Віруси грипу належать до числа збудників важких гострих респіраторних захворювань з високою частотою госпіталізації та летальних наслідків у всьому світі; викликають щорічні епідемії (обумовлені вірусами грипу A (H3N2), A (H1N1) і B через антигенного дрейфу / шифт), а також пандемії [1]. Особливу увагу світової науки і охорони здоров'я до проблеми грипу привернула пандемія 2009 р яка була обумовлена новим вірусом грипу A (H1N1) pdm09 (вірусом «свинячого» грипу), що виникли в результаті складної потрійний реассортаціі генетичних сегментів, що мають походження від різних ліній вірусів грипу свиней і птахів, в той час як від вірусів грипу людини зберігся лише один з полімеразної генів [2]. Почавшись в Північній Америці в квітні 2009 р, «свинячий» грип охопив всі континенти, нараховуючи до кінця року більше 1,5 млн хворих в 208 країнах і 12 200 померлих [3]. У Росії епідемія грипу, зумовленого пандемічним вірусом A (H1N1) pdm09, була зареєстрована з жовтня по грудень 2009 р
Основними ускладненнями у госпіталізованих хворих з грипом A (H1N1) pdm09, які визначали тяжкість захворювання і летальні випадки, у всіх країнах світу були пневмонія (вірусна і вірусно-бактеріальна) і дифузне альвеолярне пошкодження, яке клінічно проявлялося гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС) з стійкої гипоксемией [4, 5]. За даними С. Н. Авдєєва (2010), у 49-72% хворих на грип A (H1N1) pdm09, що надійшли до відділення інтенсивної терапії та реанімації, був діагностований ОРДС, летальність при якому становила від 17% до 46% [6].
За підсумками пандемії грипу 2009 р ВООЗ сформулювала групи ризику розвитку важкого захворювання при пандемічний грип, які схожі з такими для сезонного грипу. До них належать такі групи: діти у віці менше 2 років, вагітні жінки, особи будь-якого віку з хронічними хворобами легень, серця, нирок, печінки, особи з порушеннями обміну речовин (наприклад, цукровий діабет), деякими неврологічними захворюваннями (в тому числі нервово -мишечнимі, нейрокогнітівного і епілепсію), гемоглобінопатіями або імуносупресією, діти, які тривалий час отримують Аспірин, особи у віці 65 років і старше. Більш високий ризик серйозних ускладнень від пандемічного грипу (H1N1) 2009 року також спостерігається у осіб, які страждають на ожиріння (особливо патологічним) [7]. Однак в 2009 р уразливими до вірусу грипу A (H1N1) pdm09 виявилися не тільки діти до 5 років, а й діти 5-14 років, а також особи молодого віку, а найменш схильні до захворювання «свинячим» грипом були особи старше 65 років [ 8]. Особливу групу ризику становлять вагітні жінки. Випадки захворювання серед вагітних реєструвалися не частіше, однак частота госпіталізації вагітних і важких форм хвороби у них була в 5-7 разів вище, ніж серед інших жінок тих же вікових категорій [9]. За даними Н. Д. Ющука і співавт. (2014 року), наявність мікст-інфекції (особливо респіраторно-синцитіальних) також було фактором ризику тяжкого перебігу грипу А (H1N1) 2009 [10].
Пандемія грипу 2009 носила моноетіологіческій характер, майже витіснивши звичайні сезонні віруси грипу. Надалі пандемічний штам вірусу, залишившись циркулювати в людській популяції, а також серед тварин і птахів, включився в когорту сезонних вірусів грипу. З 2010 р на території РФ поступово зменшувалася частка вірусу A (H1N1) pdm09, який реєструвався одночасно з іншими штамами і типами вірусу [5]. За даними НДІ грипу МОЗ РФ, епідемічний процес грипу в РФ интенсифицировался в сезоні 2014-2015 рр., В порівнянні з попереднім сезоном, що знайшло відображення в більш високих показниках поширеності по округах і містах, захворюваності у дітей і дорослих, збільшення частоти госпіталізації хворих грипом у віці старше 65 років (в 2,7 рази) і більшій кількості летальних випадків від лабораторно підтвердженого грипу (в 1,8 рази). Штам вірусу грипу A (H1N1) pdm09 хоча і не був основним збудником епідемії 2015 року, як і раніше був основною причиною летальних випадків від грипу в європейській частині РФ (в 45,5% випадків), серед померлих від грипу більшість (52, 3%) становили особи віком від 32 до 53 років [11]. У Новосибірській області (НСО) в 2015 р захворюваність на грип також зросла в 2,6 рази, проте пандемічний вірус грипу не виділявся і спостерігалася циркуляція вірусів грипу А (H2N3) і В [12].
