Грижа диска, остеохондроз і протрузія

1. До ускладнень остеохондрозу відносяться:
2. Причини виникнення грижа хребта
3. Симптоми міжхребцевої грижі
4. Отже, які ж грижі потребують хірургічного лікування?
5. Лікування грижі хребта

Давайте обговоримо дуже поширене захворювання хребта - грижу міжхребцевого диска. Але перш розберемо поняття остеохондрозу, ускладненням якого і є грижа міжхребцевого диска.

Центр нейрохірургії доктора Бакланова А.Н. успішно займається лікуванням грижі хребта. На всі ваші питання ми відповімо по телефону: +7 (499) 746 - 99 - 50 . Також ви можете задати питання, заповнивши форму звернень представлену нижче.

Остеохондроз - це дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта. В його основі лежить дистрофічні порушення (нестача судинного харчування).

Отже, як же запобігти утворенню остеохондрозу? Як його лікувати? Ніяк!
Остеохондроз - це фізіологічний процес дегенерації та дистрофії диска, тобто, ті зміни, які відбуваються з нами в процесі старіння, і називаються остеохондрозом.
Захворювання виявляється в дегенерації диска - процесі його висихання: вся вода йде і утворюється дегенеративно змінений «сухий» диск. При цьому знижується висота м / п диска.

Дуже часто на консультації пацієнти цікавляться, як лікувати остеохондроз або як його запобігти. На це питання можна відповісти по-філософськи: а як можна зупинити процес старіння в організмі? Ось коли винайдуть ліки від старіння, тоді і можна буде зупинити явища остеохондрозу. А поки це нормальний процес організму, який повинен відбуватися у всіх. Швидше або повільніше - залежить від різних чинників, наприклад:

• підняття важких предметів;
• надмірної ваги;
• заняття спортом і т.д.

Жоден з лікарських препаратів не відновлює дегенеративно змінений диск (це думка нашого ЦППіН). Якби це було так, то на МРТ-знімках, де дуже добре видно «сухі» диски, ми б бачили наповнення диска водою. Однак цього не відбувається.
Так чому ж тоді займається фахівець з лікування захворювань хребта? Займається лікуванням ускладнень остеохондрозу.

До ускладнень остеохондрозу відносяться:

1. Асиметрична протрузія при вродженому стенозі хребетного каналу
2. Грижа міжхребцевого диска
3. Спондилоартроз (фасет синдром)
4. Зміщення хребців (туберкульоз)
5. Спондильоз (остеофіти)

Пропоную зупинитися на кожному з ускладнень більш детально. Для початку розберемо поняття «протрузія». Отже, що це таке?

Протрузія - це вибухне міжхребцевого диска в порожнину хребетного каналу.

Дуже часто пишуть, що протрузія - це предгрижевое стан, і відразу за протрузією виникне грижа. Насправді, протрузія - це часте явище, і у кожного хто зробить МРТ або КТ-дослідження буде по кілька протрузий.

Протрузія, яка не викликає больовий синдром, лікувати не потрібно. Дуже часто протрузія може доставити проблему при врожденно-вузькому хребетному каналі. При цьому у нервових структур немає можливості зміститися куди-небудь, від чого і відбувається здавлення нерва.

За службовим обов'язком багато з нас періодично піднімають тяжкості. Робота може бути і сидячій. В обох випадках навантаження на хребет збільшується, що і веде до утворення протрузії.
Отже, ще раз повторимося, що протрузія - це часте явище. Якщо вас не турбують болі в спині, лікувати її не потрібно! Протрузія буде на знімках у кожного і якось по-особливому себе вести не варто. Пити препарати для лікування протрузії не менше безглуздо (таких препаратів не існує!).

Наступний момент нашої бесіди - спондилоартроз , Або захворювання міжхребцевих суглобів (їх називають фасеточні суглоби). Розвивається хвороба, коли настає дегенерація м / п диска і знижується його висота.

Процес фізіологічний. Виникає збільшення площі суглобових поверхонь (остеофіти), і все для того, щоб утримати тіла хребців і не дати розвинутися їх зміщення.

Цей процес може ускладнитися больовим синдромом через напругу в капсулі суглоба.
Такий біль лікується за допомогою радіочастотної абляції.

