Ожиріння є досить поширеним видом порушення обміну речовин. За даними Інституту харчування АМН СРСР, серед населення збільшується число осіб з надлишковою масою тіла: серед дорослого населення міст воно досягає 20 - 30% (А. А. Покровський, 1976). Проблема ожиріння є вкрай важливою для сучасної медицини, так як паралельно зростанню числа осіб з надлишковою масою тіла зростає частота важких захворювань, тісно пов'язаних з ожирінням, - цукрового діабету, атеросклерозу, гіпертонічної хвороби.
Ожиріння супроводжується глибокими, часом труднообратімим змінами в організмі, які виникають внаслідок порушень регуляторних механізмів і істотних змін метаболічних процесів (А. А. Покровський, 1974; С. М. Лейтес, 1978).
Ожиріння як хвороба є поняттям збірним. Воно може бути зумовлене різними зовнішніми і внутрішніми факторами, що приводять до невідповідності між кількістю що надходить з їжею енергетичного матеріалу і витрачається організмом енергії.
Відповідно до сучасних уявлень, три основних патогенетичних фактора обумовлюють розвиток ожиріння: 1) надмірне харчування, що не відповідає енергетичним витратам організму, 2) недостатня мобілізація як джерела енергії жирів з депо, 3) надмірне утворення жирів з вуглеводів (С. М. Лейтес, Н. Н. Лаптєва, 1967). Незалежно від характеру і форми ожиріння, роль аліментарного фактора в етіології і патогенезі захворювання залишається провідною (В. А. Оленева, 1974; Е. А. Беюл, В. А. Оленева, 1975, 1977).
При діагностиці ожиріння необхідно визначити його характер і форму.
В даний час, відповідно до загальноприйнятої в нашій країні класифікації М. Н. Єгорова та Л. М. Левитського (1964), є 3 форми ожиріння: аліментарна, ендокринна і церебральна.
Залежно від надлишку маси розрізняють чотири ступені ожиріння: - фактична маса тіла перевищує ідеальну на 10 - 29%, II - на 30-49%, III - на 50 - 99%, IV - на 100% і більше. Ідеальну масу розраховують за формулою Брока або за допомогою таблиці розрахунку "теоретичної" або "ідеальної" маси, розробленої А. А. Покровським (1977).
Виділяють прогресуючу і стабільну форму ожиріння.
При ожирінні змінюються різні види обміну речовин і, в першу чергу, жирової. Порушуються всмоктування і виділення жиру, процеси транспорту жиру в крові і перехід його з крові в тканини, обмін жиру в жировій тканині і проміжний жировий обмін; надлишково накопичується жир в органах і тканинах, що не відносяться до жирових (С. М. Лейтес, 1966). У хворих на ожиріння виявлено гіперліпідемія, обумовлена підвищенням концентрації загальних ліпідів, холестерину, р-ліпопротеїдів, фосфоліпідів, гліцеридів і особливо НЕЖК крові.
При ожирінні порушений вуглеводний обмін. У хворих на ожиріння виявлено стан гиперинсулизма, порушення секреції і депонування інсуліну (С. Г. Генесий і співавт., 1977; І. П. Іванов, 1978).
Зміни вуглеводного обміну виражаються в активації обміну глюкози по пентозному циклу, порушення ресинтезу глікогену (М. Н. Мокіна, Е. А. Беюл, 1971; Е. А. Беюл, В. А. Оленева, 1975).
В даний час доведено (С. М. Лейтес, Н. Н. Лаптєва, 1967; Е. А. Беюл, В. А. Оленева, 1975; Д. Я. Шуригін і співавт., 1975, і ін.), Що одним з істотних факторів в патогенезі ожиріння є порушення взаємовідносин між жировим і вуглеводним обміном, що виражається в посиленому переході вуглеводів в жири. Появі ожиріння сприяє також нерегулярний прийом їжі, малорухливий спосіб життя і т. Д.
За даними Andersen (1972), підтримку і регуляцію енергетичного балансу здійснюють нервові і психічні, метаболічні і тканинні, генетичні, вроджені і ендокринні чинники окремо або в поєднанні, і зміна одного з них призводить до аномального збільшення маси тіла.
