Грижі діафрагми у дітей спостерігаються відносно часто (1 на 1700). Летальність при цьому захворюванні становить 1-3% загальної летальності новонароджених, а протягом першого року життя - 12% летальності серед дітей, що вмирають у зв'язку з вадами розвитку.
Походження гриж діафрагми у дітей
Освіта истонченной зони або наскрізного дефекту купола діафрагми відбувається в ранніх стадіях розвитку у ембріона або плода. Відхилення в закладці м'язового шару діафрагми виникають внаслідок порушення трофічних процесів, пов'язаних з особливостями обміну в організмі матері та плоду. Надалі патологічне значення набувають сили внутрішньочеревного тиску плода, що сприяють переміщенню внутрішніх органів через недорозвинену діафрагму. При цьому залишаються необлітерірованной повітряно-кишкові кишені, які перетворюються в предобразованной грижові мішки, подібні вагінального відростка очеревини при паховій грижі. Придбані грижі діафграми у дітей виникають частіше внаслідок закритої травми таза, живота і грудної клітки або внаслідок інфекційно-токсичного процесу (поліомієліт, туберкульоз).
Симптоми грижі діафрагми у дітей
Клінічна картина обумовлена змінами, що виникають при переміщенні органів черевної порожнини. До них відносяться розлади функції дихання, порушення проходження їжі по травному тракту і травматизація його, відхилення в серцевої діяльності і загальні розлади. Поєднання перерахованих симптомів залежить від віку, виду грижі. Чим менше вік дитини, тим ознаки грижі проявляються яскравіше. При грижах діафрагми у дітей відзначаються задишка при навантаженні (біг, ходьба, плач), болі в животі, слабкість, підвищена стомлюваність. Відставання в розвитку пов'язано у дітей з кисневим голодуванням і рецидивуючими пневмоніями, які нерідко є причиною загибелі цих хворих. У новонароджених і грудних дітей відзначаються напади ціанозу, блювота, іноді кашель, гикавка. Межі серця різко зміщені в бік, протилежний грижі, зазвичай вправо. Серед гриж власне діафрагми велику небезпеку для хворого представляють помилкові грижі, при яких можливо обмеження. Грижі стравохідного отвору проявляються наполегливої блювотою. В результаті ерозійно-виразкового езофагіту і гастриту у хворих виникає кривава блювота, баріться стілець, розвивається анемія (Геморагічний синдром). Відставання в розвитку дітей з езофагеальнимі грижами є результатом порушення харчування. Грижі переднього відділу діафрагми можуть протікати безсимптомно або з болями в животі, задишкою, стридорозне диханням. Більш яскраві симптоми спостерігаються у хворих з френоперикардиальной грижею. У 30% всіх дітей з грижами діафрагми відзначається деформація грудної клітки; у 25% дітей грижа протікає безсимптомно.
Фізикальне дослідження дітей дозволяє виявити патологічні відхилення (наявність ділянок тимпаніту або притуплення перкуторного звуку, зникнення і ослаблення дихальних шумів, поява чутної кишкової перистальтики, бурчання, плескіт) в зонах грудної клітини, що відповідають локалізації певного виду грижі. При грижі діафрагми зміни відзначаються у відповідній половині грудей, при езофагеальному грижі - в межлопаточной області, при передній грижі - на рівні грудини і парастернального. У цих зонах виявляються відхилення при рентгенологічному дослідженні, яке дозволяє встановити остаточний і точний топічний діагноз. Для діафрагмальної грижі характерний ряд симптомів: поява в легеневій поле повітряних бульбашок пористої структури або бульбашок з наявністю рівня і ділянок затемнення; мінливість даних, що відзначаються при повторних дослідженнях ( «симптом мінливості»); високе стояння діафрагми, порушення безперервності або правильності її контуру, порушення рухливості діафрагми; зміщення меж серця. Уточнення діагнозу в більшості випадків вимагає застосування контрастного дослідження шлунково-кишкового тракту (у новонароджених і грудних дітей - ліпоідол, у старших - суспензія барію). Іноді буває необхідно накладення пневмоперитонеума. Диференціальний діагноз при обстеженні хворих проводять між частковим і повним (релаксація) витончення купола діафрагми. При релаксації діафрагми відзначається наявність високо розташованої прикордонної лінії, яка зміщується і являє собою правильну дугообразную криву; при глибокому вдиху рух, що гойдає її не спостерігається, що вказує на відсутність в грудобрюшной перешкоді функціонуючих м'язових пластів. Встановлення доопераційного діагнозу повного стоншування купола діафрагми (релаксації) має значення, щоб уникнути рецидиву при операції доцільно використовувати аллопластическими матеріал. Грижі стравохідного отвору у дітей диференціюють з неопущенням шлунка (грудної шлунок, короткий стравохід). Диференціальний діагноз грижі і неопущення шлунка має практичне значення, бо при грижі показана операція, а при неопущеннимі шлунка - консервативне лікування.
