2009).

Думка про те, що гіперурикемія може свідчити про інсулінорезистентності, підтверджено в 8-річному дослідженні, доказали зв'язок між рівнем МК і інсулінорезистентністю (Kekäläinen P. et al., 2000).

Крім того, в останні роки в ряді великих клінічних досліджень доведено важливе місце гіперурикемії і в патогенезі артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, хронічної серцевої недостатності (Більченко А.В., 2009).

Рівень МК корелює з екскрецією альбуміну з сечею, що є передвісником розвитку нефросклерозу, а порушення ниркової гемодинаміки передує порушенню метаболізму МК у пацієнтів з нефропатією. Таким чином, гіперурикемія у пацієнтів з АГ найбільш ймовірно відображає порушення ниркової гемодинаміки, викликає мікроальбумінурію і дисфункцію ендотелію (Братусь В.В. та співавт., 2009).

До числа прозапальних і проатерогенних ефектів МК відносяться стимуляція проліферації гладком'язових клітин ендотелію, активація макрофагів з вивільненням хемокинов і прозапальних медіаторів (IL-1, -6, -8; ФНП-α, фосфоліпази А2, ейкозаноїдів, кінінів і т.д.). Також встановлено, що алопуринол здатний не тільки гальмувати дію ксантиноксидази, а й покращувати ендотелійзалежну судинну релаксацію, уповільнювати процес гіпертрофії лівого шлуночка.

Таким чином, нормальний рівень МК - важливий фактор гомеостазу.

У хворих АГ підвищення рівня МК є незалежним предиктором підвищення частоти кардіоваскулярних подій, фатальних кардіоваскулярних подій і загальної смертності (Lottmann K. et al., 2012). Застосування тіазидних та тіазидоподібних діуретиків у 50% хворих АГ викликає підвищення рівня МК (Насонова В.А., Барскова В.Г., 2004) (рис. 13).

Мал. 13. Гиперурикемия - незалежний фактор ризику розвитку субклінічного атеросклерозу (САС) у осіб молодого віку

Аналогічні свідчення отримані і щодо каротидних артерій (Pacifico L. et al., 2009 року; Takayama S. et al., 2012).

Гіперурикемія обумовлює розвиток:

• Гіпертензії (підвищення ризику в 2-3 рази за 5-7 років)
• Пошкодження нирок (підвищення ризику в 5 разів за 2 роки при рівні МК в плазмі крові> 330 мкмоль / л)
• Прогресування IgA-нефропатії

Таким чином, при лікуванні пацієнтів терапевтичною метою стає зниження МК <360 мкмоль / л. Бо чим нижче рівень МК, тим швидше зменшуються тофуси. Спостерігається більш швидке розчинення кристалів МК при низькому рівні МК. І внаслідок цього можна говорити про те, що подагра - один з небагатьох артритів, який можна вилікувати.

У той же час слід зазначити, що надмірне зниження рівня МК або низький її рівень є ризиком розвитку дегенеративно-дистрофічних процесів центральної нервової системи, таких як хвороба Паркінсона або хвороба Альцгеймера (Spitsin S., Koprowski H., 2010 року; Zhang HN et al. , 2012).

Розуміння механізмів патогенезу при розвитку даної патології є дуже важливим, оскільки медикаментозна терапія спрямована на різні етапи метаболізму МК (рис. 14).

Мал. 14. Вплив лікарських препаратів на метаболізм МК. Тут і далі: НПЗП - нестероїдні протизапальні препарати

Крім того, з огляду на важливу роль цитокінів при розвитку подагри на даний момент, проводяться дослідження із застосування таких препаратів, як інгібітори IL-1 (табл. 2).

Таблиця 2 Інгібітори IL-1 в клініці

Подагра анакінри 10 So A. et al., ART, 2007
Simpkin P., A & R abstract 2010 Подагра Рілонацепт 20100 Terkeltaub R., ARD 2009
Schumacher H., Abstract A & R 2010 Подагра Канакінумаб 200 So A. et al., A & R 2010
Schlesinger N., ART 2010

Лікування хворих на подагру на сьогодні залишається актуальним питанням і було освітлено в останніх рекомендаціях (EULAR) 2011 року (Hamburger M. et al., 2011). Рекомендації надані в табл. 3а-г.

Відзначимо, що колхіцин і / або нестероїдними протизапальними засобами є препаратами першої лінії для лікування пацієнтів з гострим подагричний артрит. Але необхідно пам'ятати, що колхіцин в високих дозах призводить до побічних ефектів.

