глава XIX
Післяопераційні грижі передньої черевної стінки
«Несприятливий наслідок, з яким переважно доводиться рахуватися при чревосечении, є грижа рубця».
Н. М. ВолковичПитання про післяопераційних грижах недостатньо висвітлений в підручниках і практичних посібниках. Методика хірургічного лікування цього захворювання знаходиться в стадії пошуків і поки далека від досконалості.
Н. 3. Монаков (1959) вперше в нашій літературі представив аналіз матеріалу, який стосується клініки і лікування післяопераційних гриж за даними вітчизняної та зарубіжної літератури, а також на підставі власних спостережень. Зведений матеріал, що охоплює більше 28 000 випадків, дозволяє прийти до висновку, що з кінця XIX століття по 1959 р питома вага післяопераційних гриж не знизився. За даними вітчизняних авторів, післяопераційні грижі відзначаються в 2,4%, за зведеними даними Мессон - в 5,9% загального числа гриж.
За даними Беллоні, Унганія (Bellni, Ungania, 1961) післяопераційні грижі становлять близько 5% всіх ускладнень після чистих чревосеченій і близько 10% - після нагноившихся операційних ран.
Нерідко грижі розвиваються після операцій з приводу вогнепальних поранень живота. За даними С. І. Банайтіса, О. Н. Сурвилло, І. М. Айзмана, відсоток гриж, що виникли після операцій з приводу проникаючих поранень живота на фронтах Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр., Досягав 27,1. А. В. Мельников післяопераційні грижі серед оперованих з приводу вогнепальних поранень живота спостерігав у 10,6%.
Післяопераційні грижі мають різні назви: рубцева грижа (hernia cicatrica, incisinal hernia), вентральна грижа (hernia ventralis). Назви «вентральна грижа», «післяопераційна грижа» є найбільш поширеними.
Іноді змішують два різних терміна: «рецидивна грижа» і «післяопераційна грижа». Під рецидивної грижею прийнято розуміти повернення захворювання після проведеного видаленням грижі на типовому анатомічній ділянці зі збереженням топографічних співвідношень і клінічної картини первинного захворювання (рецидивна пахова, стегнова, пупкова грижа та ін.). Однак в типовому місці, наприклад в паховій області, може виникнути випинання в області операційного рубця без рецидиву первинного грижовоговипинання, що нам довелося спостерігати кілька разів. Така грижа повинна бути названа післяопераційної, але не рецидивної, так як вона не має елементів первинного захворювання.
Мал. 97. Операційні розрізи черевної стінки.
1 - косий розріз у правому підребер'ї; 2 - верхній серединний розріз; 3 - косий розріз в лівому підребер'ї; 4 - розріз при операції пупкової грижі; б - розріз Волковича - Дьяконова; 6-розріз Ленандера; 7 - нижня Редіна розріз; 8 - розріз Пфаненштіля.
Мал. 98. Операційні розрізи черевної стінки.
1 - поперечний розріз через білу лінію живота; 2 - трансректальний розріз; 3 - серединний розріз; 4 - розріз при операції пахової грижі; 5 - серединний розріз в надлобковій області; 6 - розріз при операції стегнової грижі (паховий доступ).
Терміни «рубцовая грижа», «грижа рубця» не відповідають патогенезу захворювання, так як післяопераційна грижа розвивається не від первинного розтягування рубця, а від формування широкого дефекту передньої черевної стінки, що залежить від різноманітних причин, пов'язаних з дефектами техніки і післяопераційними ускладненнями (нагноєння , гематоми, розходження швів). Утворився дефект виконується органами черевної порожнини з подальшим прогресуючим випинанням і розтягуванням рубця.
Післяопераційні грижі спостерігаються частіше в тих анатомічеческіх областях, де зазвичай проводяться типові розрізи для доступу до органів черевної порожнини: біла лінія живота (верхній і нижній серединні розрізи), область пупка, права клубова область (апендектомії, операції на сліпій кишці), праве підребер'я ( операції на печінці і жовчних шляхах), ліве підребер'я (операції на селезінці), бічна поперековий область (операції на нирці, сечоводі), надлобковая область (гінекологічні операції та операції на сечовому міхурі) (рис. 97-98).