ускладнення
Основним ускладненням грижі діафрагми у дітей є її утиск. У новонароджених утиск грижі відрізняється відомою своєрідністю: метеоризм кишкових петель, що знаходяться в грудній порожнині, викликає різке зміщення серця і ателектаз легеневої тканини. Причиною загибелі дітей в таких випадках є асфіксія. Розладів кровообігу в органах шлунково-кишкового тракту або порушення прохідності його зазвичай не відзначається. Таке обмеження правильніше назвати асфіктичному. У старших дітей в клінічній картині защемленої грижі поєднуються симптоми шлунково-кишкової непрохідності і недостатності дихання.
Лікування грижі діафрагми у дітей
тактика хірурга при діафрагмальної грижі повинна бути активною: оперування підлягають всі хворі, за винятком дітей з обмеженим випинанням правого купола діафрагми, зазвичай протікає безсимптомно і не загрожує дитині ускладненнями. Екстрену операцію роблять при розриві діафрагми або у новонароджених при обмеженні грижі. Планові операції у дітей, особливо молодших, доцільніше проводити в спеціалізованих установах, де є досвід застосування хірургічних методів лікування, сучасного знеболювання і виходжування дітей після операції, що нерідко вирішує остаточний успіх розпочатої операції.
Знеболювання - інтратрахеальний наркоз закисом азоту або ефіром із застосуванням релаксантів короткочасної дії (дитилін, листенон).
Оперативний доступ - трансабдомінальний. При обмежених випинання центральної зони купола, при правобічної локалізації грижі, а також при езофагеальних грижах можна користуватися Трансторакальна доступом.
Оперативно-технічні прийоми залежать від виду грижі діафрагми у дітей. Вони повинні бути простими і нетравматичними. Відсутність зрощень дозволяє без праці звести органи в черевну порожнину. При помилкових грижах в плевральну порожнину через товстий катетер вводять повітря, який сприяє низведению кишкових петель. При невеликих дефектах діафрагми, травматичних і передніх грижах досить простого ушивання грижових воріт одним або двома рядами вузлових швів, без освіження грижових воріт. Користуються товстим (№ 3-4) шовним матеріалом (капрон або шовк), щоб уникнути прорізування м'язи. При наявності истонченной зони діафрагми великої площі її зміцнюють або за допомогою плікатури грижового мішка, ушивання його збірними швами, тампонадой слабкого ділянки щільним органом (печінкою, селезінкою), або за допомогою застосування аллопластического матеріалу (полівінілалкоголь, капронова тканина або сітка). При значному дефекті діафрагми використовують ряд прийомів, що сприяють зменшенню дефекту (резекція ребер, переміщення діафрагми на 1-2 ребра вище). Однак і тоді доцільно використання аллопластического матеріалу за умови ізоляції його від вільної плевральної порожнини клаптем очеревини (щоб уникнути тривалого плевриту).
При грижі стравохідного отвору у дітей операція полягає в низведении шлунка та інших зміщених органів в живіт, висічення грижового мішка або розтині його в двох циркулярних зонах фіксації - в області кардії шлунка і по лінії стравохідного отвору діафрагми. Основним етапом втручання є переміщення стравоходу зі свого ложа біля хребта в передненаружного відділ езофагеального кільця, де створюються найбільш сприятливі умови для циркулярного охоплення стравоходу м'язом і запобігання рецидиву. При операції з приводу езофагеальному грижі не слід травмувати блукаючі нерви, щоб уникнути атонії шлунка і наполегливої післяопераційної блювоти. У деяких випадках черевна порожнина дитини буває недорозвинена і зведені органи в ній не поміщаються. Тоді зашивання черевної стінки поділяють на два етапи: спочатку зашивають тільки шкіру, через тиждень або пізніше пошарово зашивають черевну стінку.
Результати лікування грижі діафрагми у дітей
Вивчення результатів операцій при грижах діафрагми у дітей показує, що активна тактика хірурга є правильною: діти після операції розвиваються нормально, наздоганяючи і навіть випереджаючи однолітків.
Статтю підготував і відредагував: лікар-хірург Піговіч І.Б.