Гістероскопія і абляція ендометрія

Сучасний етап розвитку ендоскопічної хірургії ознаменувався відкриттям нового розділу хірургічної гінекології - внутрішньоматкової хірургії. Вперше успішна гистероскопия була проведена Panteleoni в 1869 році у жінки з постменопаузальним кровотечею. Він користувався ендоскопом Desormeaux AJ з деякими власними удосконаленнями і зміг ізолювати поліп і припекти його нітратом срібла. У 1978 році у Франції J.Hamou винайшов сучасний гістероскоп, заклавши тим самим наріжний камінь процесу зменшення діаметра ендоскопів. У США Neuwirth B. і DeCherney A. почали виробляти електрорезекція субмукозних міом.

ПОНЯТТЯ гістероскоп.

Гістероскопія на сьогоднішній день - не тільки внутриматочное дослідження, це доступ до органосохраняющим операціями, який є альтернативним традиційним гінекологічним втручанням на матці (рис. 1).

Показання для гістероскопії.

Показання для проведення хірургічної гістероскопії наступні:

• субмукозна міома матки;
• внутрішньоматкова перегородка;
• внутрішньоматкові синехії;
• поліпи ендометрію;
• гіперплазія ендометрію при наявності протипоказань до гормональної терапії (цукровий діабет, ожиріння 3-4 ст., тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок);
• рецидивна гіперплазія ендометрію (відсутність ефекту від гормональної терапії).

Протипоказання до гістероскопії

Протипоказаннями до проведення гістероскопії і гістерорезектоскопії є:

• загальні інфекційні захворювання;
• захворювання серця, печінки, нирок у стадії декомпенсації;
• запальні захворювання шийки матки і піхви (збільшується ризик розвитку висхідної інфекції);
• бажана вагітність (за винятком показань до фетоскопіі при підозрі на пороки розвитку плоду);
• профузне маткова кровотеча (відносне - збільшується ймовірність невдалого дослідження);
• недавня перфорація матки;
• стеноз шийки матки;
• поширений рак шийки матки (схильний до розпаду).

ОБЛАДНАННЯ ТА ІНСТРУМЕНТИ ДЛЯ гістероскоп

Обладнання та інструменти, необхідні для внутрішньоматкових втручань (Рис. 2.):

• лапароскопічний комплекс;
• джерело холодного світла потужністю не менше 150 Вт;
• апарат для инсуфляции рідких середовищ - гістеромат;
• гістероскоп з кутом зору (0, 12, 30, 70 градусів) і зовнішнім діаметром (1-2, 3, 4 мм);
• гістерорезектоскоп;
• електроди (петльові з кутом нахилу 90 ° і 45 °, кульові, Г-образні);
• вагінальне дзеркало, підйомник, кульові щипці, зонд, розширювачі Гегара до № 10, кюретки.

Неодмінною умовою виконання гістероскопії є розтягнення порожнини матки, що створює можливість огляду її стінок. При гістероскопії можуть бути використані три види середовищ:

• вуглекислий газ;
• рідкі високомолекулярні середовища (32% декстрани, 70% декстроза, реополіглюкін);
• рідини з низькою в'язкістю (фізіологічний розчин, розчин Рінгера, 1,5% гліцин, 5% манітол, 5% глюкоза).

При виборі контрастує середовища для гістерорезектоскопії керуються двома факторами - безпекою пацієнта і забезпечення оптимальної візуалізації. Відповідно до цим серед розтягування порожнини матки повинна мати наступні властивості:

• забезпечити хорошу візуалізацію;
• створити внутриматочного тиску, достатню для розтягування порожнини матки;
• не викликати гемоліз і емболію;
• володіти мінімальним впливом на плазму;
• не підвищувати осмотичний тиск;
• бути діелектриком.

Кожна середовище має свої переваги і недоліки, що робить їх прийнятними для того чи іншого виду гистероскопии. З читається, що ідеального середовища для розтягування порожнини матки немає. Більшість серйозних ускладнень при гістероскопії відбувається через недбале ставлення хірургів до цього питання.

