С.П. Кривопустов, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м Київ
Гострий бронхіт (ПРО) - запальне захворювання бронхів, переважно інфекційного походження, що виявляється кашлем (сухим або з виділенням мокроти) і продовжується не більше 3 тижнів. У Міжнародній статистичній класифікації хвороб і проблем, пов'язаних зі здоров'ям, 10-го перегляду в класі X «Хвороби органів дихання» є рубрики J20 ( «Гострий бронхіт, в тому числі з бронхоспазмом, гнійний, гострий трахеобронхіт») і J40 ( «Бронхіт неуточнений »).
Найчастіше ПРО - це один із проявів гострого респіраторного захворювання. Можлива різна його етіологія - вірусна, бактеріальна, грибкова, паразитарна та змішана. Може також спостерігатися гострий іррітатівний бронхіт хімічної, алергічної та іншої неінфекційної природи (наприклад, токсичний або опіковий ПРО).
Традиційно виділяють два основних види ПРО: вірусний і бактеріальний.Найбільш частими причинами ПРО у дітей виступають: респіраторні віруси (віруси парагрипу 1-3 типів, респіраторно-синцитіальних вірус, аденовіруси, віруси грипу А і В та ін.), Вірус кору, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis, Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis.
В цілому ПРО представляє собою гостре самокупірующееся захворювання, зазвичай завершується повним лікуванням і відновленням функцій слизової оболонки трахеобронхіального дерева.
Важливо умовляти дитину і персонал, який за ним доглядає, про необхідність підтримки адекватної гідратації, так як недостатнє насичення організму водою веде до посилення в'язкості бронхіального слизу і порушує її відходження.
Необхідно інструктувати батьків, персонал, який доглядає за дитиною, про важливість оптимального зволоження повітря. Слід звернути увагу на усунення впливу на хворого факторів навколишнього середовища, що викликають кашель (дим, пил). Курцям необхідно рекомендувати позбутися цієї шкідливої звички.
Харчування має відповідати віку дитини, бути збагаченим вітамінами.
У 1997 р Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) та Дитячий фонд Організації Об'єднаних Націй (ЮНІСЕФ) рекомендували вітамін А для дітей у віці старше 1 року в популяції з ризиком дефіциту цього вітаміну. Експерти ВООЗ вказують, що всі діти в країнах, що розвиваються, яким поставлений діагноз кору, повинні отримувати дві дози добавки вітаміну А з інтервалом в 24 ч. Це може допомогти запобігти ураження очей і сліпоту. Крім того, додаткове введення вітаміну А скорочує число випадків смерті від кору на 50%.
Y. Kawasaki et al. (1999) показали, що додаткове введення дітям вітаміну А (у дозі 100 000 МО) може бути корисним не тільки при кору (в дослідження були включені 105 дітей у віці від 5 міс до 4 років), а й при важкої респіраторно-синцитіальних вірусної інфекції (в дослідження були включені 96 дітей до 2,5-річного віку), причому це стосувалося дітей, у яких раніше не спостерігалося його дефіциту в харчуванні.
Важливе питання - раціональний підхід до антибіотикотерапії.Вона не рекомендована при неускладненому ПРО вірусної етіології.Саме ПРО - одна з найчастіших причин зловживання антибіотиками (АБ).Необхідно пам'ятати, що антибіотикотерапія може сприяти формуванню антибіотикорезистентних штамів збудників (наприклад, пневмококів і інших мікроорганізмів), що представляють серйозну загрозу для здоров'я людини.
Показанням до призначення АБ при ОБ прийнято вважати клінічні ознаки, що вказують на бактеріальну природу запального процесу в сукупності з вираженою інтоксикацією. Затяжний перебіг захворювання, особливо при підозрі на внутрішньоклітинну природу збудника, також є показанням для проведення антибактеріальної терапії.