Початок епідемічного грипу та інших гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) 2015-2016 рр. в Росії відрізнялося раннім і різким підвищенням захворюваності в порівнянні з попередніми епідемічними сезонами. Показники захворюваності вже на 3-му тижні 2016 році досягли рівнів, які спостерігаються під час піку пандемії в 2009 р Летальні результати грипу були зареєстровані в багатьох регіонах РФ. Даний епідемічний сезон характеризувався в РФ домінуванням грипу А (H1N1) pdm09. Проведений в НДІ грипу генетичний аналіз 77 вірусів грипу A (H1N1) pdm09, виділених у жителів Москви і Санкт-Петербурга, показав в цілому їх антигенну відповідність вакцинному штаму вірусу грипу A / California / 07/2009, рекомендованого ВООЗ. Однак також виявлені ділянки специфічних мутацій у внутрішніх генах вірусу, які, ймовірно, виникли перед початком 2015/2016 епідемічного сезону [13].
У НСО вже на 3-му тижні 2016 року було встановлено перевищення епідемічного порогу захворюваності на грип та ГРВІ не тільки серед дитячого населення (на 33,3%), але і серед дорослих (на 26,7%), а пік приросту захворюваності припав на 5-й тиждень року. Тривалість епідемічного сезону склала 13 тижнів. За цей період було зареєстровано 292 280 випадків ГРВІ, 1703 випадки грипу, з них 5 - з летальним результатом у дорослих. З перших тижнів епідемії виявлявся вірус грипу А (H1N1) pdm09, також верифікувати НЕ субтиповано вірус грипу А і в одиничних випадках вірус грипу В. На останніх тижнях епідемії виявлявся і вірус грипу А (H3N2) [14].
Згідно з рекомендаціями ВООЗ (2010) і рекомендаціями МОЗ РФ (2016), стратегія лікування грипу має на увазі обов'язкове призначення противірусної терапії [7, 15]. Розпочата в перші 36-48 год захворювання, вона не тільки зменшує клінічні прояви хвороби, але і дозволяє знизити ризик розвитку ускладнень і поліпшити прогноз захворювання. Однак поява внаслідок мутацій штамів вірусу грипу, резистентних до противірусних препаратів, включаючи інгібітори нейрамінідази, є серйозною медичною проблемою, що визначає актуальність створення і застосування нових лікарських засобів для лікування грипу [16, 17].
Метою цього дослідження було вивчити особливості грипу у дорослих жителів Новосибірська в епідемічному сезоні 2016 року і оцінити можливості противірусної терапії.
Матеріали і методи дослідження
Обстежено 837 пацієнтів у віці від 15 до 82 років, госпіталізованих з діагнозом «грип» в ГБУЗ НСО ГІКБ № 1 м Новосибірська з січня по березень 2016 р У числі надійшли в стаціонар хворих з грипом було 306 вагітних жінок (36,6% ), що обумовлено виконанням Наказу МОЗ НСО про обов'язкову госпіталізацію вагітних жінок з грипом. Діагноз «грип» під час вступу встановлювався на підставі епідеміологічних даних і типових клінічних проявів грипу. У всіх хворих оцінювалися клінічні симптоми, в тому числі аналізувалася тривалість гарячкового періоду з урахуванням різних видів противірусної терапії. Лабораторне обстеження включало, поряд із загальним аналізом крові і сечі, біохімічне дослідження крові, ПЛР-дослідження мазків-відбитків з носоглотки для виділення РНК вірусів грипу, бактеріологічне дослідження мазків з носоглотки, харкотиння, змивів з бронхів. Також визначалася сатурація кисню методом пульсоксиметр і за показаннями проводилася рентгенографія органів грудної клітини.