Для діагностичної гістероскопії, особливо в амбулаторних умовах, широко використовується вуглекислий газ, який забезпечує хорошу видимість, абсолютно не токсичний, швидко резорбтіруется, легкий у використанні і доступний. Нагнітання його здійснюється за допомогою гістероінсуфлятора, що дозволяє контролювати внутрішньопорожнинне тиск в межах 40-80 мм.рт.ст. при швидкості потоку газу 30-40 мл / хв. Він є ідеальним середовищем в тих випадках, коли немає кров'яних виділень із статевих шляхів. Навіть при незначній кровотечі газове середовище стає каламутною, що ускладнює діагностику внутрішньоматкової патології. СО2 не може бути використаний в якості середовища розтягування під час гістерорезектоскопії (абсолютне протипоказання), оскільки при теплоенергетичному впливі на тканини різко зростає ризик емболії (Рис. 3).

Для внутрішньоматкової хірургії перевага віддається рідких середовищах. Останнім часом все більше зростає популярність використання низькомолекулярних розчинів. Проточна конструкція сучасного гистероскопа забезпечує умови для видалення крові, фрагментів тканин, що створює чітку видимість навіть при наявності кровотечі.

Для оперативної гістероскопії важливо розрізняти низькомолекулярні розчини по їх здатності проводити електричний струм: електролітні (стерильна вода, фізіологічний розчин, розчин Рінгера) і неелектролітние (глюкоза, гліцин, сорбітол, манітол). Процедури з використанням електрохірургічний методик вимагають використання неелектролітних розчинів, так як електроліти піддаються гемолізу і можуть викликати електролітні порушення. Переваги біполярних резектоскопа полягають в можливості використовувати електролітні середовища, так як струм проходить між бранш інструменту і не поширюється на тіло пацієнтки.

Безумовно, певні якості «ідеальної» середовища розтягування порожнини матки має ізотонічний (0,9%) розчин хлориду натрію, оскільки не надає подразнюючої дії на тканини, изотоничен плазмі крові, швидко виводиться із судинної системи і лише тимчасово збільшує об'єм циркулюючої рідини.

Ідентичний, в тому числі і за оптичними властивостями, фізіологічного розчину 5% розчин глюкози. Однак він не містить електролітів, що дозволяє використовувати його для монополярной резектоскопії. Головний недолік розчинів з низькою в'язкістю - здатність викликати гіпергідратацію і, відповідно, гипонатриемию (водна інтоксикація).

Лапароскопічна асистенція застосовується при необхідності контролювати гістерорезектоскопії на предмет глибини розтину тканин і перфорації матки в наступних випадках:

• великих розмірів интрамурального компонента субмукозного міоматозного вузла,
• товстої і широкої внутрішньоматкової перегородки,
• вираженого рубцово-передаються статевим шляхом (синехії) в порожнині матки;
• передбачуваного проведення поєднаних операцій на органах черевної порожнини і малого таза (сальпінгооваріолізіс, консервативна міомектомія, резекція яєчників і ін.).

ДІАГНОСТИЧНА гістероскоп І БІОПСІЯ ЕНДОМЕТРІЯ

Показаннями до гістероскопії є:

• підозра на внутрішній ендометріоз;
• міома матки;
• підозра на внутрішньоматкові синехії;
• залишки плодового яйця;
• наявність стороннього тіла;
• підозра на рак шийки матки і ендометрію;
• уточнення характеру пороку розвитку;
• уточнення місця розташування ВМК;
• порушення менструального циклу у жінок дітородного віку;
• метрорагія в пре- і постменопаузі;
• безпліддя;
• невиношування вагітності;
• контрольне дослідження порожнини матки після операцій на матці;
• контроль ефективності гормональної терапії.

Терміни проведення гістероскопії залежать від показань до цієї процедури. При підозрі на аденоміоз та субмукозную міому матки дана маніпуляція проводиться в 1 фазу циклу - на 7,8 і 9 дні, в цей час ендометрій максимально тонкий, з невеликою кількістю судин. При підозрі на гіперпластичні процеси ендометрія гистероскопию можна виконати в будь-який день циклу, при внутрішньоматкових сращениях - напередодні менструації, так як в цей період легше зруйнувати спайки. При безплідді неясного генезу - на 6-7 день підйому базальної температури, в разі відсутності двухфазной температури - на 6-8 день менструального циклу з наступним діагностичним вишкрібанням. З метою функціональної оцінки ендометрія гістероскопія проводиться в лютеїнову фазу. В екстрених випадках і при прийомі оральних контрацептивів день менструального циклу не має принципового значення.

