1 Румянцева Г.Н. 1 Горшков А.Ю. 1 Сергеечев С.П. 2 Михайлова С.І. 2
1 ФГБОУ «Тверський державний медичний університет Міністерства охорони здоров'я Росії»
2 Тверське ГБУЗ Дитяча обласна клінічна лікарня
Проведено аналіз результатів обстеження 64-х дітей до 3-х років, які перенесли різні форми метаепіфізарного остеомієліту (МЕВ), які перебували на стаціонарному лікуванні в обласній дитячій клінічній лікарні м Твері з 2005 до 2015 року При визначенні вікових статевого складу хворих відзначено переважання дітей періоду новонародженості, хлопчики були вражені в 1.5 рази частіше дівчаток. Встановлено пізні строки звернення (4-7 добу) за спеціалізованою медичною допомогою в більшості випадків. Виконано стандартний комплекс клініко-діагностичних заходів для уточнення особливостей перебігу різних форм МЕВ. Зареєстровані місцева і септикопіємічна форми захворювання. З септичних ускладнень виявлено ураження легень, серця нирок, ЛОР-органів. Серед факторів ризику розвитку патологічного процесу мали значення: несприятливий перебіг внутрішньоутробного періоду, наявність вогнищ хронічної інфекції у матері, недоношеність, оперативні пологи. При ідентифікації збудника інфекційного процесу пріоритет зберіг золотистий стафілокок. При оцінці результатів біохімічних показників крові виявлено зміну рівня С-реактивного білка (СРБ) як неспецифічного маркера запалення. Відзначено високу інформативність прокальцітонінового тесту в ранній діагностиці бактеріального сепсису. З застосованих методів медичної візуалізації (рентгенографії, ультразвукового дослідження, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії) найбільшу інформативність в ранній діагностиці МЕВ показали КТ і УЗД.
метаепіфізарний остеомієліт
особливості клінічного перебігу
фактори ризику
золотистий стафілокок
СРБ
прокальцітоніновий тест узі
кт.
1. Нові технології в дитячій хірургії: зб. науч. працю., посвящ. 100-річчя мед. освіти в Пермському краї. Гришаев В.В. Віддалені результати комплексного лікування метаепіфізарного остеомієліту у дітей раннього віку. - Перм, 2014. - С. 42-46.
2. Dessi., Crisafull M. Accossusosteo-articular infections in newborns: diagnosis and treatment / J. Chemother. - 2008. - Vol. 20, № 5. - P. 542-550.
3. Домарев О.А. Діагностика та комплексне лікування метаепіфізарного остеомієліту у дітей: автореф. дис. ... канд. мед. наук (14.00.35) / Домарев Андрій Олегович; ГОУВПО РГМУ. - Москва, 2008. - С.2-4.
4. Железнов А.С., Паршиков В.В., Бірюков Ю.П. Особливості мікробного пейзажу у новонароджених з гострим гематогенним остеомієлітом А.С.. Железнов // Нижегородський медичний журнал. - 2008. - № 3. - С.14-16.
5. Железнов А.С. Діагностика та лікування гострого гематогенного остеомієліту у новонароджених: дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2009. - С.9-27.
6. Морозова О.Л., Гисаку С.Н., Моррісон В.В. Особливості перебігу гострого гематогенного остеомієліту у дітей молодшого віку /О.Л. Морозова // Саратовський науково-медичний журнал. - 2007. - № 16. - С.31-33.
7. Руселік Е.А. Факт внутрішньоутробного інфікування в розвитку гнійно-септичних захворювань у новонароджених та дітей грудного віку // Інноваційні технології в педіатрії та дитячої хірургії: мат. Всерос. конф. - Москва, 2011. - С.409.
8. Юрковський А.М., Воронецький А.Н. Рання діагностика остеомієліту у дітей: межі діагностичних можливостей А.М.. Юрковський // Новини хірургії. - 2009. - № 4. - С.194-198.
9. Абушкін І.А., Привалов В.А., Крочек І.В. Рання неінвазивна діагностика гострого гематогенного остеомієліту у дітей / І.О. Абушкін // Дитяча хірургія. - 2001. - № 1. - С.31-34.