Наступний етап бесіди зачіпає зміщення хребців , Яке розвивається в останній стадії ускладнення остеохондрозу. Коли диск і м'язово-зв'язковий апарат + дугоотросчатие суглоби перестають утримувати тіла хребців, виникає зсув.

Оцінити, чи є у пацієнта зміщення, можна за допомогою рентген обстеження: рентгена поперекового відділу хребта в прямій і бічній проекції + функціонального (згинання та розгинання в бічній проекції). За цим знімкам можна оцінити розвивається нестабільність ПДС (зміщення) і позначити ступінь зміщення.

Наступна тема - спондилез. Це захисна реакція організму на дегенерацію м / п диска і спондилоартроз. При надмірній осьової навантаженні на хребет (підняття важких предметів, ожиріння і т.д.) і нестачі м'язово-зв'язкового апарату відбувається розростання кісткової тканини для збільшення площі суглобових поверхонь. Це робиться для того, щоб утримати уражений ПДС.

На МРТ / КТ знімках часто описують спондилез, але рідко він приносить проблеми. Здебільшого, ці розростання ні на що не чинять тиск. У тих випадках, коли розростання спрямовані в бік нервових структур (нервовий корінець або кінський хвіст), відбувається звуження центрального каналу або латерального кишені (стенозирование). Тоді потрібна мікрохірургічна операція з видалення остеофитов або операція з усунення стенозу.

Отже, ми торкнулися основні аспекти остеохондрозу. А тепер повернемося до основного питання - грижі міжхребцевого диска.

Причини виникнення грижа хребта

Грижа м / п диска виникає при слабкому м'язово-зв'язкового апарату, надмірних навантаженнях, надмірній вазі, вродженої слабкості фіброзного кільця.

Тепер давайте розберемося що таке грижа м / п диска. Це, обивательським мовою, виходження хрящової тканини (диска) за межі фіброзного кільця. Що таке фіброзне кільце?

Фіброзне кільце - це той же диск (хрящова тканина), але більш щільна і розташовується ближче до краю диска. Фіброзне кільце - це футляр, в якому знаходиться більш м'яке по щільності пульпозное ядро. Функцією пульпозного ядра є балансування хребетного стовпа навколо різних осей і рівномірний розподіл осьового навантаження між хребцями. Інакше кажучи, можна уявити якийсь овал, заповнений в'язкою рідиною, усередині якого є кулька (пульпозное ядро). При натисканні на цей овал кулька буде рухатися в різні боки, розподіляючи тиск.

Хребетно-руховий сегмент (ПДС) - це суміжні 2 хребця з міжхребцевих диском, нервовими структурами і м'язово-зв'язкового апаратом.

ПДС - це структурно-функціональна одиниця хребетного стовпа. Простіше кажучи, елемент хребта, який виконує функції руху і амортизації, утримування підняття важких предметів і т.д.

Чому пішла мова про ПДС? ПДС має безліч зв'язок. Давайте розглянемо анатомію ПДС.
Отже, попереду ПДС є передня поздовжня зв'язка. Вона починається від крижів і закінчується шийним відділом хребта. Розташовується спереду, тобто з боку живота. Вона покриває передню поверхню тіл хребців і міжхребцевих дисків.

Ззаду розташовується задня поздовжня зв'язка, яка також починається від задньої поверхні тіл крижів і триває до шийних хребців. Для нас важливе значення має задня поздовжня зв'язка.

Функція цієї зв'язки - утримання міжхребцевих дисків. При утворенні грижі задня поздовжня зв'язка намагається перешкоджати цьому - вона натягується, вправляючи грижі м / п диска, і довгий час перешкоджає їх утворенню. Коли вона стоншується і не витримує тиску з боку грижі, відбувається її розрив і випадання хрящової тканини в просвіт хребетного каналу (секвестрація). Важливо займатися профілактикою остеохондрозу і зміцнювати зв'язковий апарат. Наприклад, вправа «Човник»:

Початкове положення: лежачи на животі на твердій стійкій поверхні. Прямі руки витягнуті уздовж тіла, прямі ноги трохи розставлені в сторони.

