ВИЗНАЧЕННЯ, Етіологія і патогенез наверх
Запалення слизової оболонки глотки, нерідко також мигдалин (тонзиліт), викликане інфекцією або роздратуванням.
1. Етіологічний фактор: в залежності від віку - у дорослих найчастіше віруси (90-95%; ГРВІ → розд. 18.1.2 ), Рідше бактерії (5-10%). У більшості випадків у дітей зустрічається бактеріальне запалення, викликане Streptococcus pyogenes (β-гемолітичний стрептокок групи А - БГСА), у дорослих часто також Eusobacterium necrophorum; рідше стрептококи групи С і G.
2. Резервуар і шляхи зараження: резервуаром і джерелом інфекції БГСА (і більшості інших етіологічних чинників) є хвора людина (рідко безсимптомний носій), зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом або при безпосередньому контакті (в тому числі з виділеннями верхніх дихальних шляхів). Часто зустрічається безсимптомне носійство БГСА.
3. Епідеміологія: найбільша захворюваність пізньої осені, взимку і ранньою весною. Фактори ризику (в залежності від етіології):
1) контакт з хворим на інфекційний фарингіт або з безсимптомним носієм (в тому числі, батьки дітей шкільного віку або особи, які контактують з такими дітьми) - БГСА;
2) вік - 5-15 років - БГСА, діти і молодь - інфекційний мононуклеоз (вірус Епштейна-Барр); дорослі - F. necrophorum;
3) оральний секс - N. gonorrhoeae;
4) ослаблений імунітет.
4. Інкубаційний і заразний період:
1) вірусне запалення - інкубаційний період 1-6 днів; заразний період 1-2 дня перед виникненням симптомів до 3 тижнів після (в залежності від етіології). Зараження виникає у ≈2 / 3 осіб, які перебувають в побутовому контакті з хворим.
2) стрептококової запалення (БГСА) - інкубаційний період від 12 год до 4 днів; заразний період - 24 годин від моменту початку ефективної антибіотикотерапії або ≈7 днів після зникнення симптомів, якщо антибіотик було змарновано. Ризик передачі інфекції домочадцям ≈25%.
3) запалення, викликане F. necrophorum - інкубаційний період невідомий.
Клінічна картина Залежно від етіологічного чинника. наверх
1. Стрептококове запалення (БГСА): раптовий початок, сильні болі в горлі і біль при ковтанні, головний біль, а іноді і біль в животі, нудота і блювота (частіше у дітей); лихоманка (> 38 ° С), фарингіт і тонзиліт (яскраво-червона або криваво-червона слизова оболонка, набряк), чітко відмежовані вогнища ексудату на мигдалинах ( Мал. 3.3-1 ), Криваво-червоний і опухлий піднебінний язичок, спочатку мова обкладений, а потім «малиновий» ( Мал. 3.3-2 ), Петехії на слизовій оболонці неба; хворобливі, збільшені передні шийні лімфовузли (збільшення задніх шийних лімфовузлів, як правило, вказує на вірусну етіологію); відсутність кашлю і нежиті; епідеміологічні характеристики, які підвищують ймовірність стрептококової інфекції - вік 5-15 років, виникнення захворювання взимку або ранньою весною, анамнез, який вказує на контакт з хворим стрептококової ангіною або з носієм БГСА.
Малюнок 3.3-1. стрептококова ангіна
Малюнок 3.3-2. малиновий мова
2. Запалення, викликані іншими бактеріями:
1) Arcanobacterium haemolyticum - у підлітків і в молодому віці, слід враховувати при неефективності ß-лактамних антибіотиків; симптоми схожі з такими при інфікуванні БГСА. Часто має місце скарлатиноподобная висип, після якої відсутній лущення епідермісу.
2) F. necrophorum - найчастіше гострий фарингіт, часто тривалий і рецидивний; симптоми, подібні з такими при інфекції БГСА. Особливим видом є так зв. ангіна Симановского-Плаута-Вінсана (супутнє інфікування спірохетами) - зазвичай односторонні нальоти на верхньому полюсі мигдалини, під нальотами розташована виразка; інтенсивна однобічний біль в горлі.
3. Вірусне запалення: біль в горлі (зазвичай не дуже сильна), головний біль, м'язові і суглобові болі; субфебрильна лихоманка або нормальна температура тіла, фарингіт, кон'юнктивіт (аденовірус), риніт, кашель, охриплість; іноді відзначається виражене виразка слизової оболонки порожнини рота (ентеровіруси, ВПГ-1) або діарея; генералізована лімфаденопатія і спленомегалія можуть вказувати на інфекційний мононуклеоз → розд. 18.1.9 . При запаленні, викликаному ВПГ-1, - хворобливе збільшення лімфатичних вузлів переднього трикутника шиї.