10. Завадовская В.Д., Полковникова С.А., Масликов В.М. Можливості ультразвукового дослідження в діагностиці гострого гематогенного метаепіфізарного остеомієліту у дітей /В.Д. Завадовская // Медична візуалізація. - 2013. - № 5. - С.121-128.
Гострий гематогенний метаепіфізарний остеомієліт (МЕВ) у дітей ранньої вікової групи продовжує залишатися важким гнійно-септичних захворюванням в педіатричній хірургічній практиці [1,2]. В останнє десятиліття він займає одне з перших місць в гнійно-септичної хірургії по частоті результату в бактеріальний сепсис. Динаміка кількості випадків захворювання не має чіткої тенденції до зниження, що підтверджується високою частотою зустрічальності патологічного процесу серед новонароджених, в т.ч. маловесних недоношених дітей, що мають ряд фізіологічних і імунологічних особливостей, які поглиблюють тяжкість перебігу захворювання [3]. Значущим в етіології є патоморфоз збудників останнього десятиліття, що характеризується зменшенням частоти зростання культур моностафілококковой флори (Stafilococcusaureus) до 50%. Відзначається активне зростання мікст-культур епідермального стафілокока з іншими мікроорганізмами (клебсієлами, ентерококами), їх асоціації з анаеробами і культурами грибів роду Кандида [4]. Різноманіття клінічних проявів процесу і наявність атипових форм можуть відвести від своєчасної постановки діагнозу МЕВ. Етіопатогенез захворювання відрізняється тим, що до оссификации епіфізів має місце морфофункциональная незрілість росткової зони, хондробласти розташовані хаотично, їх упорядкування відбувається паралельно оссификации епіфіза (від центру зони росту в напрямку до периферії), і відповідно до цього зона росту поступово набуває бар'єрні властивості. Ось чому при відсутності ядра окостеніння, запальний процес пенентрірует зону росту в центральній частині, при появі ядра осифікації пенентрація відбувається в периферійній частині.
Поразка епіфіза супроводжується деструкцією останнього, з залученням до патологічного процесу суглоба і виникненням артриту, який в свою чергу призводить до патологічного вивиху і параартікулярной флегмоне. Дискредитована Паросткова зона частково або повністю гине, і це в подальшому зумовлює виникнення набутих вад розвитку (вкорочення або подовження, деформації кінцівок).
Таким чином, результатом захворювання можуть бути ортопедичні ускладнення, що тягнуть інвалідизацію дитини, від 10 до 40% випадків. МЕВ є один з найбільш складних варіантів перебігу гнійно-запального процесу, що вимагає детального аналізу перебігу захворювання, а також застосування доступних для використання ефективних методів діагностики [5].
Мета дослідження: вивчити особливості клінічного перебігу метаепіфізарного остеомієліту, провести порівняльний аналіз можливостей різних методів діагностики.
матеріали та методи
У дослідження включено 64 дитини у віці від 0 до 3-х років з гострим гематогенним метаепіфізарного остеомієліт, які перебували на стаціонарному лікуванні з приводу даного захворювання у відділенні гнійної і екстреної хірургії ДОКБ р Твері з 2005 до 2015 року Для уточнення особливостей клінічного перебігу різних форм МЕВ було проведено аналіз результатів стандартного комплексу клініко-діагностичних заходів, проведеного у всіх надійшли. Діагноз ставився на підставі аналізу скарг хворого, даних анамнезу, клінічного огляду, використовувалися методи бактеріологічної і лабораторної діагностики, методи медичної візуалізації (рентгенографія, ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія).
Результати дослідження та їх обговорення
У структурі обстежуваних хворих найбільшу групу склали діти до 1 року (n = 4875%), найбільш часто захворювання виникало у віці до 1 місяця (n = 30; 46.8%), від 1 м до 3-х років госпіталізовано 16 (25% ) дітей (таблиця 1).