При слабкому рівні фізичної підготовки помістіть руки ззаду на сідниці і виконуйте вправу з упором на них. При нормальній підготовці руки піднімайте вгору, продовжуючи лінію тіла.

Одночасно відриваємо ноги і руки, і піднімаємо їх на однакову відстань від землі. Зазвичай воно становить 20-30 см від підлоги. Ноги можна трохи зігнути в колінах, а руки - в ліктях і розвести їх в сторони. Тут важливіше, щоб ви відчули напругу в м'язах спини, утримують вас в цьому положенні.

Час і кількість повторень: затримуємося в цьому положенні на 10-12 рахунків, повільно опускаємося на підлогу, повторюємо ще 2 рази.

Користь вправи «човник» для спини: зміцнюються м'язово-зв'язковий апарат спини (в тому числі і та сама задня поздовжня зв'язка, яка утримує диски від утворення грижі).

Грижа може зміщуватися при випаданні як вгору (висхідна), так і вниз (низхідна).

Також в ПДС є жовта зв'язка межостистая і надосістая зв'язка, які виконують фіксуючу функцію. М'язи, які проходять уздовж хребетного стовпа, виконують різні функції (при пружності цих м'язів формується м'язовий корсет, який утримує ПДС, не дозволяючи йому зміщуватися і утворювати грижі).

Дуже важливо займатися профілактикою остеохондрозу, тобто, фізичними вправами. При різних вправах відбувається зміцнення не тільки м'язів, але і зв'язок. В результаті формується м'язово-зв'язковий корсет.

Симптоми міжхребцевої грижі

При атрофії м'язово-зв'язкового корсета все навантаження лягає на хребці з міжхребцевими дисками і фасеточними суглобами. Якщо при цьому є зайва вага і людина починає піднімати тяжкості (припустимо, 30 кг), на кістку і хрящ лягає непосильне завдання по утриманню цієї ваги (мова йде всього лише про хрящі й кістки). Атрофічні м'язи і зв'язки в цій роботі участі не хочуть, адже ми не займалися спортом. Надлишок жирової тканини додатково і без підняття важких предметів призводить до надмірного навантаження, а тут ще й 2 відра з водою вирішили донести до лазні або надумали пересунути шафу. Вся навантаження лягає на ПДС. А що ж відбувається в ньому? Захисний механізм - розвивається спондилез і спондилоартроз, протрузії.

Спондильоз - це захисний механізм, який полягає в наступному:

• При надмірній осьової навантаженні площа хребця починає збільшуватися, щоб утримати зайву вагу. Ось ця збільшена площа кісткової тканини і називається спондилезом (остеофіти - кісткові розростання). Вони розташовуються по всій поверхні тіла хребця. Небезпека може бути тільки в разі, коли ці кісткові розростання починають тиснути на нервово-судинні освіти хребта. Схожі проблеми виникають і в міжхребцевих суглобах (фасетки) - спондилоартроз.
• Ми розібрали основні механізм і причини утворення грижі м / п диска. Тепер давайте розглянемо механізми лікування. Для того, щоб зрозуміти як лікувати, потрібно обговорити один нюанс - анатомію розташування нервів (корінців)

Отже, в хребетно-руховому сегменті поперекового відділу хребта є хребетний канал, де проходить основний нервовий стовбур - кінський хвіст і латеральний кишеню, який розташований збоку від хребетного каналу (з нього виходить нервовий корінець).

Навіщо нам це знати? Для того, щоб зрозуміти чому у деяких пацієнтів є великі грижі і вони не оперуються, а у інших навіть при невеликій грижі в 5 мм потрібна операція.

Дуже часто пацієнт приходить на консультацію і говорить, що у знайомого теж була грижа розміром 5 мм і він її вилікував, або у родича була грижа розміром з 1 см і він не оперувався, а з'їздив кудись для вправляння грижі і все у нього відмінно .
У всіх випадках є один параметр, який ніхто не враховує - розмір «приміщення», де ця грижа знаходиться. Під приміщенням ми маємо на увазі хребетний канал і латеральний кишеню.