Таблиця 3а Рекомендації EULAR щодо лікування подагри і гіперурикемії (2011)

Оптимальне лікування подагри має включать як фармакологічні, так и нефармакологічні методи, підібрані з урахуванням:
- спеціфічніх чінніків ризики (уровня уратів в плазмі крови, что передують атак, рентгенологічніх ознака);
- КЛІНІЧНОЇ фази (Гостра подагра, период между нападаючи, або хронічна тофусная подагра);
- Загальне факторів ризики: вік, стати, Ожиріння, стиль харчування, вживання алкоголю, уратповішающіх ліків, Функції нірок и коморбидность 97 (96-98) 2 Освітні програми для пацієнтів, спрямовані на Поліпшення способу життя, Підвищення пріхільності трівалої терапії, а такоже можлівість / необхідність попередження нападів подагри за рахунок уратсніжающей терапії (УСТ) - ключовий момент лікування подагри 94 (93-95) 3 Особливу увагу в лікуванні подагри слід приділяти поєднанню способу життя і модифікуються факторів ризику, таких як гіп ерліпідемія, ги пертензии, гіперглікемія, ожиріння і куріння 96 (95-97) 4 Колхицин, НПЗП і ГК є терапією першої лінії у пацієнтів з гострою подагрою. Вибір препарату грунтується на перевагах пацієнта і лікаря і з урахуванням коморбідності (особливо наявності хронічних захворювань нирок і шлунково-кишкового тракту). Можливо, буде необхідним продовжувати лікування до 7-10 днів 97 (96-98) 5 Для гострої подагри низькі дози колхіцину (1,2 мг призначати якомога раніше з подальшим застосуванням 06 мг через 1 год) ефективні і добре переносяться. Лікування колхіцином має бути продовжено до 7-10 днів або до повного купірування нападу подагри. Високі дози колхіцину не показані і не повинні призначатися 93 (92-94)

Видалення синовіальної рідини і введення внутрисуставно ГК може бути ефективним і безпечним лікуванням при гострій атаці.

Незважаючи на широке застосування на практиці, рандомізованих контрольованих досліджень не проводилося. Відзначено високу частота синдрому відміни (rebound-синдрома).

Таблиця 3б Рекомендації EULAR щодо лікування подагри і гіперурикемії (2011) (продовження)

При гострому нападі подагри після дотримання всіх запобіжних заходів ефективної є внутрішньосуглобова аспірація з подальшим введенням ГК тривалої дії. Процедура добре переноситься пацієнтами 95 (93-96) 7 Показання для УСТ: кількість атак> 1 на рік, хронічна артропатія, наявність тофусів, нефролітіаз або рентгенологічні ознаки подагри. Рекомендована довічна УСТ 97 (96-98) 8 Терапевтичні завдання УСТ: попередження нападів подагри, попередження утворення тофусів, зменшення тофусів і попередження розвитку хронічної подагричної артропатии. Ці цілі досягаються зниженням рівня МК у плазмі крові <360 мкмоль / л, що нижче точки кристалізації урати натрію (408 мкмоль / л) 97 (96-98) 9 Інгібітори ксантиноксидази (алопуринол або фебуксостат) є препаратами вибору для УСТ і досягнення цільового рівня МК в плазмі крові <360 мкмоль / л. Дозу слід титрувати з урахуванням безпеки препарату і одночасно - зі зниженням частоти розвитку нападів подагри. Рівень МК потрібно постійно проводити моніторинг. Також необхідно проводити відповідний моніторинг токсичності 95 (94-96) 10 Аллопуринол слід призначати з низькою дози (100 мг / добу) з кроком титрации в 100 мг кожні 2-4 тижні (до максимально дозволеної дози в 800 мг / добу) в разі потреби для досягнення цільового рівня МК <360 мкмоль / л. При розвитку токсичних ефектів аллопуринол необхідно скасувати негайно і розглянути інші препарати для УСТ: фебуксостат або пробенецид 95 (94-96) 11 Фебуксостат: стартова доза 40 мг / сут, наступне підвищення дози до 80 мг / сут можливе не раніше ніж через 2 тижні, якщо це необхідно для досягнення цільового рівня МК <360 мкмоль / л. При розвитку побічних ефектів потрібно розглянути інші варіанти лікування: алопуринол або пробеніцид. У будь-якому випадку неприпустимо одночасне застосування алопуринолу та фебуксостата 97 (96-98)

Фебуксостат

• Селективний інгібітор ксантиноксидази
• Природний печінковий метаболізм: глюкуронізація і оксидація
• Ниркова екскреція фебуксостата і активних метаболітів <10% дози
• Потужне Гіпоурікеміческіе дію

У дослідженні MA Becker і співавторів (2005), в якому оцінювали ефективність алопуринолу 300 мг і фебуксостата 80 і 120 мг у пацієнтів з початковим рівнем МК> 480 мкмоль / л, після 52-тижневої терапії відповідними препаратами, було чітко показано, що цільового рівня МК досягло 53% пацієнтів на тлі лікування фебуксостатом, на відміну від алопуринолу (тільки 21%) (рис. 15). При цьому ступінь достовірності відмінностей була дуже високою - р <0,001.