В асептичних умовах проводиться зондування матки, розширення цервікального каналу розширювачами Гегара до № 7,5 з подальшим введенням оптики. Дослідження порожнини матки проводиться в рідкому середовищі (на одну процедуру витрачається від 500 до 1500 мл фізіологічного розчину або 5% глюкози). Під час огляду звертають увагу на величину і форму порожнини матки, рельєф її стінок, стан ендометрія (забарвлення, товщина, складчастість, судинний малюнок), доступність і стан гирл маткових труб. Послідовно оглядають область дна, маткові кути, бічні стінки, істміческого відділ і цервікальний канал в напрямку за годинниковою стрілкою. Щипцями, введеними через канал гистероскопа, береться біопсія з підозрілих ділянок ендометрія.

Необхідно підкреслити, що захворювання ендометрія нерідко поєднуються з іншими захворюваннями жіночої статевої сфери: аденоміоз, міома, кіста яєчника, синехії та ін. В таких ситуаціях я протягом однієї операції (лапароскопії та гістерорезектоскопії) виконуємо одномоментно корекцію і повну санацію порушень всієї статевої сфери.

Мною успішно виконані понад 4000 малоінвазивних хірургічних операцій при внутрішньоматкових захворюваннях. Монографія «Лапароскопічні операції в гінекології» містить узагальнені результати проведеної роботи. Крім того, в більш ніж 20-ти наукових публікаціях, які рецензовані як в Російській Федерації, так і за кордоном, також міститься інформація про виконані операції (Рис 4).

На моїх семінарах по лапароскопії та гістероскопії при внутрішньоматкових захворюваннях і інших захворюваннях жіночої статевої сфери побували фахівці великих наукових центрів, лікарі обласних і крайових лікарень, а також клінік республіканського значення. Мої заходи також відвідують курсанти післядипломного навчання.

Таким чином, гістерорезектоскопія - операція, що вимагає певного клінічного досвіду і дотримання особливих запобіжних заходів. У порівнянні з традиційним хірургічним лікуванням, гістерорезектоскопія має низку безсумнівних переваг, серед яких необхідно виділити меншу травматичність, більш високу економічність (зокрема, завдяки значному зниженню післяопераційного ліжко-дня), зменшення тривалості втручання. Це робить її застосування в гінекології перспективним, дозволяє уникнути радикальних операцій, а отже, зберегти репродуктивний орган - матку, що на сьогоднішній день є важливою психологічної та медичної проблемою.

ВІДПОВІДІ НА часто зустрічаються ПАЦІЄНТОК, ЩО СТОСУЮТЬСЯ гістероскопічних операцій при внутрішньоматкової ЗАБОЛЕВАНИЯХ

- Які основні прояви при спайках в матці або при внутрішньоматкових захворюваннях?

На початкових етапах захворювання будь-які прояви можуть бути відсутні. Однак в подальшому можливо, перш за все, порушення менструального циклу, що виявляється відсутністю менструацій. Хоча не виключено також поява рясних і тривалих менструальних виділень, нерідко кров'янисті виділення з'являються в міжменструальний період. Пацієнтку можуть турбувати болі в нижній частині живота. Крім того, жінки з такою патологією страждають безпліддям і нездатні виносити дитину.

- Приводять чи внутрішньоматкові патології до неможливості завагітніти або до викиднів?

У певний період менструального циклу у здорової жінки слизова готується до імплантації ембріона в матку. Для його подальшого розвитку необхідний певний обсяг порожнини матки. Однак при захворюванні наступають зміни в матці, при яких можливо як невиношування вагітності, так і безпліддя.

- Яких розмірів субмукозні вузли видаляються при гістерорезектоскопії?

При гістерорезектоскопіческій операції можливе видалення субмукозних вузлів, розмір яких в діаметрі не перевищує 4-5 см.

- Чи можливе проведення однієї операції при поєднанні синехий в порожнині матки з міомою?

Безумовно, у таких пацієнток рекомендовано одночасне проведення лапароскопії з міомектомією і гістерорезектоскопії з розтином синехий. Завдяки застосовуваним мною малоінвазивним методикам одночасно вдається виконати дві, а то і три операції, причому під час єдиною анестезії. При проведенні симультанних операцій працює бригада, що складається з декількох фахівців. Більш детальну інформацію про таких втручаннях можна знайти в спеціальному розділі на сторінках цього сайту. Завдяки цим методиками вдається знизити навантаження на організм жінки. У порівнянні з традиційними способами оперативного лікування, коли інтервал між втручаннями становить 5-6 тижнів, час госпіталізації та реабілітаційний період при симультанних операціях істотно коротше.