Разом з тим клініцист завжди повинен пам'ятати, що оскільки ПРО найчастіше мають вірусну етіологію, в більшості випадків антибактеріальне лікування не показано. При вірусному ПРО, як і при будь-якої гострої респіраторної вірусної інфекції, відбувається неинвазивное розмноження пневмокока та гемофільної палички (але не стафілокока) в мокроті, однак, як показали результати контрольованих випробувань, проведення антибактеріального лікування ніяк не відбивається на перебігу захворювання.
Цікавим є робота AC Nyquist et al. (1998), в якій проаналізовано ефективність призначення АБ дітям з ПРО і іншими респіраторними інфекціями. Аналіз проведено у 531 дитини. АБ призначалися педіатрами (62%), сімейними лікарями (20%), лікарями загальної практики (11%), терапевтами (3%) і іншими фахівцями. АБ застосовувалися в 72% випадків ПРО (не завжди підтвердженого). Педіатри призначали АБ рідше, ніж сімейні лікарі та лікарі загальної практики. Певну роль у відносно високій частоті призначення АБ дітям 5-14 років грали батьки, які хотіли якнайшвидшого повернення дітей в школу. Досить часто батьки консультувалися з декількома лікарями, вважаючи за краще рекомендації тих з них, які радили лікувати дитину АБ. Істотний також фактор вартості лікарських препаратів: існує думка, що чим дорожче препарат, тим він ефективніший.
Більшості пацієнтів призначають АБ, незважаючи на зростаючу антибіотикорезистентності і переконливі докази неефективності їх застосування для лікування ПРО.Використання АБ при ПРО не рекомендується ні Американською колегією лікарів (2001), ні Американською колегією пульмонологів (2006).Антибактеріальне лікування (перш за все застосування макролідів) показано при мікоплазменної інфекції і хламідійних бронхітах.Слід також пам'ятати, що макроліди є препаратами вибору при документированном кашлюку.
AT Evans et al. (2002) опублікували дані про проведений мультицентровом рандомізованому подвійному сліпому дослідженні ефективності азитроміцину при лікуванні ПРО. З 189 пацієнтів, включених у дослідження, 97 отримували азитроміцин в дозі 250 мг / сут і 92 - вітамін C в дозі 250 мг / сут. Крім того, всі випробовувані отримували сироп декстрометорфану і інгаляції альбутерола кожні 6 ч при необхідності. Симптоми захворювання, такі як кашель і обмеження активності, оцінювали на 3-й і 7-й дні лікування. Статистично значущої різниці між групами пацієнтів щодо ефективності терапії не виявлено. Автори роботи роблять важливий висновок, що відповіддю на вимоги хворих ПРО «призначити хоч що-небудь», не повинно стати призначення неефективних при даному захворюванні АБ.
У 2002 р вченими з Ноттінгема (Великобританія) на чолі з J. Macfarlane було показано, що роз'яснення пацієнтам недоведеною ефективності АБ при ПРО, яке проводиться не тільки в усній формі, але і за допомогою інформаційних листів, є ефективним заходом щодо зниження частоти нераціонального застосування АБ.
Цікаво, що діти лікарів рідше отримують невиправдану антибактеріальну терапію при респіраторних інфекціях. N. Huang et al. (2005) досліджували, чи робить вплив наявність медичного або фармацевтичного освіти у батьків на частоту призначення антибактеріальних препаратів дітям, в тому числі з приводу ПРО. Було проаналізовано 53 733 епізоду інфекції. Згідно з результатами аналізу, діти лікарів (відношення шансів (ВШ) 0,5; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,36-0,68) і фармацевтів (ЗОШ 0,69; 95% ДІ 0,52-0,91) отримували антибактеріальну терапію значно рідше в порівнянні з іншими дітьми. Частота застосування АБ у дітей молодших медичних працівників (ЗОШ 0,91; 95% ДІ 0,77-1,09) була аналогічна такій в загальній популяції.