Таблиця 1
вік
Число пацієнтів, n
Частота,%
До 1 місяця
30
46,8
Від 1 місяця до 1 року
18
28
Від 1 року до 3-х років
16
25
За статевою приналежністю переважали хлопчики (n = 39; 60.9%). Хворі з районів області склали 60.9% (n = 39). У перші три доби хвороби було госпіталізовано 21 дитину (32.8%). Найбільше число пацієнтів (n = 33; 51.5%) звернулося за допомогою дитячого хірурга на 4-7 добу захворювання. Що залишилися в більш пізні терміни (n = 10; 15.5%). Аналіз термінів надходження в спеціалізований хірургічний стаціонар виявив досить пізнє звернення за медичною допомогою, що пов'язано з труднощами ранньої діагностики МЕВ через різноманіття клінічних проявів захворювання, відсутності ранніх патогномонічних скарг, переважання у малюків загальних реакцій над місцевими, особливостями психофізіологічного статусу пацієнтів раннього віку. Важлива роль належить помилок діагностики на догоспітальному етапі. З огляду на розподіл хворих за місцем звернення, помічено, що досить велика група дітей надходила з рід. будинків (n = 17; 26.5%), із стаціонару (відділення патології новонароджених) - (n = 21; 32.8%). У напрямку дільничних педіатрів, хірургів травматологів (n = 23; 35.9%), 3 людини звернулися самостійно.
Для характеристики клінічного перебігу МЕВ використовувалася класифікація Т.П. Краснобаева. Зустрічалася місцева форма (n = 53; 82.8%) захворювання, септикопіємічна (n = 11; 17.2%), токсична форма не зареєстрована. З септичних ускладнень на першому місці виявилася пневмонія (n = 6; 54.5%). Також мали місце перикардит (n = 3; 27.2%), ураження нирок (n = 1; 9%), середній гнійний отит (n = 1; 9%). Локальна форма захворювання превалювала у віковій групі від 1 м до 3-х років. Результати оцінки ступеня тяжкості стану показали, що діти надходили до стаціонару переважно в стані середнього ступеня тяжкості (n = 36; 56.2%). У важкому стані доставлено 28 дітей (43,7%). Це пов'язано з пізнім зверненням за спеціалізованої хірургічної допомогою, низькою імунологічної резистентності дитячого організму, швидким наростанням симптомів інтоксикації через вираженості альтеративного компонента запальної реакції в ранньому віці. Діти, що надійшли у важкому стані, були госпіталізовані у відділення реанімації, де проводилося безперервне моніторування життєво важливих функцій організму і інтенсивна комплексна терапія захворювання. У типових випадках захворювання починалося гостро: (n = 52; 81.2%), виникала різка біль в ураженій кінцівці (n = 49; 76.5%). З'являлися і наростали симптоми інтоксикації: підвищення температури тіла (n = 60; 93,7%), млявість, відмова від їжі (n = 44; 68,7%). У важких випадках виникала тахікардія (n = 9; 14%), тахіпное (n = 8; 12.5%) менінгеальні явища (n = 4; 6.25%).
При клінічному огляді звертало на себе увагу вимушене положення кінцівки, обмеження або відсутність активних рухів, болючість при пальпації і спробі пасивних рухів. (N = 56; 87.5%), відзначалася виражена стійка контрактура суглобів (n = 48; 75%), що пов'язано із залученням до процесу зв'язкового апарату і параартікулярних тканин. У більш пізні терміни з'являлося збільшення обсягу суглоба через наявність в його порожнині рідини (2-5 добу і пізніше), гіперемія над вогнищем ураження - (n = 43; 67%).
Фактори ризику розвитку захворювання виявлені в 34 (53.1%) випадках. Це несприятливі антенатальний період: внутрішньоутробна гіпоксія плода різного ступеня вираженості, вогнища хронічної інфекції, синдром інтоксикації у матері, оперативні пологи, травматизація під час пологів, недоношеність, перинатальне ураження ЦНС, катетеризація центральної вени, низька оцінка за шкалою Апгар, попередні гнійні захворювання. Важлива роль відводиться гіпоксії не тільки як промоутеру каскаду метаболічних порушень, а й фактору, що сприяє розвитку генералізованих форм МЕВ. Результати проведених досліджень показали, що у всіх хворих з септікопіеміческой формою виявлені фактори ризику [6,7].