Факторами до розвитку і прогресуванню ожиріння у жінок є вагітність, пологи і лактація (В. А. Оленева, 1970; А. Д. Шахова, 1971; В. С. Карпишева, Г. А. Татарникова, 1974; Д. Я. Шуригін і співавт., 1975, і ін.).
У свою чергу ожиріння чинить негативний вплив на генеративну функцію жінки (С. М. Беккер 1970; А. Д. Рогозний, 1974; О. П. Тихонова, Н. В. Дуденко, 1974; І. Д. Аржавкіна, 1975; Д . Я. Шуригін і співавт., 1975). У хворих часто спостерігається порушення оваріально-менструального циклу, безпліддя, ранній клімакс.
При ожирінні різко зростає частота ускладненні вагітності (токсикози першої та другої половини вагітності, невиношування), пологів (слабкість родової діяльності, підвищена крововтрата, травматизм матері та плоду) і післяпологового періоду, порушується стан плода та новонародженого (І. П. Іванов, 1975, 1978).
За даними більшості авторів (М. І. Єгоров і I Л. М. Левитський, 1964; В. А. Оленева, 1970; Bruch, 1962; Pavel, 1962, і ін.), В 60 - 90% випадків причиною ожиріння є переїдання.
Тому розробка раціонів харчування вагітних, які страждають ожирінням, є надзвичайно важливою. Дієтичне харчування є в даний час основним методом лікування ожиріння у вагітних. Правильно підібрана дієта сприяє нормальному перебігу вагітності і пологів, позитивно впливає на стан плода та новонародженого (А. Д. Рогозний, 1972, 1974; В. А. Шилейко, А. Д. Рогозний, 1974; А. Г. Пап і співавт. , 1973, 1974, 1975; М. М. Шехтман, Т. П. Бархатова, 1982; Lloyd, 1972; Robenling і співавт., 1973).
Запропоновано багато методів дієтотерапії з використанням різних харчових раціонів, скорочених дієт і дозованого голодування, в той же час питання лікувального харчування вагітних з ожирінням залишаються недостатньо розробленими.
При розробці рекомендацій по лікувальному харчуванню для вагітних з ожирінням ми виходили з існуючих уявлень про принципи дієтотерапії хворих з ожирінням різного ступеня і особливості лікувального харчування під час вагітності. Розробці раціонів харчування для буремних з ожирінням передувало вивчення поширеності ожиріння серед вагітних, дослідження у них фактичного харчування, особливостей обмінних процесів і гормонального балансу, перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого, впливу збільшення маси тіла жінки під час вагітності на масу тіла новонародженого.
Для встановлення поширеності ожиріння серед вагітних проведено аналіз 4212 карт розвитку вагітності в 5 районних жіночих консультаціях м.Києва (Г. І. Чарчіян, 1976).
При оцінці ступеня ожиріння по М. М. Єгорову і Л. М. Левитського (1964) з маси тіла вагітної вичитали середню прибавку маси тіла за час вагітності (10 кг).
Ожиріння різного ступеня виявлено у 433 (10,28%) обстежених, причому ожиріння ступеня виявлено у 9,52%, II ступеня - у 0,69% і III ступеня - у 0,07% вагітних. У 300 вагітних визначали також фактичну збільшення маси тіла в різні періоди вагітності. Встановлено, що збільшення маси тіла за всю вагітність дорівнює в середньому (8815 ± 42,6) г, причому у первісток вона становила (10376 ± 64,6) г, у повторнородящих - (8196,6 ± 49,0) м
У першій половині вагітності, починаючи з 10 - 12 тижнів, загальна надбавка маси за тиждень відповідала (403,4 ± 12,2) г, у другій половині - (453,8 ± 13,2) м
При цьому зазначено, що з кожним наступним місяцем вагітності щотижнева надбавка маси тіла зростає, досягаючи найбільшої величини на 7 - 8-му місяці. В останні 2 тижні перед пологами у 48,4% вагітних відзначалося зниження маси тіла, у 30,3% - збільшення, у 21,3% - маса тіла не змінювалася. Відзначено також пряма залежність між збільшенням маси тіла вагітної і масою тіла народженого плоду: чим більше була прибавка маси тіла вагітної, тим більшою була маса тіла новонародженого.