Отримані в ході дослідження дані підтримують гіпотезу про те, що наявність спеціального (медичного) освіти у батьків сприяє зниженню частоти невиправданого призначення АБ дітям. Було також виявлено, що дітям з сімей з низьким рівнем доходу АБ призначалися частіше в порівнянні з дітьми з сімей з більш високим рівнем доходу.
Слід визнати, що прогрес в мінімізації використання антимікробних засобів при ПРО в світі все-таки є. Згідно з даними опитування, проведеного центрами з контролю і профілактиці захворювань (CDC) США, результати якого представлені на 38-му щорічному засіданні Товариства інфекційних захворювань США в Новому Орлеані, використання АБ для лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів у дітей значно скоротилося за останні роки.
Річна кількість АБ, виписаних лікарями загальної практики дітям у віці до 15 років з інфекціями верхніх дихальних шляхів, зменшилася в 1997-1998 рр. на 34% в порівнянні з 1989-1990 рр. У 1989-1990 рр. на 1000 візитів лікарями зроблено 737 призначень антибактеріальних препаратів дітям з інфекціями верхніх дихальних шляхів (деякі пацієнти зверталися до лікаря більш ніж один раз на рік). У 1997-1998 рр. число призначень зменшилася на 12% і склало 647 на 1000 відвідувань.
За даними CDC, близько половини АБ, які виписуються лікарями загальної практики для лікування респіраторних інфекцій, не діють на збудників, тому призначення АБ для лікування цих захворювань необгрунтовано.
Рекомендації по антибіотикотерапії при ОБ узагальнені А.П. Волосівці, С.П. Кривопустова і Є.І. Юліш в практичному керівництві для лікарів «Антимікробна терапія поширених захворювань в дитячому віці» (2004) ( Таблиця. Рекомендації по антибіотикотерапії при ОБ (А.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, Є.І. Юліш, 2004)).
Слід зазначити, що останнім часом з'являється все більше інформації про роль атипових бактеріальних збудників (M. pneumoniae, C. pneumoniae) в етіології ПРО у дітей.
S. Esposito et al. (2005) вивчали, чи можуть M. pneumoniae і C. pneumoniae викликати гострі інфекції дихальних шляхів у дітей з рецидивуючими гострими респіраторними захворюваннями і чи здатна специфічна антибактеріальна терапія поліпшити стан пацієнтів при гострому перебігу захворювання та знизити частоту виникнення рецидивів.
У дослідженні взяли участь 353 дитини у віці від 1 до 14 років; контрольну групу склали 208 здорових дітей. Пацієнти були рандомізовані на прийом азитроміцину (10 мг / кг / сут 3 дні на тиждень протягом 3 тижнів) на тлі симптоматичної терапії або тільки на отримання симптоматичної терапії. Гостра інфекція, викликана M. pneumoniae і / або C. pneumoniae, діагностувалася в тому випадку, якщо у дитини відзначалося виражене підвищення титру специфічних антитіл при дослідженні в парних сироватках і / або в назофарингеального аспіраті виявлялася ДНК бактерії.
Інфекції, викликані атиповими збудниками, були діагностовані у 54% хворих (в порівнянні тільки з 3,8% серед здорових осіб; р <0,0001). Короткостроковий (протягом 1 міс) клінічний ефект відзначався значно частіше серед пацієнтів, що приймали азитроміцин на тлі симптоматичної терапії, ніж серед дітей, які отримували тільки симптоматичну терапію, однак відмінності були статистично значущими тільки в групі пацієнтів з інфекцією, викликаної атиповими збудниками.
У той же час довгостроковий клінічний ефект (протягом 6 міс) достовірно частіше відзначався у хворих, які отримували додатково до симптоматичної терапії азитроміцин, незалежно від того, чи була інфекція у цих пацієнтів викликана атиповими патогенами або іншими збудниками. Автори проведеного дослідження вважають, що атипові бактерії відіграють певну роль у розвитку рецидивуючих інфекцій дихальних шляхів у дітей і що тривала терапія азитроміцином може значно поліпшити перебіг гострої стадії захворювання і знизити ризик виникнення рецидивів у подальшому.