Мал. 15. Співвідношення осіб з останніми трьома вимірами МК <360 мкмоль / л протягом 52-тижневого рандомізованого дослідження

Більш детальний аналіз результатів дослідження свідчить, що на тлі лікування фебуксостатом 80 і 120 мг рівень МК <360 мкмоль / л був досягнутий у 73 і 79% пацієнтів відповідно (38% застосовували аллопуринол), <300 мкмоль / л - у 47 і 65% відповідно (13% - алопуринол) і <240 мкмоль / л у 19 і 39% відповідно (2% - алопуринол) (рис. 16). Таким чином, на тлі лікування фебуксостатом статистично достовірно більшу кількість пацієнтів досягали цільових і більш низьких рівнів МК в порівнянні з алопуринолом.

Мал. 16. Рівень МК під час останнього візиту

Також в дослідженні NL Edward (2009) чітко доведено зв'язок нападів подагри з рівнем МК (рис. 17).

Мал. 17. Зв'язок нападів подагри з рівнем МК на тлі лікування фебуксостатом

Фебуксостат на сьогоднішній день розглядається як альтернатива УСТ у пацієнтів з нападом подагри і профілактиці повторних нападів подагри. Клінічні дослідження показали високу ефективність цього препарату в порівнянні з алопуринолом, при цьому профіль безпеки і переносимості фебуксостата значно перевершує такий алопуринолу. Окремо слід відзначити, що при лікуванні фебуксостатом не потребують коригування дозування у пацієнтів літнього віку і його застосування не протипоказане у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. Згідно з рекомендаціями Європейського агентства з лікарських засобів (European Medicines Agency - EMEA) (2013), з певною обережністю слід застосовувати фебуксостат у пацієнтів з уже наявною на ішемічну хворобу серця і хронічною серцевою недостатністю, хоча в дослідженнях показано значне зниження загальної і кардіальної смертності у пацієнтів з гіперурикемією на тлі лікування фебуксостатом. Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США (Food and Drug Administration - FDA) не вказує на подібні обмеження при застосуванні фебуксостата. Більш того, згідно з рекомендаціями FDA починати лікування УСТ препаратами слід негайно після констатації / підтвердження високого рівня МК, не чекаючи його клінічних маніфестацій.

Таблиця 3в Рекомендації EULAR щодо лікування подагри і гіперурикемії (2011) (продовження)

Пробеніцид (урікозурік) можна застосовувати як альтернативу інгібіторів ксантиноксидази у пацієнтів з нормальною функцією нирок, але він відносно протипоказаний пацієнтам з нефролітіазом і неефективний у хворих з нирковою недостатністю. Пробеніцид можна призначати разом з алопуринолом або фебуксостатом, якщо необхідно, для досягнення цільового рівня МК. Доза - 500 мг / добу, з щомісячною титрацією до максимальної 3 г / сут 93 (92-94)

Застосування цитратних препаратів (калій-натрій-трігідропентацітратний комплекс) додатково до інгібіторів ксантиноксидази у пацієнтів з гіперурикемією знижує рівень МК в крові, збільшує швидкість клубочкової фільтрації і покращує функцію нирок. А при уратних нефропатії тривале лікування частково відновлює функцію нирок (Saito J. et al., 2010).

Таблиця 3г Рекомендації EULAR щодо лікування подагри і гіперурикемії (2011) (продовження)

№п / пРекомендаціїСила рекомен-дації, ВАШ 10013

Профілактику гострого нападу подагри протягом перших 6-12 міс УСТ можна проводити із застосуванням колхіцину (з урахуванням переносимості, 0,6 мг одноразово або 2 рази на добу) або нестероїдних протизапальних засобів (з гастропротекторами за показаннями). Профілактику слід починати за 2 тижні до початку УСТ 97 (96-98) 14 Деякі діуретики здатні підвищувати ризик гострого нападу подагри. З огляду на це застосування і дозудіуретиків необхідно переглянути. У деяких хворих (наприклад у пацієнтів з серцевою недостатністю) застосування діуретиків є необхідним. У таких випадках можливий розвиток нападів подагри, які вимагають лікування відповідно до загальних рекомендацій 91 (90-92) 15 У пацієнтів з рефрактерною подагрою і / або резистентної тофусной хворобою препаратом вибору може бути пеглотіказа. Пеглотіказа застосовується внутрішньовенно і має вкрай несприятливий профіль безпеки. Пацієнтів, яким показана пеглотіказа, слід направляти до фахівців, які мають досвід її застосування 94 (93-95)

Таким чином, «Подагра - як сірники»: НПЗП - гасять вогонь, колхіцин (профілактично) - тримає сірники мокрими, інгібітори ксантиноксидази - видаляють сірники (MA Becker).