- Чи існує можливість збереження матки при поєднанні міоми і захворювання ендометрію?

Раніше єдиним рішенням для таких пацієнток було видалення матки. Сьогодні протипоказанням до проведення органозберігаючих операцій є лише рак ендометрія. Тому з метою виключення злоякісної пухлини ендометрія перед міомектомією проводиться або діагностичне вишкрібання, або аспіраційна біопсія. Але слід зауважити, що злоякісне утворення ендометрію у хворих з міомою матки, які готуються до проведення операції, зустрічається лише в 0,15% випадків. Більш того, ні в однієї жінки репродуктивного віку (не досягла 41 року) злоякісна пухлина ендометрія була виявлена. Про це свідчить статистика, дані якої надані ГУНІІ акушерства і гінекології. Що стосується гіперпластичних процесів (поліпи, залізисто-кістозна, залозиста гіперплазія), то ці патології не вважаються протипоказанням до проведення операції. Сьогодні лише у хворих з рецидивуючою, що не відповідає на терапію, атипові гіперплазію ендометрія існує ризик аденокарциноми тіла матки; в цій ситуації проведення міомектомії не рекомендоване. Але вишкрібання слизової матки з наступною гормонотерапією у таких пацієнток, як правило, дає відмінні результати. Тому у цій категорії хворих також може бути проведена міомектомія, особливо в тих випадках, якщо планується проведення операції з приводу безпліддя, з використанням ЕКО - допоміжних репродуктивних технологій.

- У чому полягає підготовка до операції?

Підготовка до операції - один з важливих моментів. Я рекомендую відвідати розділ - передопераційна підготовка. Також на сторінках цього сайту є інформація про використовувані методи знеболювання при оперативному лікуванні з приводу внутрішньоматкової патології. Первинну консультацію можна пройти в Швейцарській університетській клініці в Москві. Основні клінічні бази розташовані в Москві і Швейцарії.

- Як проходить післяопераційний період?

Відсутність травматизації передньої стінки очеревини, мінімальне пошкодження стінок матки і невелика крововтрата - основні переваги гістерорезектоскопії. Тому, як правило, подібні операції переносяться хворими досить легко. Зазвичай жінка залишає клініку на другий день після проведення хірургічного втручання.

У післяопераційний період призначається антибактеріальна і протизапальна терапія. Проводиться вимір температури тіла, також необхідний контроль кількості виділень. У дотриманні будь-якої спеціальної дієти немає необхідності. При виписці з клініки пацієнтка отримує докладні рекомендації, що стосуються прийому медикаментів і контролю за своїм станом. Слід виключити сексуальні відносини протягом місяця після операції.

Протягом 2-4 тижнів після виписки можливі незначні виділення сукровичного або кров'янистого характеру. Через один менструальний цикл після хірургічного втручання рекомендується проведення УЗД.

Через 4 тижні жінка може відновити відвідування басейну, повернення до звичної фізичної активності рекомендується через 1,5-2месяца після проведеного оперативного лікування. Настання вагітності краще планувати не раніше, ніж через півроку після проведеної операції.

БІБЛІОГРАФІЯ ВЛАСНИХ НАУКОВИХ РОБІТ ПРОФЕСОРА КОСТЯНТИНА ПУЧКОВА ПО ТЕМІ "гістероскопічного І ГІСТРЕРОРЕЗЕКТОСКОПІЧЕСКІЕ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ"

1. Пучков К.В., Политова А.К. Діагностична та оперативна гістероскопія: метод. рекомендації. - Рязань: РязГМУ, 2000. - 46с.

2. Пучков К.В., Чикин В.Г., Политова А.К., Лапкина І.А., Іванов В.В. Місце абляції ендометрія в лікуванні маткових кровотеч у жінок перименопаузального періоду // Нові технології в гінекології / під ред. В.І. Кулакова, Л.В. Адамян. - Панторі. - М. 2003. - С.132-133.

3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Іванов В.В., Лапкина І.А .. Сучасні методи в лікуванні маткових кровотеч // Актуальні питання здоров'я населення центру Росії / під ред. М.Ф. Сауткіна, О.Е. Коновалова.- Рязань, 2003.- С. 82-84. - (Зб. Наук. Пр. / Рязано. Держ. Мед. Ун-т ім. І. П. Павлова; Вип. III).