У «Протоколі лікування гострого бронхіту у дітей» (Наказ МОЗ України № 18 від 13.01.2005 р), зокрема, зазначено: «Етіологічна терапія призначається з урахуванням того, що в 9092% випадків причиною гострого бронхіту є вірусна інфекція, тому сучасне етіотропне лікування повинне базуватися на специфічної противірусної терапії і мінімальному використанні антибіотиків.Показаннями до призначення антибіотиків при гострому бронхіті можуть бути: вік дітей до 6 місяців;важкий перебіг бронхіту (нейротоксикоз і ін.);наявність обтяженого преморбідного фону (пологова травма, недоношеність, гіпотрофія та ін.);наявність активних хронічних вогнищ інфекцій (тонзиліт, отит та ін.);підозра на нашарування бактеріальної інфекції: лихоманка з температурою тіла вище 39 ° С, млявість, відмова від їжі, виражені симптоми інтоксикації, наявність задишки, асиметрія хрипів, лейкоцитоз, прискорена швидкість осідання еритроцитів ».
У комплексному лікуванні ПРО у дітей нерідко застосовують лікарські засоби проти кашлю. Загальновідомо, що за своєю фізіологічною природою кашель є захисно-пристосувальної реакцією, яка спрямована на звільнення повітроносних шляхів від частинок, утворених ззовні або ендогенно.
Лікування кашлю показано тільки в тих випадках, коли він порушує самопочуття і стан хворого.
Принципово важливо, що відхаркувальні засоби доцільні при завданні очищення трахеобронхіального дерева від скупчень слизу, гною та ін., Тоді як протикашльові засоби (центрального або периферичного дії) - при тривалому сухому (непродуктивному) кашлі.
Особливо часто при ОБ використовують відхаркувальні засоби, що сприяють видаленню мокроти.Їх ділять на дві основні групи: 1) що стимулюють секрецію бронхіальних залоз, підсилюють виділення мокротиння;2) зменшують в'язкість мокротиння.Засоби першої групи поділяються на засоби рефлекторної і прямого (резорбтивної) дії.Лікарські засоби другої групи представлені Муколитики і мукорегуляторов (І.М. Усов і ін., 1990).
За міжнародною хіміко-терапевтичної класифікації (АТС) дані лікарські засоби входять в групу R05 ( «Засоби, що застосовуються при кашлі та застудних захворюваннях») (В.Н. Коваленко, А.П. Вікторов, 1990):
• R05С ( «Відхаркувальні засоби, за винятком комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби»);
• R05С А ( «Відхаркувальні засоби»);
• R05С В ( «Муколітичні засоби»);
• R05D ( «Протикашльові засоби, за винятком комбінованих препаратів, що містять експекторанти»);
• R05F ( «Комбіновані препарати, що містять протикашльові засоби та експекторанти»);
• R05Х ( «Інші комбіновані препарати, що застосовуються при застудних захворюваннях»).
Муколитики характеризуються прямою дією на молекулярну структуру слизу і полегшують відкашлювання. Наприклад, в молекулі ацетилцистеїну містяться сульфгідрильні групи, які розривають дисульфідні зв'язки кислих мукополісахаридів мокротиння, при цьому відбувається деполимеризация макромолекул, мокрота стає менш в'язкою і легше відокремлюється при кашлі.
Експекторанти покращують виведення мокротиння. Вони стимулюють бронхопульмональной-вагальний рефлекс, збільшують обсяг секреції і зміст сіаломуцинів в слизу, нормалізують в'язкість мокротиння.