У жінок, маса тіла яких під час вагітності збільшилася на величину менше ніж 10 кг, - (7266,8 ± 52,8) г, середня маса тіла новонароджених склала (3253,3 ± 21,2) г, в той час як у жінок, додали більше 10 кг - (12 400 ± 60,1) г, середня маса плоду була (3614,8 ± 22,4) г, р <0,001.
В результаті дослідження фактичного харчування 100 вагітних, які страждають ожирінням, виконаного анкетному-опитувальних методом (Г. І. Черчіян, 1976), у половини з них встановлено надмірне споживання їжі, в порівнянні з фізіологічною нормою. Енергетична цінність добового раціону становила 14 654 кДж (3500 ккал).
Збільшення енергетичної цінності раціонів було викликано збільшенням вмісту в них в основному вуглеводів (408,0 ± 48,2) г і жирів (127,3 ± 25,4) г; кількість білків становило (114,0 ± 17,7) м
У частини жінок при незначному підвищенні енергії раціону - 12 895 - 13 816 кДж (3081 - 3300 ккал) було відзначено значне споживання легкозасвоюваних вуглеводів (до 500 г) таких, як цукор, кондитерські вироби, і жирів (до 160 г).
У жінок з ожирінням значно частіше виникають ускладнення вагітності та пологів (Л. І. Тутченко, 1980). Ранні токсикози спостерігалися у (15,6 ± 3,2)% вагітних, загроза переривання вагітності у (19,5 ± 3,5)%, .Пізніше токсикози у (46,1 ± 4,4)%, переношування у (14 , 8 ± 1 ± 3,1)%, слабкість родової діяльності у (31,3 ± 4,3)%, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод у (26,1 ± 4,1)%, кровотечі в пологах у (21,7 ± 3,8)% обстежених. Вагітним з ожирінням часто проводили оперативні втручання в пологах: кесарів розтин здійснили в (4,3 ± 1,8)% випадків, операцію накладення акушерських щипців - в (4,3 ± 1,8)% випадків.
Пологи великим плодом відзначені у (25,5 ± 4,1)% вагітних.
Загальні принципи складання дієти для вагітних з ожирінням. Лікувальне харчування є одним з основних методів лікування ожиріння обмінно-аліментарного характеру.
При складанні дієт важливо враховувати ступінь ожиріння.
При ступеня ожиріння можна обмежитися застосуванням раціонів, рекомендованих для здорових вагітних, які мають відповідну масу тіла, не допускаючи надмірного її збільшення.
При II і III ступеня ожиріння призначають дієти з малою енергетичною цінністю, які слід складати строго індивідуально.
Раціони харчування для вагітних з ожирінням повинні перешкоджати небажаної збільшенню маси тіла. При цьому слід враховувати, що зменшення енергетичної цінності раціону не повинно супроводжуватися порушенням співвідношення основних компонентів їжі. Збалансоване співвідношення їх вкрай важливо для нормального розвитку вагітності і плода. При розрахунку енергетичної цінності раціону враховують фізичну активність жінки і можливі витрати енергії.
Цільове призначення дієти - вплив на обмін речовин з метою попередження або усунення надмірного відкладення жиру в тканинах, зниження збудливості харчового центру, збільшення мобілізації жиру з жирових депо, зменшення переходу вуглеводів в жири.
Основна особливість дієти полягає в низькій енергетичній цінності її, що досягається шляхом зменшення вмісту в ній легкозасвоюваних вуглеводів на тлі помірного вмісту жирів і достатньої кількості білків.
Для зниження збудливості харчового центру призначають часті прийоми (5 - 6 разів) їжі, що має низьку енергетичну цінність і займає великий обсяг, що сприяє усуненню відчуття голоду; а також виключають з раціону смакові речовини, що підвищують збудливість харчового центру і підсилюють апетит, і речовини, що сприяють перетравленню і всмоктуванню їжі в кишечнику.
Хімічний склад та енергетична цінність дієти: білків -120 г, вуглеводів - 200 г, жирів - 70 - 80 г, енергії 8374 - 9211 кДж (2000 - 2200 ккал).