Статистичний аналіз даних проводили за допомогою програми Statistica 10. Відмінності частотних характеристик якісних змінних оцінювали за допомогою критерію χ2 Пірсона. Відмінності середніх значень кількісних показників оцінювали за допомогою критерію Манна-Уїтні. Значущими вважали відмінності при р <0,05.
Результати дослідження
Перші пацієнти з грипом надійшли в стаціонар на 1-й і 2-й тижнях 2016 г. (1 і 5 осіб відповідно), а максимальне надходження хворих мало місце на 5-й і 6-й тижнях 2016 г. (198 і 217 осіб ), що співпало з піком захворюваності на грип та ГРВІ в НСО. Починаючи з 7-го тижня року відзначалося поступове зниження числа госпіталізованих хворих. Методом ПЛР обстежено максимальне число хворих в перші 4 тижні підйому захворюваності, при цьому практично у всіх хворих з позитивним результатом ПЛР виділено вірус грипу А (98,7%), і при типування у більшості з них визначали вірус грипу А (H1N1) pdm09. Вірус грипу В виділений лише у 2 осіб.
У числі 837 пацієнтів з грипом переважали жінки (69,0%), що пояснювалося великим числом госпіталізованих вагітних, які склали половину всіх надійшли в стаціонар хворих жінок з грипом (53,0%). У віковій структурі хворих з грипом було більше осіб молодого віку - від 15 до 39 років (72,0%); серед них половину становили вагітні жінки. Пацієнти зрілого віку (40-59 років) склали п'яту частину хворих на грип (19,0%), а частка літніх хворих (60 років і старше) була незначущі - 9,0%.
Характерні клінічні симптоми грипу: лихоманка, виражені симптоми інтоксикації і трахеїт - відзначалися в перші дні хвороби у більшості. Висока лихоманка спостерігалася в 43,0% випадків, помірна - у 40,0%. Субфебрилітет виявлявся у 17,0% пацієнтів. Симптоми трахеїту (сухий кашель, болі і «садненіє» за грудиною) відзначалися з перших днів хвороби у 87,4% хворих, в 74,0% випадків трахеїт поєднувався з фарингіт / ринітом. У показниках гемограми у хворих на грип лише у 19,0% відзначалася лейкопенія, а у більшості реєструвалося нормальний вміст лейкоцитів крові. Тромбоцитопенія виявлялася у 41,0% пацієнтів.
У госпіталізованих хворих домінувала среднетяжелая форма грипу - 70,1%, у решти була діагностована важка форма - 29,9%. З числа 306 вагітних з грипом у переважної більшості діагностована среднетяжелая форма хвороби (94,1%). Важка форма хвороби була встановлена лише у 5,9% вагітних з грипом, тоді як серед інших 531 пацієнта з грипом її частка була значно вище - 56,3% (p <0,05). Важкий грип переважав у пацієнтів у віці від 40 до 59 років (рис. 1). В інших вікових групах частіше зустрічалася среднетяжелая форма хвороби: як у хворих молодого віку - 76,5% (у вагітних - 94,1%), так і літніх - 64,4%.
У 15 пацієнтів з імуносупресією (ВІЛ-інфекція, онкогематологічні захворювання, імуносупресивної терапії) в половині випадків (53,3%) грип протікав у важкій формі, в третині випадків був ускладнений розвитком пневмонії.
Більшість хворих (76,0%) надходили до стаціонару з 1-го по 4-й день хвороби. П'ята частина пацієнтів (21,0%) була госпіталізована на 6-9 дні хвороби. У 3,0% хворих були ще більш пізні терміни надходження в стаціонар з ускладненнями грипу - з 10-го до 19-го дня хвороби. З числа госпіталізованих в перші 5 днів хвороби тяжка форма грипу діагностовано у чверті хворих - 27,9%, тоді як у пацієнтів з більш пізньою госпіталізацією важка форма хвороби реєструвалася частіше - у 45,7% (p <0,05), що було пов'язане з розвитком ускладнень.