4. Природний перебіг: більшість фарингітів (в тому числі бактеріальних) проходить самостійно - вірусне запалення протягом 3-7 днів, викликане БГСА протягом 3-4 днів (навіть без антибіотика). При відсутності лікування, інфекція БГСА має дещо вищий ризик гнійних ускладнень і (дуже рідко у дорослих) ревматичної лихоманки.
ДІАГНОЗ
Додаткові методи дослідження наверх
1. Експрес-тести на наявність антигенів БГСА: матеріал - мазок із зіву (→ нижче); помірна чутливість, висока специфічність, позитивний результат підтверджує інфекцію, негативний - виключає інфекцію у дорослого пацієнта (у дитини вимагає підтвердження посівом мазка із зіву). наверх
2. Посів мазка із зіву і мигдалин: при підозрі на зараження БГСА (якщо немає можливості виконати експрес-тест) або при іншій бактеріальної інфекції (N. gonorrhoeae, C. diphtheriae [дифтерія]). За допомогою стандартного мазка неможливо виявити F. necrophorum і A. haemolyticum. Мазок беруть з обох мигдаликів і задньої стінки глотки (Не торкаючись мови і щік - слина містить чинники, які гальмують зростання БГСА) тампоном з готового комплекту з транспортним середовищем (агарозній гель) або звичайним змоченим 0,9% NaCl тампоном; після забору помістити його в стерильну пробірку з пробкою. Матеріал зберігати при кімнатній температурі і як можна швидше доставити в мікробіологічну лабораторію (без транспортної середовища протягом 4 годин).
Діагностичні критерії Виставити точний діагноз або виключити зараження БГСА на підставі клінічної картини неможливо. Клінічні та епідеміологічні критерії корисні у виявленні пацієнтів, у яких ймовірність наявності БГСА велика (показано зробити посів мазка із зіву або експрес-тест на наявність антигенів БГСА) або мала (немає необхідності в бактеріологічних дослідженнях). Основне значення має прийняття рішення про необхідність лікування антибіотиком (зараження БГСА):
1) на підставі клінічних та епідеміологічних критеріїв (шкала Центорой) оціните ймовірність зараження БГСА і застосуєте відповідних заходів → табл. 3.3-1 . Якщо бактеріологічні дослідження не доступні, а симптоми яскраво виражені → призначте антибіотик, активний щодо БГСА. Ангіна при скарлатині в 100% обумовлена БГСА.
2) результат експрес-тесту на антигени:
а) негативний → застосуєте симптоматичне лікування;
б) позитивний → застосуєте антибіотик, активний щодо БГСА.
3) якщо призначений посів мазка із зіву, а симптоми ангіни яскраво виражені → розгляньте питання про призначення антибіотика до отримання результату. Слід припинити антибіотикотерапію, якщо результат посіву негативний. Не слід визначати чутливості БГСА до антибіотиків (чутливі до пеніцилінів), якщо немає необхідності використовувати макроліди (часто стійкість).
Таблиця 3.3-1. Шкала Центорой, модифікована МакАйзеком
Симптом / критерій
Кількість балів
температура тіла> 38 ° C
1
відсутність кашлю
1
збільшення передніх шийних лімфатичних вузлів
1
ексудат на мигдалинах і їх набряк
1
вік 3-14 років
1
вік 15-44 роки
0
вік> 45 років
-1
Рекомендована тактика ведення хворого в залежності від суми балів
сума балів
Рекомендована тактика
0-1
симптоматичне лікування, немає необхідності проведення бактеріологічного дослідження
2-3
показано проведення експрес-тесту на наявність антигенів БГСА (якщо не доступний → виконайте посів мазка із зіву); рішення про лікування в залежності від результатів
4
- яскраво виражена симптоматика → призначення антибіотика
- помірна симптоматика → показано проведення експрес-тесту на наявність антигенів БГСА (якщо не доступний → виконати посів мазка із зіву); рішення про лікування в залежності від результатів
Диференціальна діагностика У разі стрептококової інфекції (БГСА):
1) вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів (у тому числі ГРВІ → розд. 18.1.2 ); можливо поєднання вірусної інфекції і носійства БГСА (важко відрізнити від стрептококової ангіни, часта причина виставлення діагнозу «рецидивів» стрептококової ангіни кілька разів протягом року); антибактеріальна терапія не обов'язкова. Ексудативні зміни на мигдалинах з'являються при інфекціях, викликаних БГСА, вірусом Епштейна-Барр аденовірусами і A. haemolyticum, а також при ангіні Симановского-Плаута-Вінсана. Зміни переважно на піднебінно-мовних дужках і язичку говорять про діагноз герпангіни (ентеровіруси), при інфекції ВПГ-1 бульбашки, ерозії і виразки присутні також в передній частині ротової порожнини.