Латеральний кишеню (його ще називають міжхребцевий отвір), звідки виходить корінець, має свій розмір. У кожної людини він різний, і від цього розміру залежить ймовірність тиску грижі на нерв або наявність місця для зміщення нерва. Саме через розміри латерального кишені і відбувається основна плутанина у пацієнтів і неврологів. Один пацієнт з грижею розміром в 1 см може ходити і бути вільним від болю, а іншого привозять на швидкій і заносять на носилках з такою ж за розмірами грижею. Пояснення є: у першого пацієнта латеральний кишеню мав великі розміри, і нерв змістився від грижі в сторону, а у другого розміри латерального кишені не дозволили зміститися корінця і грижа його перекрила. В результаті здавлення нерв став червоним, набряклим і викликає біль, що і призвело до госпіталізації.

Отже, ще раз нагадую: важливі розміри латерального кишені, а не тільки грижі! Визначити розміри латерального кишені і визначитися з тактикою лікування можуть тільки досвідчений нейрохірург або невролог при огляді пацієнта і його знімків. Не всі грижі, навіть дуже великі, потребують оперативного лікування.
Хочеться навести приклад лікування пацієнта з великою грижею:
Пацієнт 33 років прийшов на консультацію зі скаргами на болі в попереку. Болі постійні. При огляді є симптоми незначного натягу корінця. На МРТ-знімках велика грижа L4-L5. Всі попередні консультації зводилися до хірургічного лікування. Пацієнту було призначено ортопедичний режим, консервативне лікування і фізіолікування. Протягом року він спостерігався в ЦППіН, їм було пройдено кілька етапів консервативного лікування. Пацієнт дотримувався всі рекомендації. Через 10 місяців був зроблений контрольний знімок, на якому стало помітно, що грижа «розсмокталася».

Отже, які ж грижі потребують хірургічного лікування?

• каудо синдром

Це саме грізне ускладнення грижі диска. При каудо синдромі йде дуже сильне здавлення нервових структур, виникає порушення функцій тазових органів. Попросту кажучи, пацієнт перестає контролювати своє сечовипускання і акт дефекації. У пацієнта розвивається паралізація ноги або обох кінцівок. Тут потрібно якомога швидше проводити хірургічне лікування, інакше пацієнт ризикує залишитися інвалідом.

• Гостре здавлення корінця

Це той випадок, коли пацієнт готовий лестощі на стіну від болю і готовий сам застрибнути на операційний стіл. При гострому здавленні у пацієнта виникає анталгічна поза - він нагинається вниз або стоїть на четвереньках. Така поза є захисною, так як завдання організму полягає в максимальному зниженні натягу нерва. Тому він згинає поперековий відділ або веде його в бік від грижі. При гострому здавленні також рекомендується хірургічне лікування.

У всіх інших випадках потрібно орієнтуватися на такий показник, як якість життя.
Що таке якість життя? Це оцінка деякого набору умов і характеристик життя людини, зазвичай заснована на його власній ступеня задоволеності цими умовами і характеристиками.

Критерії порушення якості життя:

1. Щоденний прийом знеболюючих препаратів
2. Неможливість нормально пересуватися (кульгавість)
3. Неможливість нормально виконувати свою роботу
4. Біль при їзді за кермом на далекі відстані і т.д.

Якщо у вас є ці ознаки, варто задуматися про хірургічне лікування.
Грижі, які несильно здавлюють корінець, а болю при цьому не впливають на якість життя, можна лікувати консервативно або провести малоінвазивної процедуру - внутрішньодискового декомпресію (гідропластіку).

У нашому центрі гідропластіка є амбулаторної процедурою. Через дві години після процедури пацієнт виписується.

Лікування грижі хребта

Які переваги нам дає гідропластіка?

1. Прибирає внутрішньодисковий тиск
2. Знижує ризик зростання грижі
3. Повністю прибирає больовий синдром або знижує його
4. Сприяє швидшому розсмоктуванню грижі м / п диска
5. Знижує лікарське навантаження

При консервативному лікуванні рекомендують не піднімати важких предметів протягом першого місяця, приймати НПЗЗ, вітаміни групи В, міорелоксанти. Також показано проходження різних видів физиолечения.
Завдання всіх цих заходів полягає в знятті запалення з нервового корінця. На саму грижу жоден препарат не діє. Потрібно, щоб грижа хоча б перестала рости.