Пневмонія діагностовано у 123 госпіталізованих пацієнтів з грипом (14,6%). У вагітних пневмонія встановлена в 1,6% випадків, серед інших хворих - у кожного п'ятого (21,9%). У пацієнтів з імунодефіцитом вона встановлена в третині випадків (33,3%). З урахуванням даних анамнезу і обстеження на догоспітальному етапі і в стаціонарі були проаналізовані терміни реєстрації пневмонії у хворих на грип. Важливо відзначити, що у 63 осіб (половини хворих з пневмонією і 7,5% хворих на грип) її симптоми виявлялися в перші 4 дні хвороби, що можна розцінювати як первинну вірусну пневмонію (рис. 2). У іншій частині хворих (43,1%) пневмонія діагностована на 5-9 дні хвороби, при пізньому надходженні до стаціонару, і розцінювалася як вторинна, вірусно-бактеріальна. В окремих випадках (5,6%) госпіталізація хворих з пневмонією як ускладненням грипу відзначалася в ще більш пізні терміни захворювання (12-19 дні), що було пов'язано з несвоєчасним і неповним обстеженням на догоспітальному етапі (рис. 2). Результати бактеріологічного дослідження мокротиння і змивів з бронхів у хворих на пневмонію, діагностованою в пізні терміни, з 5-го дня хвороби, показали зростання збудників групи Streptococcus, Staphylococcus, Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, Neisseria spp.
ОРДС, що виявляється швидким прогресуванням гострої дихальної недостатності, був діагностований у 12 хворих, у 9,8% хворих на пневмонію. ОРДС у хворих на грип виявлявся в різні терміни захворювання: у 3 хворих - на 1-3 добу, у 4 хворих - на 4-5 добу, у 3 хворих - на 7-9 добу. Пізні терміни виявлення ОРДС-синдрому відзначалися у випадках несвоєчасної госпіталізації хворих.
Проявами ОРДС, які вимагають екстреної госпіталізації та інтенсивної терапії, є задишка більше 24 дихань в хвилину, тахікардія, акроціаноз, гіпоксемія (SрO2 <95%), при цьому інгаляція кисню не усуває ціанозу і не призводить до підвищення вмісту кисню в крові, неспокійна поведінка хворого , кашель з рідкої мокротою, що містить прожилки крові, або з рожевої мокротою, крепитирующие хрипи в легенях. При рентгенографії грудної клітини виявляють двосторонні зливні інфільтративні затемнення, що розходяться від коренів легких, що може симулювати картину кардіогенного набряку легень. Найчастіше найбільш виражені зміни локалізуються в базальних відділах легень. Також може бути присутнім і невеликий плевральний або междолевой випіт. Досить часто виявляються двосторонні (62%) і мультідолевие (72%) легеневі інфільтрати [18].
Хворі з ГРДС госпіталізувалися в відділення інтенсивної терапії та реанімації (ВРІТ). Показаннями до переведення в ОРИТ були клінічна картина швидко прогресуючої гострої дихальної недостатності (частота дихання> 30 за хв, сатурація кисню в крові <90%, АТ систолічний <90 мм рт. Ст.), Інша органна недостатність (гостра ниркова, церебральна недостатність, коагулопатия і ін.) [18]. У ОРИТ 10 пацієнтам проводилася штучна вентиляція легенів після інтубації трахеї в примусовому режимі; 2 пацієнтам - неінвазивна масочная вентиляція в режимі CPAP + PSV (створення позитивного тиску в кінці видиху). У числі хворих з пневмонією і ОРДС були 2 пацієнтки в третьому триместрі вагітності, у яких на фоні противірусної та інтенсивної терапії в ОРИТ був досягнутий сприятливий результат захворювання. Летальний результат при ГРДС настав у 2 пацієнток: хворий 40 років, з пізніми термінами госпіталізації, на 7-й день хвороби, і жінки 67 років, що надійшла в стаціонар на 4-й день хвороби і мала фонову патологію серцево-судинної і дихальної систем. Обидві пацієнтки амбулаторно не отримували противірусної терапії і надійшли в стаціонар з симптомами пневмонії і ОРДС.
Дані рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про те, що противірусні препарати можуть покращувати кліренс вірусу грипу, скорочувати тривалість хвороби, зменшувати частоту ускладнень, летальних випадків і передачі інфекції [1, 7], проте більшу стурбованість викликає виникнення лікарської стійкості вірусу грипу [16, 17, 19]. Після пандемії грипу 2009 р ВООЗ рекомендувала для лікування пандемічного та сезонного грипу застосовувати в найбільш ранні терміни інгібітори нейрамінідази: осельтамівір - для важкої і прогресуючої форми грипу дорослим і дітям (включаючи вагітних жінок, жінок в ранньому післяпологовому періоді і жінок, що годують), осельтамівір і занамівір - при неускладненому грипі хворим з груп високого ризику по розвитку важкого захворювання і ускладнень [7]. В останні роки збільшується число повідомлень про резистентних штамах сезонного вірусу грипу (2% у дорослих, 5-18% у дітей), тоді як тільки 0,5-1% штамів пандемічного вірусу грипу резистентні до осельтамівір [20]. Однак в умовах широкого застосування в світі інгібіторів нейрамінідази мутації вірусу (H1N1) pdm09 збільшують ризик поширення стійких до осельтамівір штамів [19]. Цим визначається інтерес до використання противірусних препаратів інших груп для терапії грипу. В даний час в Росії для лікування грипу, поряд з інгібіторами нейрамінідази (озельтамівіру і занамівіром), рекомендовані Арбідол і Інгавірін. Для вагітних, крім інгібіторів нейрамінідази, рекомендований препарат альфа-інтерферону - Віферон [15].
Інгавірін® (імідазолілетанамід пентандіовой кислоти) - оригінальний противірусний препарат, який застосовується в Росії з 2008 р в якості лікувального та профілактичного засобу при грипі та інших ГРВІ. В експериментальних роботах встановлено, що імідазолілетанамід пентандіовой кислоти (ІПК) підвищує синтез інтерферонову рецепторів IFNAR і сприяє посиленню чутливості клітин до сигналів інтерферону, які придушуються чинником патогенності вірусу грипу - неструктурних білком NS1. ІПК здатний стимулювати вироблення противірусних ефекторних білків PKR і моху в заражених клітинах, протидіючи Супресорна дії вірусу грипу щодо системи інтерферону. Введення препарату Інгавірін® підсилює ослаблену вірусом передачу интерферонового сигналу всередині клітини, що може пояснити підвищення здатності клітин до раннього виявлення вірусної інфекції та формування антивірусного статусу епітеліальних клітин, що веде до обмеження поширення вірусу. Важливо, що посилення интерферонового сигналінгу відбувається тільки в епітеліальних клітинах, уражених вірусом [21]. Терапевтична ефективність, добра переносимість та безпеку Інгавірін при грипі доведені в рандомізованих клінічних дослідженнях [22-25].
Більшість госпіталізованих хворих з грипом (96,8%) отримували противірусну терапію одним або двома препаратами відповідно до рекомендацій МОЗ РФ [15]:
- осельтамівір при середньотяжкому грипі - 75 мг 2 рази на добу протягом 5 днів, при важкому, ускладненому грипі і у хворих з імуносупресією - 150 мг 2 рази на добу 5-10 днів;
- занамівір - 2 інгаляції по 5 мг двічі на добу протягом 5-7 днів;
- Інгавірін 90 мг на добу протягом 5-7 днів, при важкому і ускладненому грипі 180 мг на добу в поєднанні з озельтамівіру 300 мг на добу протягом 5-10 днів;
- Віферон в свічках 500 000 Од 2 рази на добу протягом 7-10 днів [15].
Противірусна терапія не призначалася лише хворим з грипом, що надійшли після 9-го дня хвороби з бактеріальними ускладненнями (в 3,2% випадків).
Осельтамівір отримували 52,1% госпіталізованих хворих на грип. Препарат призначався насамперед вагітним, які вважаються найбільш вразливою групою для пандемічного грипу (у вигляді монотерапії або в поєднанні з Віфероном), а також пацієнтам з важкою, ускладненою формами грипу та пацієнтам з груп ризику. У 4,6% хворих на грип застосовувався інший інгібітор нейрамінідази - занамівір, в половині випадків - у вагітних. У останніх при среднетяжелой формі грипу також використовувався препарат альфа-ІФН (Віферон) після 14-го тижня вагітності.
Другим за частотою застосування противірусним препаратом у хворих на грип був Інгавірін (41,2%), який переважно призначався у вигляді монотерапії при среднетяжелой формі грипу, а при тяжкій формі - в поєднанні з озельтамівіру.
Був проведений аналіз термінів купірування лихоманки як важливого критерію інфекційного процесу на тлі лікування озельтамівіру або Інгавірін в стаціонарі. З огляду на відомої максимальної ефективності противірусних препаратів в ранні терміни хвороби, в аналіз були включені хворі, у яких терапія була розпочата на 1-5 дні хвороби. Аналіз температурної реакції у госпіталізованих хворих на грип на тлі противірусної терапії озельтамівіру і Інгавірін показав, що їх ефективність виявлялася починаючи з першої доби лікування (табл.).
Більшість пацієнтів до кінця другої доби стаціонарного лікування мали нормальну температуру тіла. Так, при лікуванні озельтамівіру у більшості хворих як при важкій, так і при среднетяжелой формі грипу (61,5% і 60,3% відповідно) відзначено досить швидке, в межах 2 діб терапії, купірування лихоманки: в 1-у добу терапії - у чверті хворих, на 2-у добу - у третини хворих. Аналіз температурної реакції у госпіталізованих хворих на грип на тлі противірусної терапії озельтамівіру і Інгавірін показав, що їх ефективність виявлялася починаючи з першої доби лікування. У пацієнтів з середньотяжким грипом, які отримували Інгавірін, відзначені аналогічні ранні терміни купірування лихоманки - у 55,0% в 1-2 добу терапії (табл.). При цьому зникала потреба в тривалому використанні антипиретиков. У меншої частини хворих у всіх групах лихоманка купировалась в більш пізні терміни - з 3-го по 7-й день терапії.
Аналіз середньої тривалості лихоманки від моменту початку противірусної терапії показав, що показники були порівнянні у хворих среднетяжелой формою грипу при лікуванні озельтамівіру і Інгавірін: 1,5 ± 0,08 дня і 1,4 ± 0,16 дня відповідно (p> 0,05 , критерій Манна-Уїтні). У хворих важким грипом, які отримували озельтамівір, середня тривалість лихоманки від початку терапії склала 1,4 ± 0,16 дня і достовірно не відрізнялася від такої при среднетяжелой формі грипу. Дані результати демонструють достатню ефективність при грипі як озельтамівіру, так і Інгавірін в плані купірування інтоксикаційного синдрому при призначенні препаратів до 5 днів від початку хвороби. Терміни купірування катарального синдрому були більш тривалими у хворих у всіх групах, відстаючи від нормалізації температури на 2-3 дня. Це можна пояснити вираженими змінами епітелію дихальних шляхів, а в ряді випадків і легких під дією вірусу грипу і швидким приєднанням вторинної інфекції.
Для оцінки впливу противірусної терапії на розвиток ускладнень грипу проведено аналіз частоти пневмонії в залежності від призначеного препарату і наявності вагітності. В аналіз також були включені пацієнти, що почали лікування на 1-5 дні хвороби. Звертає на себе увагу, що у вагітних жінок відзначалася мала частота пневмонії при лікуванні озельтамівіру (1,6%) і була відсутня пневмонія у вагітних, які лікувалися занамівіром. Це можна пояснити ранньої превентивної госпіталізацією і лікуванням вагітних в епідсезоні грипу 2016 року і переважанням у них среднетяжелой форми хвороби. Частота пневмонії у решти хворих була досить високою при лікуванні як озельтамівіру (27,5%), так і занамівіром (26,7%) і трохи нижче - при лікуванні Інгавірін (16,9%). Це можна пояснити ранніми термінами розвитку вірусної пневмонії, які нерідко випереджали початок противірусної терапії при надходженні хворих на 3-5 дні хвороби.
Важливо підкреслити, що при купировании симптомів грипу і профілактиці його ускладнень застосування будь-якого противірусного препарату виявляється більш ефективним при рано почате лікування (з моменту появи перших ознак захворювання). У періоді розпалу хвороби, коли вже відбулося інтенсивне розмноження вірусів і, відповідно до цього, значне пошкодження епітеліоцитів дихальних шляхів і навіть легких, специфічна противірусна терапія вже не може зробити помітного впливу ні на тривалість і вираженість основних симптомів грипу, ні на частоту розвитку ускладнень.
У періоді противірусної терапії у хворих на грип не було виявлено небажаних реакцій, що мають достовірну зв'язок з прийомом як озельтамівіру і занамівіру, так і Інгавірін. Також встановлено, що застосування даних препаратів протягом 5-7-денного курсу терапії не приводило до погіршення лабораторних показників (аналізу крові і сечі, біохімічних тестів).
Висновки
Грип у дорослих жителів Новосибірська в епідемічному сезоні 2016 р на відміну від попередніх епідемічних сезонів, був обумовлений переважно пандемічним штамом вірусу А (H1N1) pdm09 і мав значну подібність з грипом періоду пандемії 2009 г. Він характеризувався швидким наростанням числа госпіталізованих хворих, переважанням серед них осіб молодого і зрілого віку, високою часткою важкої форми хвороби (29,9%), особливо у віковій групі 40-59 років (51,3%).
Відзначено значна частота розвитку у хворих на грип пневмонії (14,6%), максимальна у хворих з імунодефіцитом (33,3%). У половині випадків пневмонія діагностована в ранні терміни хвороби, т. Е. Мала вірусну етіологію. У кожного десятого хворого на пневмонію розвинувся ОРДС (9,8%), який в 2 випадках став причиною летального результату. В обох випадках з летальним результатом пацієнти поступили в стаціонар на пізніх термінах захворювання з симптомами пневмонії і ОРДС і до госпіталізації противірусної терапії не отримували.
Завдяки превентивним госпіталізації вагітних з грипом і своєчасно починалася у них противірусної терапії озельтамівіру або занамівіром, в цій групі хворих переважала среднетяжелая форма хвороби і відзначена мала частота розвитку пневмонії (1,6%) у порівнянні з іншими пацієнтами. У 2 вагітних з пневмонією і ОРДС вдалося досягти успішного результату захворювання в умовах лікування озельтамівіру та інтенсивної терапії в ВРІТ.
Практично всі госпіталізовані хворі з грипом отримували противірусну терапію, головним чином осельтамівір, Інгавірін або їх поєднання. Показано високу ефективність терапії як озельтамівіру при важкому і середньотяжкому грипі, так і Інгавірін при середньотяжкому грипі в плані швидкого купірування інтоксикаційного синдрому, а також гарна переносимість даних препаратів. При ранніх термінах початку противірусної терапії відзначалася менша частота розвитку пневмонії, що було особливо показово у вагітних з грипом.
література
- Lee N., Ison MG Diagnosis, management and outcomes of adults hospitalized with influenza // Antivir. Ther. 2012; 17: 143-157.
- Garten RR, Davis TC, Russell CA et al. Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 A (H1N1) influenza viruses circulating in humans // Science. 2009 року; 325: 197-201.
- WHO. Pandemic (H1N1) 2009 - update 81 [електронний ресурс] URL: http://www.who.int/csr/don/2009_12_30/en/ (Дата звернення 04.07.2016).
- Viasus D., Oteo Revuelta JA, Martínez-Montauti J., Carratalà J. Influenza A (H1N1) pdm09-related pneumonia and other complications // Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; Suppl 4: 43-48.
- Яковлєв А. А., Котлярова С. І., Мусатов В. Б. та співавт. Три епідемічних сезону грипу 2009-2013 рр. // Епідеміологія та інфекційні хвороби. 2014; 2: 33-39.
- Авдєєв С. Н. Пневмонія і гострий респіраторний дистрес-синдром, викликаний вірусом грипу А / H1N1 // Пульмонологія. 2010. Додаток: Грип А / H1N1 /: уроки пандемії: 32-46.
- WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and Other Influenza Viruses. Geneva: World Health Organization; 2010 року.
- Riley S., Kwok KO, Wu KM et al. Epidemiological characteristics of 2009 (H1N1) pandemic influenza baised on paired sera from a longitudinal community cohort study // PLoS Medicine. 2011 року; 8: e1000442.
- Myles PR, Semple MG, Lim WS et al. Predictors of clinical outcome in a national hospitalized cohort across both waves of the influenza A / H1N1 pandemic 2009-2010 in the UK // Thorax. 2012; 67: 709-717.
- Ющук Н. Д., Бокова Н. О., Дудіна К. Р. та співавт. Особливості важкого перебігу грипу А (H1N1) pdm09 з різними наслідками // Лікуючий Лікар. 2014; 11: 45-48.
- Карпова Л. С., Поповцева Н. М., Столярова Т. П. та співавт. Епідемія грипу в Росії в сезон 2014-15 рр. // Microbiology Independent Research Journal. 2015; 2 (1): 19-26.
- Державний доповідь «Про стан санітарно-епідеміологічного благополуччя населення в Новосибірській області в 2015 р». Новосибірськ, 2016. 250 с.
- Komissarov A., Fadeev A., Sergeeva M. et al. Rapid spread of influenza A (H1N1) pdm09 viruses with a new set of specific mutations in the internal genes in the beginning of 2015/2016 epidemic season in Moscow and Saint Petersburg (Russian Federation) // Influenza Other Respir Viruses. 2016 року; 10 (4): 247-253.
- Росспоживнагляд НСО. Моніторинг захворюваності на грип та ГРВІ. Новосибірськ, 2016 URL: http://54.rospotrebnadzor.ru/epidemiologic_situation/ (дата звернення: 01.07.16).
- Методичні рекомендації з діагностики та лікування грипу МОЗ РФ. М., 2016. 29 с.
- Dixit R., Khandaker G., Ilgoutz S. et al. Emergence of oseltamivir resistance: control and management of influenza before, during and after the pandemic // Infect Disord Drug Targets. 2013 Feb; 13 (1): 34-45.
- Li T., Chan M., Lee N. Clinical Implications of Antiviral Resistance in Influenza // Viruses. 2015; 7 (9): 4929-4944.
- Національні рекомендації з діагностики та лікування важких форм грипу / Под ред. Чучалина А. Г. М., 2013. 19 с.
- Hurt AC The epidemiology and spread of drug resistant human influenza viruses // Curr Opin Virol. 2014; 8: 22-29.
- Nitsch-Osuch A., Brydak LB Influenza viruses resistant to neuraminidase inhibitors // Acta Biochim Pol. 2014; 61 (3): 505-508.
- Ашахер Т., Крохин А., Кузнєцова І. та співавт. Вплив препарату Інгавірін® (імідазолілетанаміда пентандіовой кислоти) на інтерфероновий статус клітин в умовах вірусної інфекції // Епідеміологія та інфекційні хвороби. 2016 року; 21 (4): 196-205.
- Колобухіна Л. В., Малишев Н. А., Меркулова Л. Н. та співавт. Вивчення ефективності та безпеки нового противірусного препарату Інгавірін при лікуванні хворих на грип // Російський медичний журнал. 2008; 16 (22): 1502-1507.
- Колобухіна Л. В., Меркулова Л. Н., Щелканов М. Ю. і співавт. Ефективність Інгавірін при лікуванні грипу у дорослих // Клінічна Інфектологія і паразитології. 2013; 4 (07): 45-51.
- Колобухіна Л. В., Бурцева Є. І., Щелканов М. Ю. і співавт. Епідемічний сезон 2013-2014 рр. Госпітальний моніторинг і противірусна терапія грипу // Терапевтичний архів. 2014; 10: 52-59.
- Соловйова Г. Г. Досвід використання противірусного препарату Інгавірін в лікуванні ускладнених форм грипу та ГРВІ // Пульмонологія. 2012; 5: 62-66.
Н. І. Хохлова *, 1, кандидат медичних наук
Е. І. Краснова *, доктор медичний наук, професор
Я. С. Ульянова **
В. В. Проворова *, кандидат медичних наук
М. А. Литвинова *, кандидат медичних наук
І. В. Куимова *, доктор медичний наук, професор
Л. М. Панасенко *, доктор медичних наук, професор
* ГБОУ ВПО НГМУ МОЗ РФ, Новосибірськ
** ГБУЗ НСО ГІКБ № 1, Новосибірськ
1 Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