Жінкам високого зросту енергетичну цінність раціонів збільшують на 10%, пацієнткам більш низького зросту - зменшують також в межах 10%. Більш різке зниження енергетичної цінності раціонів небажано, оскільки може справити негативний вплив на плід, що розвивається.
Кількість білків в дієті має бути не менше 120 г (з розрахунку 1 - 1,5 г на 1 кг маси тіла), з них не менше половини білків тваринного походження.
Така кількість білків в дієті гладкої жінки пояснюється тим, що білкова їжа викликає відчуття ситості і володіє найбільшим специфічно динамічним дією, надлишкове введення білків веде до підвищеного (до 40%) перетворенню його в вуглеводи.
Вуглеводи являють собою основне джерело утворення жиру. Тому рекомендується зменшити їх кількість до 200 г; більш різке обмеження вуглеводів хворі погано переносять.
У дієті при ожирінні обмежують легкозасвоювані вуглеводи (кондитерські, борошняні і здобні вироби, каші, солодкі ягоди і фрукти) і, навпаки, включають в неї в підвищеній кількості продукти, що містять багато незасвоюваній або повільно засвоюваних вуглеводів (салат, капусту, житній хліб, ріпу та ін.).
При обмеженні вуглеводів послаблюється фізіологічна стимуляція ендокринної частини підшлункової залози, внаслідок чого знижується утворення жиру з вуглеводів і зменшується гідрофільність тканин. Однак слід враховувати, що вуглеводи зберігають тканинної білок і є джерелом печінкового глікогену, достатній вміст якого попереджає жирову інфільтрацію печінки. Як джерела вуглеводів в раціон включають малокалорійні продукти (вівсяну і гречану крупи).
Кількість жирів в раціоні різко не зменшують і підтримують в межах 35 - 40% енергетичної цінності добового раціону, так як процеси енергетичної утилізації жирів при ожирінні не порушені. Жири придушують функціональний стан ендокринної частини підшлункової залози, що призводить до зниження утворення жиру з вуглеводів. Крім того, незначне обмеження жирів в раціоні сприяє кращій мобілізації його з жирових депо.
У дієті обмежують кількість кухонної солі і кількість рідини - до 1 л. Виключають гострі страви, прянощі, приправи, що збуджують апетит.
Перелік продуктів і страв, які рекомендуються для вагітної з ожирінням.
Супи - переважно на овочевому відварі і 2 - 3 рази в тиждень на слабкому м'ясному або рибному бульйонах з овочами.
М'ясо (нежирна яловичина, м'ясо кролика, птахи) - у відварному або тушкованому вигляді; риба в основному в відварному вигляді і тільки раз в тиждень смажена або замаринована.
Гарніри - овочі в натуральному вигляді, що містять багато мінеральних солей і вітамінів, квашена і свіжа капуста, горошок, салат, редиска, огірки, помідори, кабачки, вінегрет. Картоплі, буряка і моркви вживається не більше 200 г в день.
Яйця краще зварені круто (1 - 2 шт. На добу).
Молоко, кефір не більше 2 - 3 склянок на день, сметана - 1-2 столові ложки в їжу, сир (знежирений) - 100 - 200 г в будь-якому вигляді.
Напої - неміцний чай, кава з молоком, томатний або фруктово-ягідні соки з кислих сортів ягід і фруктів. Всього рідини не більше 5 - 6 склянок на день.
Вершкове масло - не більше 20 г в їжу, рослинне масло (20 г) - в салати (всього масла не більше 40 г на добу).
Включення в раціон рослинної олії обов'язково в зв'язку з його великою біологічною цінністю, обумовленої високим вмістом поліненасичених жирних кислот, фосфатидів, токоферолів і інших біологічно активних речовин, які беруть активну участь в жировому обміні.
Крім того, з метою підвищення біологічної цінності раціону вагітним рекомендують вживати в їжу продукти моря, що містять йод і незамінні амінокислоти (пасту "Океан", "Мідія", консерви з морської капусти та ін.).
З раціону виключають прянощі, гострі страви, приправи, бульйони, кондитерські вироби, солодкі ягоди, фрукти, каші (манну, рисову, пшеничну). Обмежують блюда з круп, макаронні вироби. Рекомендують вживати хліб чорний (150 г).