Найбільш часто застосовують такі відхаркувальні засоби, як амброксол, ацетилцистеїн, карбоцистеин, бромгексин, гвайфенезин і ін. Їх асортимент відрізняється різноманітністю торгових назв, форм випуску.Популярними є і рослинні засоби, які мають відхаркувальну дію, такі як екстракт чебрецю, листя плюща, корінь алтея, кореневище і корінь оману, лист матьімачехі, корінь солодки, трава фіалки.
Наприклад, відхаркувальну властивість чебрецю грунтується на підвищеній секреції серозної внутрішньоклітинної рідини. Також посилюється транспортна функція - переміщення клітин в бронхах, полегшується виведення мукозних згустків слизу при кашлі. За секретолитическое властивість плюща відповідають містяться в ньому сапоніни. При цьому доведені два механізми їх дії: подразнюючу дію на слизову оболонку шлунка з рефлекторним збільшенням бронхіальної секреції і прямий вплив на слизову оболонку бронхів з розрідженням слизу.
Варто відзначіті важлівій практичний аспект.Антібактеріальна терапія, як відомо, істотно підвіщує в'язкість мокротиння внаслідок вівільнення дезоксірібонуклеїнової кислоти при лизисе мікробніх тіл и лейкоцітів.У зв'язку з ЦІМ особлівої важлівості набуваються заходь, что поліпшують реологічні Властивості мокротиння и полегшують его відходження.Одним з таких методів є призначення муколітіків в поєднанні з АБ.
Систематичний огляд, присвячений оцінці ефектівності безрецептурних препаратів для лікування кашлю у дітей и дорослих в амбулаторних условиях, що не виявило переконливою доказів, что підтверджують або спростовують їх результатівність (K. Schroeder, T. Fahey, 2002). Було ідентіфіковано 21 дослідження (15 - у дорослих, 6 - у дітей) Із загальною кількістю включених пацієнтів 2604 (2166 дорослих и 438 дитини).
Так, за результатами одного дослідження, протікашльові засоби були ефектівніше плацебо. Жодне з досліджень щодо застосування відхаркувальних засобів у дітей з кашлем не відповідало критеріям включення. За даними іншого проаналізованого дослідження було виявлено, що застосування муколітиків ефективніше плацебо з 4-го по 10-й день захворювання (p <0,01). У третьому дослідженні порівнювали ефективність застосування двох дитячих сиропів від кашлю з плацебо. Обидва препарати показали позитивні результати в 46 і 56% випадків в порівнянні з групою плацебо, в якій ефективність терапії склала 21%.
Однак результати даного систематичного огляду слід інтерпретувати з обережністю у зв'язку з відмінностями в дизайнах досліджень, у складі учасників, різними видами втручань і оцінюються наслідками. Число учасників у кожній групі було невеликим, внаслідок чого отримані результати нерідко виявлялися суперечливими.
Незважаючи на популярність різних фізіотерапевтичних процедур при лікуванні ПРО у дітей, їх ефективність діскутабельна. У «Протоколі лікування гострого бронхіту у дітей» (Наказ МОЗ України № 18 від 13.01.2005 р), зокрема, зазначено: «Вібраційний масаж разом з постуральним дренажем ефективний при продуктивному кашлі».
Практичним лікарям повинна бути цікава інформація про рандомізованому контрольованому дослідженні з вивчення ефективності фізіотерапії в Бразилії (C. Paludo et al., 2008). У дослідження були включені пацієнти у віці від 29 днів до 12 років, госпіталізовані з діагнозом пневмонії. В основній групі (n = 51) на додаток до стандартної терапії призначали фізіотерапевтичні методи лікування, в контрольній групі (n = 47) проводили тільки стандартну терапію пневмонії. Кінцевими точками дослідження були визначені термін госпіталізації і тривалість збереження респіраторних симптомів.