Якщо пацієнт буде дотримуватися ортопедичний режим протягом 1-2 років, є шанс, що сам організм лизирует (розчинить) цю грижу за допомогою імунної системи (механізм саногенезу).
При надмірній вазі рекомендують в терміновому порядку його знизити, щоб прибрати осьову навантаження на хребетний стовп. Багато хто скаже, що це зробити неможливо, не здійснюючи рухів. Все можливо, і це тільки ваше небажання займатися проблемою надмірної ваги. Зазвичай починають ухилятися від цієї проблеми, кажучи про широку кістку або про нескінченну дієту, яка не допомагає. Все це лише спосіб обдурити себе. Тим часом, ця проблема безпосередньо призводить до утворення гриж і зсувів в хребті. І якщо обходити її стороною, ви станете частим гостем у нейрохірурга. Потрібно розрахувати індекс маси тіла і схуднути до потрібних параметрів!

Поговоримо про те, як розрахувати індекс маси тіла. Існує простий спосіб: необхідно вагу (в кілограмах) розділити на зведений в квадрат зростання (у метрах), тобто ІМТ = вага (кг): (ріст (м)) 2. Наприклад, вхідні дані такі: вага = 85 кг, зріст = 165 см. Отже, ІМТ = 85: (1,65 × 1,65) = 31,2.

20-25 - не варто хвилюватися: у вас нормальна вага, який знаходиться в гармонії зі світом;

25-30 - вам варто почати піклуватися про свій організм; у вас є невеликий надлишок ваги. Подальше накопичення жиру збільшує ризик розвитку різних хвороб і погіршення загального стану здоров'я;

30-35 - ви маєте явну схильність до ожиріння, тому необхідно докласти всіх зусиль, щоб знизити цей показник;

35 і більше - у вас ожиріння; пора бити тривогу і починати активно працювати над відновленням колишньої форми. Обов'язково купити ваги і 2 рази в день зважуватися, відстежуючи зниження ваги. Повністю виключити:

• борошняне (хліб);
• картопля;
• вершкове масло і соняшникова олія (замінити на оливкова).

З фруктів виключити банани.
Є часто (кожні 3 години), але невеликими порціями. З жирних продуктів можна їсти тільки рибу (сьомгу). Після 18:00 не є (дозволені тільки яблука).

Звичайно ж, це важкий шлях і не завжди можливий, так як належить створити умови, при яких за рік вага знизиться на 20-30 кг. При цьому слід не піднімати тяжкості протягом року або 2-х, що не завжди можливо. Та й в побуті доводиться робити прибирання або займатися ремонтом, при цьому організовуючи навантаження на хребет. Але ж з цих причин доводитися періодично вирішувати проблему грижі диска хірургічним шляхом або робити внутрішньодискового декомпресію (гідропластіку).

Здається, ми обговорили деякі аспекти грижі м / п диска. Хотілося б ще обговорити підхід до її хірургічного лікування грижі, а саме - яким методом проводити хірургічне лікування.

Різні лікарі пропонують різний підхід до видалення грижі м / п диска. Деякі пропонують установку транспедикулярних гвинтів. Також поєднують транспедикулярні гвинти зі спеціальною вставкою між хребцями - кейджем. Інші фахівці видаляють грижу ендоскопічно, а хтось рекомендує прибрати її микрохирургически або взагалі через прокол. Який же метод найбільш ефективний?

Отже, коли ж потрібно встановлювати транспедикулярні гвинти при грижі м / п диска? У таких випадках:

• коли є нестабільність в хребетно-руховому сегменті (зміщення);
• коли є неодноразовий рецидив грижі м / п диска;
• коли майже весь диск випадає в просвіт хребетного каналу і неможливо микрохирургически прибрати цю грижу.

Транспедикулярні гвинти встановлюються як з кейджем, так і без нього. Якщо висота диска знижена, рекомендується встановлювати вставку між хребцями. Як краще це зробити вирішує оперує лікар в кожному індивідуальному випадку.