Кулінарна обробка продуктів: необхідно обмежити в дієті смажені страви і відвари (м'ясні, рибні, грибні).
Режим харчування. Їжу приймають 5 - 6 разів на добу, між сніданком, обідом і вечерею дозволяють вживати малокалорійні продукти, що викликають відчуття ситості, такі, як яблука, капустяні і морквяні салати, худий кефір і т. П.
Вагітним з ожирінням рекомендують проводити 1 - 2 рази на тиждень розвантажувальні дні (яблучні, молочні сирні).
Раціони харчування для вагітних з ожирінням складають індивідуально, під контролем збільшення маси тіла (щотижневе зважування).
Дієта для хворих з ожирінням не повинна призначатися надовго. Якщо в процесі лікування виявиться, що маса тіла хворий різко зменшується або, навпаки продовжує надмірно збільшуватися, в який призначається раціон вносять відповідні корективи.
Представляємо приблизний набір харчових продуктів на один день (табл. 14) і меню на тиждень для вагітних з ожирінням.
Меню для вагітних з ожирінням
1-й сніданок. (Яловичина) відварне - 120 г з огірками та помідорами 200 г, або шніцель з капусти зі сметаною - 100 г або запіканка сирна - 200 г; молоко або чай - 200 г
2-й сніданок. Яйце варене - 1 шт. з вінегретом - 150 г, або сир знежирений - 170 г, або салат зі свіжої капусти - 100 г, або оселедець вимочений - 100 г з цибулею і зеленим горошком - 100 г, молоко або чай - 200 г.
Обід. Борщ вегетаріанський - 200 г, або овочевий суп па курячому бульйоні - 200 г, або борщ вегетаріанський - 200 г; гуляш - 50 Г з гречаною кашею-30 г і салатом - 200 г або риба відварна - 150 г з рослинним маслом і огірками - 150 г, або бефетроганов з відвареного м'яса - 200 г; відвар шипшини - 200 г, або томатний сік - 200 г, пли фрукти, ягоди - 150 - 200 м
Вечеря. Омлет з білків -100 г, зі сметаною - 10 г, або сирне суфле-170 г, або сосиски -100 г з салатом зі свіжої капусти або чорносливом - 100 г.
Перед сном. Кефір - 200 г.
Крім дієти, важливим лікувальним фактором для вагітних з ожирінням є фізкультура (ранкова зарядка і спеціальний комплекс лікувальних вправі).
З метою вивчення ефективності лікувального харчування проведено порівняльне обстеження 250 вагітних з ожирінням, з яких 100 жінок отримували рекомендовану дієту і 150 - харчувалися довільно. Встановлено, що у вагітних з ожирінням, які отримували рекомендоване харчування, рідше виникали ускладнення вагітності та пологів: пізні токсикози, кровотечі, загроза асфіксії плода.
Середня прибавка маси тіла під час вагітності у жінок, які перебували на дієті, була значно меншою, ніж у жінок, що харчувалися довільно. Ці показники відповідно становили (8513 ± 120) г і (16 920 ± 172) р
Призначення дієтотерапії вагітним з ожирінням сприяло нормалізації показників ліпідного обміну Під впливом дієти знижувався вміст загальних ліпідів з (11,2 ± 0,54) г / л до (9,12 ± 0,16) Ал, Р <0,01, p- ліпопротеїдів з (8,04 ± 0,07) г / л до (6,49 ± 0 36) г / л, р <0,01 і холестерину з (8,22 ± 0,316) ммоль / л до (7,21 ± 0,247) ммоль / л, Р <0,02. Значно зменшувався і кількість неестеріфіцірованних жирних кислот з (24,59 ± 0,89) ммоль / л до (18,8 ± 0,03) ммоль / л, Р <0,001.
У жінок, які перебували на рекомендованої дієти, зменшилася частота народження великих дітей, в порівнянні з жінками, що харчувалися довільно (з 24% до 15%), що зумовило більш низький відсоток травматизму у матері і плоду.
Ці дані дозволяють рекомендувати наведену вище дієту для вагітних з ожирінням для широкого впровадження в практику.