2) мононуклеоз - найчастіше інфекційний (вірус Епштейна-Барр → розд. 18.1.9 дуже нагадує стрептококову ангіну), рідко зустрічається при цитомегаловірусної інфекції та токсоплазмозі;
3) риніт з виділеннями, що стікають по задній стінці носоглотки;
4) епіглоттіт, заглотковий абсцес;
5) ангіна інший бактеріальної або грибкової етіології (дуже рідко) - визначальним є результат посіву (S. аureus виділений з посівів із зіву не є причиною тонзиліту);
6) гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, тиреоїдит, новоутворення глотки - переважно хронічні болі в горлі (іноді із запаленням).
ЛІКУВАННЯ
антибіотикотерапія
Чи не застосовується при вірусної інфекції. Варіанти лікування при стрептококової ангіні (ефективні також при інфекції F. necrophorum, за винятком макролідів):
1) феноксиметилпенициллин (V) 1 млн. МО (500 мг) кожні 12 годин протягом 10 днів (до сих пір не виявлено штамів БГСА, стійких до пеніциліну); наверх
2) цефалоспорини I покоління, напр. цефадроксил 1 г кожні 24 год, цефалексин 750 мг кожні 12 годин протягом 7-10 днів (може бути застосований у пацієнтів з підвищеною чутливістю до похідних пеніциліну, інший ніж I типу);
3) в разі сумнівів, чи буде пацієнт приймати антибіотик п / о протягом 10 днів → бензатин пеніцилін 1,2 млн. ОД в / м одноразово;
4) у пацієнтів з гіперчутливістю I типу до пеніцилінів → макроліди (еритроміцин [циклічний карбонат] 500 мг кожні 12 годин протягом 10 днів; кларитроміцин 250 мг кожні 12 годин протягом 10 днів або 500 мг у вигляді таблеток з модифікованим вивільненням кожні 24 год протягом 5 днів; азитроміцин 500 мг в перший день, потім по 250 мг кожні 24 годин протягом 4 днів) - не використовувати в якості антибіотика першого вибору (швидко зростає стійкість БГСА).
При інфікуванні стійким штамом або клінічної неефективності (яка може свідчити про інший етіології, напр. A. haemolyticum) → кліндаміцин 150 мг кожні 6 годин або 300 мг кожні 12 годин протягом 10 днів.
Не застосовувати препарат котрімоксазол, тетрациклін, або аміноглікозиди (високий відсоток резистентних штамів БГСА)!
При підозрі на інфікування ВПГ-1 → ацикловір 200 мг 5 × в день.
симптоматичне лікування
1. Відпочинок, велика кількість рідини (особливо, якщо є лихоманка)
2. Для зняття болю і зниження температури парацетамол або нестероїдних протизапальних засобів (напр. Ібупрофен)
3. Препарати для розсмоктування з місцевим знеболюючим і протизапальну дію (напр. Містять бензидамін, лідокаїн, холіну саліцилат).
МОНІТОРИНГ Можливі рецидиви інфекції БГСА, але немає жодних свідчень до регулярного проведення контрольних посівів із зіву (за винятком осіб, які перенесли ревматичну лихоманку). У разі неефективності лікування або рецидиву інфекції БГСА перевірте рекомендовану дозу антибіотика, а також сумлінно пацієнт приймав ліки. наверх
Ускладнення При стрептококової запаленні: наверх
1) гнійні ускладнення (ранні) - навкологлотковий абсцес, гнійне запалення шийних лімфатичних вузлів, гнійне запалення середнього вуха і / або соскоподібного відростка, гнійний синусит;
2) пізні імунологічні ускладнення (дуже рідко у дорослих) - ревматична лихоманка, гострий гломерулонефрит;
3) інші (дуже рідко) - бактеріємія, пневмонія, менінгіт;
4) при інфікуванні F. necrophorum - синдром Лем'єра (паратонзилярний абсцес з тромбофлебітом внутрішньої яремної вени), сепсис з наявністю абсцесів в різних органах.
ПРОГНОЗ Сприятливий - навіть нелікованих стрептококові фарингіти саморазрешаются. Ускладнення у дорослих виникають рідко. наверх