Класифікація. Запропоновані класифікації вентральних гриж мають своїм обґрунтуванням або анатомо-топографічне розподіл, або величину і форму післяопераційних гриж, або в цих класифікаціях поєднуються обидва принципи [12] . Найбільш прийнятним в практичній діяльності є розподіл по локалізації, величиною дефекту черевної стінки і випинання; особливо слід виділити грижі післяопераційні рецидивні.
I. За локалізацією вентральні грижі діляться відповідно найтиповішим хірургічним доступам на стінці живота (см. Рис. 97, 98):
1. Серединні (медіальні): серединні, серединні верхні, серединні нижні.
2. Бічні (латеральні): бічні верхні, бічні нижні (справа наліво, лівосторонні).
II. За величиною: малі, великі, величезні післяопераційні грижі (вони вимагають різних способів і методів їх усунення, а також різної дооперационной підготовки).
III. Рецидивні післяопераційні грижі, - сюди входять і нерідко зустрічаються повторні (багаторазові) рецидиви.
У практичній роботі, в сенсі вибору методу і способу операції і можуть зустрітися технічні труднощі при усуненні випинання і закриття дефекту стінки живота, найбільш складними є: а) грижі великі з багатокамерним мішком; б) величезні невправімие грижі типу великих евентрацій [27] ; в) повторні багаторазові рецидиви; г) ущемлені післяопераційні грижі, особливо в поєднанні зі спайковою непрохідністю, або коли має місце утиск рецидивної післяопераційної грижі.
Післяопераційні грижі в зв'язку з вогнепальними пораненнями та іншими проникаючими пошкодженнями передньої черевної стінки можуть локалізуватися на будь-якій ділянці черевної стінки.
Не завжди при випинання черевної стінки в області післяопераційного рубця формується очеревинний грижової мішок, - іноді спостерігається розходження швів, накладених на очеревину, при цілості шкірних швів і шкірного рубця. При цьому органи черевної порожнини під впливом внутрішньочеревного тиску виходять безпосередньо через дефект очеревини і розташовуються під м'язами, між ними або ж безпосередньо в підшкірній клітковині, оформляючи тим самим «грижове» випинання без грижового (брюшинного) мішка. Л. М. Ратнер, досліджуючи гістологічно посічені при післяопераційних грижах мішки, не знаходив у них елементів очеревини і тому пропонував замінити термін «вентральні грижі» терміном «евент-рація».
Патогенез. Причиною виникнення післяопераційної грижі найчастіше є вибір хірургічного доступу без урахування анатомо-фізіологічних умов, що викликає порушення кровопостачання і іннервації з подальшими стійкими змінами тканин (Н. М. Волкович, О. А. Юцевич).
Значну роль в патогенезі післяопераційних гриж слід відвести ускладнень в рані (нагноєння), що частіше спостерігається при великих невідкладних операціях, при яких не завжди вдається зберегти асептичність (перфорація порожнинних органів, завороту кишок з гангреною, поранення шлунково-кишкового тракту). Завершення операцій тампонадой черевної порожнини, часто тривалою, також є причиною утворення післяопераційних гриж.
Ускладнення в післяопераційному періоді на пневмонію і бронхіт є, безсумнівно, причинами, що призводять до розвитку післяопераційних гриж. Великі площинні спайки і рубцеві тяжі, що фіксують сальник і кишкові петлі до нееластіческому рубцю передньої черевної стінки, сприяють виникненню хронічної кишкової непрохідності.
Клініка післяопераційних гриж. При обстеженні хворих з післяопераційними грижами необхідно мати всі відомості про проведену раніше операції, про післяопераційному перебігу і ускладненнях. Найкраще вжити заходів до отримання протоколу операції, що дасть можливість намітити обгрунтований план втручання.
Ретельно зібраний анамнез сприяє уточненню діагнозу і полегшує складання плану операції.
Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту до операції дає можливість визначити зрощення органів черевної порожнини зі стінками грижового мішка, зі стінкою рубця і прилягання до черевній стінці тих чи інших органів.
При огляді післяопераційних рубців по білій лінії вище і нижче пупка звертається увага на випинання по лінії рубця і по сторонам його. Хворого оглядають в положенні стоячи, полупрофільном і лежачи. Незначні випинання краще визначаються в лежачому положенні хворого при активному підніманні голови і верхньої частини тулуба, що викликає напругу черевної стінки і дозволяє визначити незначні щілини і випинання, які не супроводжуються больовими відчуттями; одночасно виявляються супутні розбіжності прямих м'язів в області операційного рубця.
Грижовоговипинання в ранніх стадіях розвитку післяопераційних гриж є вправімой і не супроводжуються больовими відчуттями. При різкому напруженні, падінні, піднятті тяжкості хворі скаржаться на болі і пов'язують їх з подальшим збільшенням випинання. При наявності зрощень органів черевної порожнини зі стінкою грижового мішка і оточуючими ці органи тканинами больові відчуття посилюються, набуваючи іноді переймоподібний характер. Одночасно розвиваються млявість кишечника, запор, метеоризм, нудота, відрижка.
Ці зміни сприяють збільшується ослаблення черевної стінки в цілому; саме ж грижовоговипинання може бути частково або повністю невправімой (рис. 99, 100).
При прогресуванні грижі різко знижується активність хворих, розвиваються явища спланхоптоза; періодично спостерігаються калові застої супроводжуються інтоксикацією. Поступово захворювання ускладнюється змінами в серцево-судинній системі і органах дихання.
Мал. 99. Хвора 68 років з невправімой грижею після операції з приводу кісти яєчника.
Мал. 100. а - велика післяопераційна вентральна грижа після операції з приводу гнійного апендициту у хворої 62 років; б - післяопераційна грижа після холецистектомії.
Розтягнутий рубець стоншується, і через черевну стінку можна простежити перистальтику кишкових петель, визначити бурчання, шум плескоту.
При післяопераційних грижах, розташованих над лобком (розріз по Пфаненштілю і серединний розріз по білій лінії), хворі можуть скаржитися на розлади сечовипускання. До найбільш небезпечних ускладнень при вентральних грижах слід віднести обмеження і перш за все тому, що при великих грижах важко провести диференційний діагноз між обмеженням і непрохідністю кишечника.
Особливі труднощі в цьому відношенні »представляють невправімие післяопераційні грижі, які супроводжуються спайковимпроцесом і в грижовому мішку, і в прилеглих кишкових петлях в черевній порожнині. Смертність при ущемлених післяопераційних грижах значно вище, ніж при звичайних, - 2,4% при ущемлених пахових грижах і 8,8% при післяопераційних (Б. А. Петров, 1957).
Хворі з післяопераційними грижами часто бувають приречені на довічне носіння бандажів, які не завжди задовольняють своєму призначенню при частково або повністю невправімих грижах.
У міру зростання випинання потрібно часта зміна бандажів. Нерідко хворі змушені відмовлятися від бандажів і вдаватися до саморобних пов ', начеревник.
Працездатність хворих продовжує знижуватися. При подальшому збільшенні післяопераційних гриж, особливо розташованих по білій лінії і в області пупка, крім збільшення грижовоговипинання, відбувається значне розходження прямих м'язів живота, ще більше витончення поверхні рубця; грижовоговипинання утворює по нижньому своєму краю відвисання і на різко вираженою складці і в окружності її розвиваються роздратування шкіри, злущування епідермісу, запальні явища.
При таких значних змінах передньої черевної стінки і органів черевної порожнини, що розміщуються в грижового випинання, питання про операцію є вже досить складним.
Технічна складність операції робить прогноз сумнівним, особливо у хворих похилого віку і ситих.
При обмеженні післяопераційної грижі операція ще більш ускладнюється тим, що може знадобитися велика резекція кишок, сальника.