• Більченко А.В. (2009) Гиперурикемия як фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань і смертності. Здоров'я України, 10 (1): 46-48.
• Братусь В.В., Талаєва Т.В., Шумаков В.А. (2009) Ожиріння, інсулінорезестентность, метаболічний синдром: фундаментальні і клінічно аспекти. Четверта хвиля, Київ, 413 с.
• Коваленко В.М., Шуба Н.М. (2008) Практичні навички в ревматології: Учеб. посібник. МОРІОН, Київ, 255 с.
• Насонова В.А., Барскова В.Г. (2004) Лекції для практикуючих лікарів, Москва, 2004. Рос. нац. конгрес «Людина і ліки».
• Becker MA, Schumacher HRJr., Wortmann RL et al. (2005) Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N. Engl. J. Med., 353 (23): 2450-2461.
• Cutolo M. (2012) Chronobiology and the treatment of rheumatoid arthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 24: 312-318.
• Dinarello CA (2005) Blocking IL-1 in systemic inflammation. J. Exp. Med., 201 (9): 1355-1359.
• Edwards NL (2009) Febuxostat: a new treatment for hyperuricaemia in gout. Rheumatology (Oxford). 48 (Suppl. 2): ii15-ii19.
• Hamburger M., Baraf HS, Adamson TC 3rd et al. (2011) 2011 recommendations for the diagnosis and management of gout and hyperuricemia. Phys. Sportsmed., 39 (4): 98-123.
• Kekäläinen P., Sarlund H., Laakso M. (2000) Long-term association of cardiovascular risk factors with impaired insulin secretion and insulin resistance . Metabolism, 49 (10): 1247-1254.
• Krishnan E., Pandya BJ, Chung L. et al. (2011) Hyperuricemia and the risk for subclinical coronary atherosclerosis-data from a prospective observational cohort study. Arthritis Res. Ther., 13 (2): R66.
• Lottmann K., Chen X., Schädlich PK (2012) Association between gout and all-cause as well as cardiovascular mortality: a systematic review. Curr. Rheumatol. Rep., 14 (2): 195-203.
• Martinon F., Mayor A., Tschopp J. (2009) The inflammasomes: guardians of the body. Ann. Rev. Immunol., 27: 229-265.
• Martinon F. (2010) Signaling by ROS drives inflammasome activation. Eur. J. Immunol., 40 (3): 616-619.
• Pacifico L., Cantisani V., Anania C. et al. (2009) Serum uric acid and its association with metabolic syndrome and carotid atherosclerosis in obese children. Eur. J. Endocrinol., 160 (1): 45-52.
• Saito J., Matsuzawa Y., Ito H. et al. (2010) The alkalizer citrate reduces serum uric Acid levels and improves renal function in hyperuricemic patients treated with the xanthine oxidase inhibitor allopurinol. Endocr. Res., 35 (4): 145-154.
• Spitsin S., Koprowski H. (2010) Role of uric acid in Alzheimer's disease. J. Alzheimers Dis. 19 (4): 1337-1338.
• Takayama S., Kawamoto R., Kusunoki T. et al. (2012) Uric acid is an independent risk factor for carotid atherosclerosis in a Japanese elderly population without metabolic syndrome. Cardiovasc. Diabetol., 11: 2.
• Zhang HN, Guo JF, He D. et al. (2012) Lower serum UA levels in Parkinson's disease patients in the Chinese population. Neurosci Lett., 514 (2): 152-155.

Н.М. шуба

Резюме. У статті обговорюються сучасні аспекти етіопатогенезу подагричного артриту, висвітлено Нові погляди на патофізіологічні значення сечової кислоти, наведено останні КЛІНІЧНІ рекомендації (EULAR, 2011) з лікування пацієнтів Із подагрою та гіперурікемією. Такоже містяться дані относительно останніх СУЧАСНИХ методів фармакотерапії при гіперурікемії.

Ключові слова: подагра, Січових кислота, алопуринол, фебуксостат.

NM Shuba

Summary. The modern aspects of etiopathogenesis of gout are discussed in the article, the new approaches for the pathophysiological meaning of uric acid are highlighted, the latest clinical recommendations (EULAR, 2011) for the treatment of patients with gout and hyperurecemia are presented. There are also the latest data from the recent methods of pharmacotherapy of hyperurecemia are described.

Key words: gout, uric acid, allopurinol, febuxostat.

Адреса для листування:
Шуба Неоніла Михайлівна
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія
післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика