Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) - симптоми, діагностика та методи лікування. професор Пучков. - Хірург К. В. Пучков

Мал. 1. Нормальне положення шлунка і кута Гіса (схема).

Мал. 2. Переміщення частини шлунка в грудну порожнину і зміна кута Гіса при грижі стравохідного отвору діафрагми (схема).

Грижа стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) і рефлюкс-езофагіт - це захворювання стравоходу і зв'язкового апарату діафрагми, при якому виникає розширення стравохідного отвору діафрагми і розтягуються зв'язки, що фіксують стравохід і шлунок. В результаті розтягування верхня частина шлунка виходить в грудну порожнину і порушується робота НСС.

Зміна кута Гіса і порушення роботи НСС призводить до занедбаності кислого шлункового вмісту або жовчі з дванадцятипалої кишки в стравохід з розвитком запалення і перебудови слизової оболонки, аж до виникнення раку стравоходу. За даними Європейської і Американської гастроентерологічних асоціацій, якщо ГПОД існує протягом 5-12 років без лікування, то ризик розвитку раку стравоходу зростає на 270% через 5 років і на 350-490%, в залежності від віку - через 12 років.

Під рефлюкс-езофагітом розуміють запальний процес в стравоході, що виникає внаслідок закидання шлункового або кишкового вмісту в стравохід і впливу його на слизову оболонку стравоходу.

Грижа стравохідного отвору діафрагми, як правило, поєднується з ГЕРБ. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба характеризується комплексом диспептических, пульмонологічних і кардіологічних розладів, що виникають, як правило, внаслідок ГПОД і патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу.

поширеність захворювання

В даний час на думку багатьох авторів ГПОД вважається одним з найбільш поширених захворювань шлунково-кишкового тракту і по своїй частоті серед іншої гастроентерологічної патології займають 2-3 місце, конкуруючи з такими поширеними захворюваннями, як виразкова хвороба і холецистит.

Класифікація гриж стравохідного отвору діафрагми

Виділяють три основні типи ГПОД.

1. Змінна (аксіальна) грижа. Зустрічається майже у 90% хворих. В цьому випадку кардия лежить вище стравохідного отвору діафрагми, в зв'язку з чим змінюються співвідношення між стравоходом і шлунком, різко порушується замикальних функція кардії.
2. Параезофагеальние грижа. Відзначається приблизно у 5% хворих. Характеризується тим, що кардіо не змінює свого положення, а через розширений отвір виходять дно і велика кривизна шлунка.
3. Короткий стравохід. Як самостійне захворювання зустрічається рідко і являє аномалію розвитку. Зазвичай зустрічається в поєднанні з ковзаючою грижею і є наслідком спазму, запальних змін і рубцевих процесів в стінці стравоходу.

Класифікація рефлюкс-езофагіту

Для уніфікації та оцінки даних гастроскопіческого дослідження використовують класифікацію ступеня вираженості езофагіту по Savary-Miller, при цьому розрізняють чотири стадії захворювання:

• I стадія - округлі і поздовжні поразки, які не зливаються і поширюються від Z-лінії до слизової оболонки стравоходу;
• II стадія - зливаються транзиторні ураження в зоні Z-лінії, що не захоплюючі всю поверхню слизової оболонки;
• III стадія - виразкові ураження, які зливаються в нижній частині стравоходу і охоплюють всю поверхню слизової оболонки;
• IV стадія - хронічні виразкові ураження стравоходу, фіброзний стеноз, вкорочення стравоходу (стравохід Барретта).

Симптоми, ознаки і клінічна картина грижі стравохідного отвору діафрагми і рефлюкс-езофагіту

Найбільш частими симптомами є печія, часто вперта, болісна, що виникає як після їжі, так і натщесерце, особливо при нахилі тулуба і в положенні лежачи, а також відрижка повітрям, кислим, гірким або зригування їжі. Характерним симптом грижі стравохідного отвору діафрагми є біль, зазвичай пекучого характеру, яка виникає в надчеревній ділянці, за грудиною, в лівому підребер'ї, посилюється при фізичному навантаженні, при нахилах. Часто буває відчуття грудки в горлі і поява болю при ковтанні їжі. У цій ситуації людина відчуває дискомфорт за грудиною аж до сильної розпирала болю, що розповсюджується в ліве плече і лопатку (зовсім як при стенокардії), печіння, відчуття браку повітря або незадоволеність вдихом. У деяких пацієнтів часто відбувається раптове, без видимих ​​причин, підвищення артеріального тиску. Вночі відзначається підвищене слиновиділення, напади кашлю і задухи, до ранку з'являється осиплість голосу.

методи діагностики

Діагностика грунтується на клінічній картині, описаної вище, і інструментальних методах обстеження. Інструментальні методи обстеження, які використовуються для діагностики ГПОД і РЕ, включають:

• фіброгастроскоп - під час якої оцінюється стан слизової стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, а також виявляється пролабирование слизової шлунка в стравохід,
• рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка, під час якого виявляється власне ГПОД, її розміри, фіксація, а також оцінюється моторика стравоходу і шлунка та наявність рефлюксу барієвої суспензії в стравохід,
• третім дослідженням, допомагає хірургу у визначенні показань до операції і вибору методу оперативної корекції, є добова рН-метрія стравоходу і шлунка, під час якої визначається рівень шлункової секреції і наявність патологічних рефлюксів з шлунку в стравохід. Найбільш важливим критерієм наявності та тяжкості рефлюкс-езофагіту вважається загальний час, при якому рН становить менше 4 од. Збільшення числа рефлюксів тривалістю більше 5 хв. і підвищення тривалості найбільш тривалого рефлюксу свідчить про зниження стравохідного кліренсу і дозволяє припустити наявність гипомоторной дискінезії стравоходу.

Для виявлення ГПОД і визначення ступеня ураження стравоходу, а також вибору правильної тактики хірургічного лікування, необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис гастроскопії, рентгена стравоходу і шлунка з барієм на ГПОД, бажано УЗД органів черевної порожнини, необхідно вказати вік і основні скарги. У рідкісних випадках при розбіжності скарг, даних рентгена і ФГС, необхідно виконати добову рН метрію і манометр стравоходу ,. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми

Лікування ГПОД на 99% відповідає лікуванню її ускладнень - рефлюкс-езофагіту і, на жаль, терапевтичне лікування ГПОД є чисто симптоматичним: поки пацієнт приймає лікарські препарати, обмежує себе в харчуванні, і строго виконує всі приписи і призначення лікаря, його стан відносно задовільний. Як тільки курс лікування припинено, то всі симптоми ГПОД (постійна відрижка, болісна печія) повертаються. Консервативному (терапевтичному) лікування у лікаря-гастроентеролога підлягають хворі з невеликими нефіксованим грижами стравохідного отвору діафрагми, без вираженої клінічної картини і лише в тому випадку, якщо пацієнт готовий довічно приймати препарати, що перешкоджають виникненню рефлюкс-езофагіту або зменшують симптоми захворювання. Але варто зазначити, що при систематичному застосуванні препаратів, що знижують кислотність шлункового соку, наприклад, омеза, кваматела, ранетідіна і інших, через 5 років ризик розвитку раку шлунка збільшується на 350%, а через 12 років - збільшується на 560% в порівнянні з особами без ГПОД того ж віку. У той же час, відсутність в шлунку кислоти перешкоджає нормальному переварюванню їжі, в результаті чого її залишки потрапляють в товсту кишку, викликаючи гнильні процеси і розвиток важкого дисбактеріозу кишечника.

Народні засоби і методи лікування народної медицини при грижі стравоходу

Хотілося б особливо відзначити народні засоби і методи народної медицини, які застосовуються при лікуванні грижі стравохідного отвору діафрагми. Рекомендовані різними травниками, збірниками рад для пацієнтів та іншої популярної літературою народні або псевдонародних засоби і методи лікування ГПОД, призводять до тимчасового поліпшення стану пацієнта і зняття симптомів рефлюкс-езофагіту, які сприймаються пацієнтами як лікування. Всі народні засоби лікування ГПОД за своїм механізмом дії можна порівняти з лікарськими препаратами - вони або зменшують кислотність шлункового соку, або змінюють кислотність (нейтралізують) сам шлунковий сік. Але як правило, ефективність народних засобів при грижі стравоходу нижче на 50-70% в порівнянні з лікарськими препаратами.

Мал. 3. Грижа стравохідного отвору діафрагми до оперативного втручання (схема).

Хірургічні методи лікування грижі стравохідного отвору діафрагми (грижі стравоходу)

При відсутності ефекту від медикаментозної терапії ГПОД показано оперативне лікування, суть якого полягає у відновленні нормальних анатомічних відносин в області стравоходу і шлунка.

Показання до хірургічного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми:

• неефективність консервативного лікування;
• наявність ускладнень ГПОД (езофагіт, ерозії і виразки стравоходу, анемія, кровотечі);
• великі розміри грижі, її фіксація в грижових воротах;
• параезофагеальние (близько пищеводная) змінна грижа (високий ризик утиску грижі);
• дисплазія слизової стравоходу (слизова стравоходу набуває будови слизової тонкого кишечника).

Види хірургічного лікування при грижі стравохідного отвору діафрагми: всі існуючі на сьогоднішній день хірургічні методики лікування ГПОД спрямовані на усунення грижі (ушивання стравохідного отвору діафрагми до нормального розміру 4 см шляхом крурорафія) і хірургічне створення арефлюксного механізму, який перешкоджає ввезенню шлункового вмісту в стравохід. У більшості вітчизняних клінік використовуються операції фундопликации по Ниссену, яка складається в хірургічному обороті дна шлунка навколо стравоходу на 360 градусів, що дозволяє створити манжетку, що перешкоджає ввезенню шлункового вмісту в стравохід і, отже, розвитку езофагіту.

Мал. 4. Остаточний вигляд операційного поля після крурорафія і фізіологічної фундопликации по Тоупе (270 град)

Мал. 5. Місця проколів черевної стінки при лапароскопічної операції для ліквідації ГПОД

Операція фундопликации по Ниссену може виконуватися відкритим або лапароскопічним доступом, але при цьому в своїй основі вона не позбавлена ​​істотних недоліків. Перше - класична фундопластіка у пацієнтів з фіксованою, тривало існуючої грижею стравохідного отвору діафрагми може призводити до істотного погіршення якості життя пацієнта. В результаті цього виду фундопликации формується абсолютний клапан в області кардії, і пацієнт втрачає повністю можливість використовувати такий природний захисний механізм шлунка, як відрижка або блювота. При прийомі будь-яких газованих напоїв, від шампанського до газованої води, гази рідини не можуть покинути шлунок через кард і роздмухують його. Відчуття тяжкості, болю в шлунку також виникають при прийомі великої кількості їжі. Друге - класична фундопластіка не передбачає фіксації сформованої манжетки, що веде через деякий термін до зісковзуванню манжети і рецидиву захворювання. Після фундопластікі по Ниссену рецидив захворювання виникає за все через 1-2 роки після операції.

Тому більшість європейських хірургів в своїй практичній роботі використовують парциальную фундоплікацію по Тоупе на 270 градусів, що дозволяє гарантувати пацієнтам фізіологічну роботу сфінктера в післяопераційному періоді, а також зберегти природні захисні механізми - відрижку і блювотний рефлекс, про важливість яких для підтримки якості життя пацієнтів говорилося вище .

З початку 90-х років, для корекції грижі стравохідного отвору діафрагми, стали використовуватися лапароскопічний доступ, який дозволяє хірургові виконати будь-який вид фундопликации і надійно вшити грижової дефект в діафрагмі. Формування фізіологічної фундопликации по Тоупе вимагає від хірурга віртуозного володіння ендоскопічним швом, тому перш ніж приступити до виконання подібних операцій, слід пройти тривалу підготовку на спеціальних тренажерах.

Варто відзначити, що грижа стравохідного отвору діафрагми часто поєднується з жовчнокам'яної хворобою і виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, які також вимагають оперативного лікування. У даній ситуації лапароскопічний доступ представляється ідеальним і дозволяє одночасно виконати симультанні (поєднані) операції на різних органах черевної порожнини, наприклад, на жовчному міхурі, на сфинктере фатеровасоска, і власне на діафрагму і шлунку. При відповідної кваліфікації хірурга тривалість операції зростає всього на 30-40 хвилин, а кількість ускладнень залишається на низькому рівні. При проведенні симультанній операції лапароскопічним доступом через проколи для ГПОД одночасно проводиться холецистектомія (хронічний холецистит) і селективна проксимальна ваготомія (хронічна виразкова хвороба дванадцятипалої кишки).

Після лапароскопічної операції з приводу корекції грижі стравохідного отвору діафрагми на шкірі живота залишаються 3-4 розрізу довжиною по 5-10 мм. Пацієнти з першого дня починають вставати з ліжка, пити, а на наступну добу приймати рідку теплу їжу. Виписка зі стаціонару проводиться на 1-3 день залежно від тяжкості захворювання. До роботи пацієнт може приступити через 2-3 тижні. Сувору дієту слід дотримуватися протягом півтора-двох місяців, більш м'яку - протягом півроку. Далі, як правило, пацієнт веде звичайний спосіб життя - без медикаментів і дотримання дієти. Лапароскопічна операція при ГПОД - найкращий спосіб миттєво скорегувати наявну проблему і повернути якість життя пацієнтам.

Відгук залишила Чеснокова Наталія Володимирівна, г.Екатеринбург.