4. Пучков К.В., Чикин В.Г., Лапкина І.А., Іванов В.В. Диференційований вибір методу хірургічного лікування у пацієнток з аномальними матковими кровотечами в періменопаузальном періоді // X Російсько-Японський мед. сімпоз., Якутськ, 22 - 25 серпня, 2003 р .: тез. доп. - Якутськ, 2003. - С. 628.

5. Пучков К.В., Лапкина І.А., Чикин В.Г., Іванов В.В., Политова А.К .. Алгоритм лікувально-діагностичної тактики у жінок перименопаузального періоду з аномальними матковими кровотечами // Соціально-гігієнічний моніторинг здоров'я населення: матеріали 8-й респ. конф. з міжнар. участю, посвящ. 60-річчя Рязанського державного медичного університету ім. акад. І.П. Павлова і Всерос. днях захисту від еклогіческой опасності.Ч.1 / під ред. В.Г. Макарової, В.А. Кірюшіна.- Рязань, 2004.- С.169-173.

6. Пучков К.В., Лапкина І.А., Политова А.К., Іванов В.В. Мінімальноінвазівние хірургічні методи лікування пацієнток з аномальними матковими кровотечами в періменопазуальном періоді // Ендоскопія в хірургії.- М., 2004. С. 52-53.

7. Пучков К.В., Лапкина І.А., Политова А.К., Іванов В.В., Мартинова Г.В. Аномальні маткові кровотечі: метод. рекомендації.- Рязань: РязГМУ, 2004.- 64 с.

8. Св. Про офіц. реєстрації програми для ЕОМ 2004610867 РФ. Аномальне маткова кровотеча. Лікувально-діагностичний маршрут (АМК) / К.В. Пучков, І.А. Лапкина, В.В. Іванов, І. В. Шиліна; правообл. К.В. Пучков та ін. -№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.

9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопічні операції в гінекології: Монографія М .: Медпрактика, 2005.- 212 с.

10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В. Гістерорезектоскопіческій абляція ендометрія в лікуванні хворих рецидивуючими гіперпластичними процесами ендометрія // Актуальні питання сучасної хірургії. Регіональна (ЮФО) науч.- практ. конф. лікарів хірургічного профілю, Нальчик, 26-27 травня 2006 - Нальчик, 2006.- С. 235-236.

11. Політова А.К., Пучков К.В., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В., Копєйкіна Е.А. Патогенетичне малоінвазивне хірургічне лікування хворих з гіперпластичними процесами ендометрія // Сучасні технології в діагностиці та лікуванні гінекологічних захворювань / під ред. В.І. Кулакова, Л.В. Адамян. - Панторі. - М. 2006. - С.187-188.

12. Пучков К.В., Іванов В.В., Политова А.К. Роль гістерорезектоскопіческій абляції ендометрія в лікуванні хворих рецидивуючими гіперпластичними процесами ендометрія // Журн. акушерства і жіночих болезней.-2006.-Т. 55 (спец. Вип.) - С.107-108.

13. Пучков К.В., Чикин В.Г., Лапкина І.А., Іванов В.В. Алгоритм лікувально-діагностіской тактики у жінок перименопаузального періоду з аномальними матковими кровотечами // Тенденції, стратегії і розвиток медичної допомоги в умовах багатопрофільного стаціонару: зб. науч. тр. - Рязань, 2007. - С. 338-343.

14. Пучков К.В., Іванов В.В. , І.А. Лапкина. Аномальні маткові кровотечі: Монографія М. Твер: ТОВ «Видавництво« Тріада », 2007.- 200 с.

15. Пучков К.В., Іванов В.В., Черноусова Н.М., Андрєєва Ю.Є. Використання гістерорезектоскопіческій абляції ендометрія в лікуванні хворих рецидивуючими гіперпластичними процесами ендометрія // 20 років Клінічної лікарні №1: Зб. наук.-практ. робіт. / ГУП «Медичний центр». Управління справами Мера і Уряду Москви.- М .: ВД «Медпрактика-М», 2008.- С. 43-44.

16. Пучков К.В., Іванов В.В. Вплив системного методологічного підходу на динаміку маркерів метаболічного синдрому у віддалений період після оперативної корекції хірургічних захворювань // Московський хірургічний журнал .- 2009.- №1. - С.12- 19.

17. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є., Добичина А.В. Досвід хірургічного лікування вузлового аденомиоза // Альманах Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. Т.7, №1 - 2012. «Матеріали XV З'їзду Товариства ендоскопічних хірургів Росії». - Москва, 2012. - С. 429.