Розглянемо ендоскопічний метод лікування грижі диска. Він несе в собі такі недоліки:
- Ендоскопічний тубус, через який відбувається видалення грижі м / п диска, має ширину 1.5-2см. Розріз при мікрохірургічному видаленні 1.5-2см. Багато пацієнтів думають, що при ендоскопічному лікуванні буде менше рубець. Різниці між відкритим видаленням грижі диска або ендоскопічним в розмірах післяопераційного шраму немає.
- При ендоскопії можна зробити повноцінно кюрретаж міжхребцевого диска.
Кюрретаж диска потрібен для того, щоб прибрати більшу частину міжхребцевого диска. Це робиться для зниження ризику рецидиву грижі. Без кюрретажа ризики рецидиву на багато разів.
Міжостисті вставки (diam, coflex), які нібито знижують навантаження з верхніх дисків, нами не вітаються - ми не помітили різниці зі вставкою і без неї (це наша особиста думка).

Отже, «золотий стандарт» видалення міжхребцевої грижі - мікрохірургічне видалення . При цій операції видаляється грижа м / п диска. Далі можна зробити кюрретаж диска. Також можна звільнити додатковий простір для корінця (форамінотомія).
У нашому центрі ця операція доведена до досконалості. Унікальна методика дозволяє зробити цю операцію за 15-20 хвилин під перидуральной анестезією, тобто в обхід загального наркозу. Лікарська навантаження на організм при цьому знижується як мінімум в 2 рази. До того ж, на такий вид наркозу практично немає протипоказань. Через 3 години після операції пацієнт може самостійно сидіти, вставати і ходити. На наступний день пацієнт іде додому без больового синдрому. До роботи може приступити через 3-4 тижні.

Хотілося б торкнутися ще одну тему хірургії міжхребцевих гриж - рецидиви.
На жаль, рецидиви бувають в 5% випадках, тобто мала частина пацієнтів може повернутися з проблемою рецидиву. Чому ж так відбувається? При мікрохірургічному видаленні грижі м / п диска весь диск не прибирається. Частина диска, який залишається для виконання своїх прямих функцій (амортизація, фіксація тіл і т.д.), і дає рецидив.

Найчастіше це відбувається при недотриманні ортопедичного режиму: пацієнт починає забувати про оперованого спину і піднімати надмірні тяжкості.
Також це може статися саме по собі (невдало повернувся або нахилився).
Тактика при рецидивах обговорюється тільки з лікуючим лікарем. Зазвичай виробляють повторно мікрохірургічних операцію, але часом доводиться встановлювати спеціальну транспедикулярну конструкцію під загальною анестезією.

Існує ще одна проблема для нейрохірурга - повторні МРТ-дослідження після операції. МРТ-фахівці в 90% випадках пишуть в ув'язненні, що у пацієнта рецидив (хоча рецидив буває в 5% випадках). Звичайно ж, пацієнт, читаючи висновок, впадає в паніку. Тож не дивно, адже тільки недавно була операція!

Так повелося, що роботу нейрохірурга стали оцінювати МРТ-діагности. Нейрохірурга ж доводиться заспокоювати своїх пацієнтів, які приходять перелякані висновком. Доводиться довго пояснювати, що в МРТ-укладенні допущена помилка і насправді рецидиву немає.
Пацієнтам хочеться нагадати, що в МРТ-укладенні внизу, хоч і маленькими літерами, сказано:
«Цей висновок не є діагнозом. Діагноз уточнюйте у лікуючого лікаря ».
Не лякайтеся завчасно! Хоч рецидиви і бувають, все ж це досить рідкісне явище. Тільки лікар, який вас оперував, зможе правильно інтерпретувати МРТ-знімок.

Коль ми вже заговорили про МРТ-висновку, хотілося б ще звернутися до МРТ-фахівцям. Навіщо ви пишете на закінчення про грижу Шморля, коли клінічного значення вона не має? Це лякає пацієнтів! Грижа Шморля - це міграція пульпозного ядра в тіло хребця (в кістку).

При активному зростанні хребта це явище не рідко. Ніякої небезпеки для пацієнта ця грижа не несе і в лікуванні не потребує. Досить її описати і не виносити на закінчення. Поправте якщо ми не праві.

Як нам здається, обговорили всі моменти. Дякуємо за увагу.

З повагою, Барченко Б.Ю. , Бакланов А.Н.