За локалізацією остеомиелитического вогнища переважало ураження епіфізів довгих трубчастих кісток скелета з ураженням суглобів у вигляді гнійних артритів: стегнової кістки з ураженням кульшового суглоба (n = 26; 40.6%), великогомілкової (n = 13; 20%), малогомілкової (n = 11; 17.1%), кісток передпліччя (n = 5; 7.8%). Множинне ураження кісток при МЕВ зазначено у 2 (3%) дітей.
Рис.1. Локалізація вогнища запалення
З метою виявлення етіологічного фактора захворювання застосовувалися бактериоскопический і бактеріологічний методи дослідження з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків. При первинному паркані біоматеріалу ідентифікований збудник у 46 (71.8%) хворих. Аналіз отриманих результатів показав, що в більшості випадків основним етіологічним фактором є золотистий стафілокок (n = 28; 43.7%), також були виявлені інші види стафілокока (n = 4; 8.6%), ентерокок та клебсієла (n = 2; 3.1%) в рівних кількостях, гемолітичний стрептокок (n = 3; 4,6%), протей (n = 1; 1.5%), кишкова і синьогнійна паличка (n = 2; 3.1%) і (n = 1; 1.5%) відповідно, поліфлора (n = 3; 4.6%).
Мал. 2. Результати висіву мікрофлори з осередку ураження
При аналізі змін складу периферичної крові, констатована анемія (n = 34; 53.1%), лейкоцитоз (n = 57; 89%), паличкоядерних зсув (n = 49; 76.5%), прискорення ШОЕ (n = 28; 43.7%). У хворих з септікопіеміческой формою реєструвалася тромбоцитопенія (n = 11; 7.2%) у більшості пацієнтів були ознаки системної запальної відповіді (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули вліво). В біохімічному аналізі крові зберігалася нормогликемия (n = 58; 90,6%). Гіперглікемія зареєстрована з максимальним значенням 13 ммоль / л (n = 4; 6.25%). Гіпоглікемія з мінімальним значенням 2.8 ммоль / л (n = 2; 3.1%). Зміни білкового спектра крові виявлялися помірною гіпопротеїнемією (n = 29; 45.3%). Підвищення рівня С-реактивного білка як неспецифічного маркера запалення визначалося якісним методом, було позитивним (n = 44; 68,7%) і різко позитивним (n = 13; 20.3%). Також мав місце негативний результат (n = 7; 10.9%). Лабораторні показники, що характеризують функцію нирок, залишалися в межах референтних значень. Середні значення електролітного обміну відповідали віковій нормі. У ряді випадків відзначено зміна фібринолітичної активності (n = 24; 37.5%).
В останнє десятиліття МЕВ займає одне з перших місць в гнійно-септичної хірургії по частоті результату в бактеріальний сепсис. Для ранньої діагностики септичного процесу, в разі погіршення стану дитини проводився прокальцітоніновий тест сироватки крові експрес-методом по Brachms (n = 14; 21%). Виконання дослідження дозволило визначити клінічну форму захворювання. В результаті була диагносцирована місцева форма (n = 5; 7.8%) - прокальцитонін сироватки крові <0.5. При значенні прокальцитоніну> 2 стан трактувалося як сепсис, ускладнили остеомієліт - (n = 9; 14%).