Не виявлено достовірної відмінності між групами в термінах клінічного одужання і в тривалості госпіталізації. У той же час в основній групі відзначалося достовірно більш тривале збереження кашлю (p = 0,04) і хрипів в легенях, що визначаються аускультативно (p = 0,03), у порівнянні з контрольною групою. Таким чином, застосування фізіотерапії у дітей з гострою пневмонією, на думку авторів дослідження, не тільки не скорочує терміни госпіталізації та одужання, а й призводить до більш тривалого збереження кашлю і хрипів в легенях.
Отже, лікування ПРО у дітей має бути обгрунтованим, максимально індивідуалізованим. Лікар повинен уникати поліпрагмазії. Особливої акценту вимагає організація адекватної практики призначення АБ в амбулаторних умовах з неприпустимістю нераціонального призначення антимікробних препаратів при респіраторних вірусних інфекціях.
література
1. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Юліш Є.І. Антимікробна терапія поширених захворювань в дитячому віці: Практичний посібник для лікарів. - К., 2004.
2. Кривопустов С.П. Оптимізація лікування респіраторних інфекцій у дітей. Сучасні можливості фітотерапії на основі концепції фітонірингу // Здоров'я України. - 2007. - № 18 (1).
3. Кривопустов С.П. Сучасні підході до діагностики та лікування кашлю у дітей // Мистецтво лікування. - 2003. - № 3.
4. Листопад А. Відхаркувальні та муколітичні препарати в структурі фармацевтичного ринку України // Провізор. - 2002. - № 2.
5. Наказ МОЗ України № 18 від 13.01.2005 р. «Про затвердження протоколів Надання медичної допомоги дітям за спеціальністю« дитяча Пульмонологія ».
6. Рачинський С.В. та ін. Бронхіти у дітей. - Л .: Медицина, 1978.
7. Респіраторні інфекції. Дайджест // Здоров'я України. - 2008. - № 4.
8. Керівництво по медицині. Діагностика і терапія / За ред. Р. Беркоу. - М., 1997. - Т. 1.
9. Самсигіна Г.А. Антибіотики в лікуванні гострих бронхітів у дітей // Лікуючий лікар. - 2001. - № 1.
10. Arrieta AC, Zaleska M., Stutman HR, Marks MI Vitamin A levels in children with measles in Long Beach, California. J Pediatr 1992; 121.
11. Esposito S., Bosis S., Faelli N. et al. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2005; 24 (5).
12. Evans AT, Husain S., Durairaj L. et al. Azithromycin for acute bronchitis: a randomized, double-blind, controlled trial. Lancet 2002; 359.
13. Huang N., Morlock L., Lee C.-H. et al. Antibiotic prescribing for children with nasopharyngitis (common colds), upper respiratory infections, and bronchitis who have health-professional parents. Pediatrics 2005; 116 (4).
14. Kawasaki Y., Hosoya M., Katayose M., Suzuki H. The efficacy of oral vitamin A supplementation for measles and respiratory syncytial virus (RSV) infection. Kansenshogaku Zasshi 1999; 73 (2).
15. Nelson Textbook of Pediatrics / RM Kliegman, RE Behrman, HB Jenson, BF Stanton, 18th edition. - Saunders, 2007.
16. Nyquist AC, Gonzales R., Steiner JF, Sande MA Призначення антибіотиків дітям при простудних захворюваннях, респіраторних інфекціях і бронхіті. JAMA 1998; 279.
17. Paludo C., Zhang L., Lincho CS et al. Chest physical therapy for children hospitalized with acute pneumonia: a randomized controlled trial. Thorax 2008.
18. Petersen I., Johnson AM, Islam A. et al. Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database. BMJ 2007.
19. Schroeder K., Fahey T. EBN 2002; 5: 78.
20. WHO / UNICEF / IVACG Task Force. Vitamin A supplements: A guide to their use in the treatment and prevention of vitamin A deficiency and xerophthalmia. Second edition. - Geneva: WHO, 1997..