На діагностичному етапі встановлення МЕВ застосовували різні методи медичної візуалізації. Як стандартизованого променевого методу дослідження опорно-рухового апарату стартовим була рентгенографія ураженого відділу скелета. (N = 64; 100%). Метод дозволяв оцінити форму, контури, співвідношення між кістками. Ранні рентгенологічні ознаки захворювання у вигляді потовщення м'яких тканин на рівні ураження, розширення суглобової щілини, розмитості контурів епіфіза, остеопорозу краю метафиза виявлені в середньому на 3-5 день хвороби (n = 19; 29.6%). На 10-14 день хвороби реєструвалася периостальная реакція і вогнищадеструкції в метаепіфізарного зоні (n = 47; 73.4%). Рентгенографічний метод не володіє достатньою чутливістю до візуалізації хрящових структур в початкові періоди розвитку захворювання.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є високоінформативним методом, що володіє високою чутливістю і достатньою специфічністю в інтрамедулярних фазу МЕВ, дозволяє виявити зміни кісткового мозку, визначити так звані ділянки патологічної гідратації, а також оцінити суглобові поверхні і навколосуглобових м'які тканини. До недоліків методу слід віднести необхідність проведення анестезіологічного посібника для виключення рухової активності пацієнтів молодшої вікової групи під час дослідження. МРТ використовували в якості уточнюючої методики в інтрамедулярних фазу (n = 4; 6.25%) [8].
Комп'ютерна томографія (КТ) - метод вибору для оцінки суглобових поверхонь, м'яких тканин, змін кісткового мозку, дозволяє виявити набряк м'яких тканин і деструкцію кістки, не помічену на звичайних рентгенограмах, найкращий метод виявлення секвестрів. КТ недавно впроваджена в роботу клініки (n = 8; 12.5%). Пов'язана з променевим навантаженням, зарекомендувала себе як оптимальний спосіб ранньої діагностики МЕВ, вже на 2-у добу захворювання в кортикальному шарі виявляються виразні рентгенодеструктівние зміни кісткових структур.
Ультразвукова діагностика виконан всім пацієнтам з МЕВ (n = 64; 100%), в дебюті захворювання (n = 29; 45.3%). Методика показала скроню інформатівність (80%), веріфіковану во время операции. Проникаюча здатність ультразвуку у дітей раннього віку велика, чем у більш старших, что пов'язано з незавершеністю процесом остеогенеза, коли епіфізі кісток складаються в основному з хрящової тканини. Дослідження дозволило оцініті стан м'яких тканин, візначіті анатомічні взаєміні в суглобі, стан капсули (ущільнення и потовщення), суглобової порожніні, ядер окостеніння, візначіті потовщення окістя, розпізнати поднадкостнічніе абсцеси, візуалізуваті ділянки деструкції кісткі в метаепіфізарного зоне [9,10]. В процесі проведення дослідження були виявлені наступні УЗ-ознаки зміни анатомічних структур: потовщення м'яких тканин, підвищення ехогенності, рідинні парартікулярние скупчення (n = 32; 50%); зміни внутрішньосуглобової порожнини (потовщення капсули суглоба, наявність внутрішньосуглобової рідини - n = 39; 60.9%); зміни однорідності епіфізарного хряща (n = 34; 53%); зміна форми і структури ядра окостеніння епіфізарного кінця кінцівки (n = 27; 42.1%); зміни метаепіфізарного зони (нечіткість, нерівність дефект зони попереднього звапнення, анехогенние ділянки і включення - n = 43 67.1%); зміни окістя (нерівність зовнішнього контуру, потовщення, підвищення ехогенності n = 25; 39%). Основний УЗ-ознака МЕВ-зміни до метаепіфізарного зоні - з'являвся на 4-7 день хвороби.
Висновки и Висновок
Т.ч., резюмуючи отримані результати, відзначено, що метаепіфізарний остеомієліт найбільш часто зустрічається в групі новонароджених дітей, у кожного з яких виявлено фактори ризику виникнення захворювання у вигляді внутрішньоутробної гіпоксії плода, наявності вогнищ хронічної інфекції та синдрому інтоксикації у матері, недоношеності. У більшості випадків в дебюті захворювання переважало наявність загальної симптоматики. Локальні прояви прогресували повільно. Основним етіологічним фактором був золотистий стафілокок. Первинний осередок запалення локалізувався переважно в епіфізах довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок. У ранній діагностиці захворювання методом вибору є комп'ютерна томографія та ультразвукове дослідження.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Румянцева Г.Н., Горшков А.Ю., Сергеечев С.П., Михайлова С.І. Гострий метаепіфізарного Остеомієліт У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ, ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ДІАГНОСТИКИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26630 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?