Пахова грижа у дітей спостерігається особливо часто. Походження пахової грижі у хлопчиків пов'язано з процесом опускання яєчок від задньої черевної стінки в мошонку, що відбувається протягом 6 - 7 міс внутрішньоутробного життя. У процесі опускання утворюється сліпий черевної мішок (вагінальний відросток очеревини), з якого формується власна оболонка яєчка. У більшості випадків до моменту народження дитини вагінальний відросток облитерируется, але приблизно в 25% випадків залишається необлітерірованной. При крику, напруженні органи черевної порожнини (кишкові петлі, сальник) випадають в сліпий мішок і виникає грижа. Пахові грижі у дітей, як правило, бувають косими. Вони локалізуються праворуч в 60% випадків; зліва - в 25%; по обидва боки - в 15% випадків. У дівчаток пахові грижі відзначаються в 9-10 разів рідше, ніж у хлопчиків.
Клінічні ознаки пахової грижі з'являються частіше в перші місяці життя. Батьки виявляють припухлість в пахової області, яка з'являється при крику і напруженні, а в спокійному стані зникає. Якщо грижа існує тривалий час, шкіра мошонки розтягується, насіннєвий канатик потовщений. Діагноз стає безсумнівним, якщо при відповідних анамнестичних вказівках лікар виявляє типове випинання в паховій області або мошонці, яке без праці вправляється в черевну порожнину з характерним бурчанням. При цьому знаходять розширене пахові кільця, що пропускає палець. Іноді спостерігається пахово-мошоночная грижа з одного боку і пахова - з іншого.
У деяких випадках лікар при огляді не виявляє грижовоговипинання. Для виходження грижі в таких випадках дитині пропонують встати, побігати або пострибати, тугіше. Виходженню грижового вмісту можна також сприяти натисканням ребром долоні на нижню половину живота у напрямку зверху вниз до пахової області. Якщо і після зазначених маніпуляцій не вдалося спостерігати грижовоговипинання, діагноз можна ставити на підставі анамнезу і непрямих симптомів, якими є потовщення тканин на стороні грижі, а також розширення зовнішнього отвору пахового каналу, асиметрія мошонки.
Диференціювати пахову грижу практично важливо з крипторхізм. Для останнього характерна відсутність яєчка в мошонці.
Лікування пахової грижі оперативне, проте при невеликих випинання і неускладнених утиском випадках можна розраховувати на самолікування, яке іноді спостерігається до 6-місячного віку. Застосування бандажів для лікування дітей не рекомендується.
Операцію проводять зазвичай, починаючи з 6-місячного віку. Однак цей термін може бути зміщений в ту або іншу сторону в залежності від загального розвитку дитини і схильності грижі до ущемлення. У ослаблених дітей і якщо грижа не обмежується, операцію видаленням грижі можна відкласти до того часу, поки дитина зміцніє. При схильності грижі до повторних утисків показання до операції ставлять незалежно від віку. Обмеження є серйозним і досить частим ускладненням пахової грижі у дітей.
Защемленої пахової грижі називають таку, яка, будучи вправімой, раптово перестає вправлятися. Найчастіше вміст грижового мішка стискається (ущемляється) в зовнішньому паховому кільці. В окремих випадках спостерігається так зване калові обмеження, що виникає внаслідок переповнення щільними каловими масами знаходиться в грижового випинання кишкової петлі. Слідом за обмеженням розвиваються венозний стаз, артеріальна ішемія і навіть гангрена грижового вмісту (зазвичай такий є кишкова петля). Найчастіше обмеження виникають у дітей у віці від 6 місяців до 2 років.
Клінічна картина ущемленої пахової грижі визначається суб'єктивними і об'єктивними симптомами. Дитина раптово стає неспокійним, плаче або починає скаржитися на болі в області грижового випинання. Болі супроводжуються нудотою або блювотою. Грижовоговипинання стає напруженим, болючим. Температура тіла нормальна. Якщо хворий не звернувся своєчасно до лікаря, поступово розвиваються ознаки кишкової непрохідності. Блювота посилюється. У блювотних масах з'являються домішки жовчі, а пізніше - кишковий вміст. Живіт роздутий, помірно напружений і болючий. Кишкова перистальтика посилена. Стілець і гази затримані. На цих пізніх стадіях захворювання помітно страждає загальний стан дитини: підвищується температура тіла, виражені ознаки токсикозу.
При огляді хворого виявляють довгасте або округле утворення в паховій області, яке різко болісно при пальпації і не вправляється в черевну порожнину. У початковому періоді ображене освіту з навколишніми тканинами не спаяні, шкіра над ним не змінена. Пізніше з'являються набряклість тканин навколо грижі, гіперемія шкіри, межі грижовоговипинання згладжені.
Розпізнавання защемленої пахової грижі в більшості випадків утруднень не викликає. Вказівки в анамнезі на наявність грижі в поєднанні з наведеної вище клінічною картиною обмеження дозволяють точно поставити діагноз. Однак в деяких випадках можуть виникнути діагностичні труднощі. У більшій частині це відноситься до дітей грудного віку, особливо до дівчаток. У самих маленьких дітей в зв'язку з товстою жировою прокладкою в пахових областях невелика за розміром пахова грижа може залишатися непоміченою батьками. При явищах обмеження і відповідних скаргах Грижові «пухлина» виявляють вперше, тому важливі для діагностики анамнестические вказівки на грижу відсутні. У таких випадках лікарю доводиться диференціювати ущемлену грижу з іншими захворюваннями. Найбільше практичне значення має диференційний діагноз защемленої грижі з гостро виникла кістою сім'яного канатика у хлопчиків і кістою Нука у дівчаток, а також пахових лімфаденітом.
Гостро виникла кіста сім'яного канатика може, викликати больові відчуття. При дослідженні хворого знаходять невелике за розмірами (1x2 см), рухоме, плотноеластіческойконсистенції освіту, розташоване по ходу сім'яного канатика. Воно знаходиться за межами зовнішнього пахового кільця, і його верхній полюс зазвичай чітко окреслено, тоді як при защемленої пахової грижі верхній полюс не визначається. При кісті сім'яного канатика можна відзначити її просвічування в проходять світлові промені; перкуторно над нею визначають тупий звук. При грижі просвічування не спостерігається, перкуторний звук з тим-панічним відтінком. Нарешті, гостро виникла кіста хоча і викликає занепокоєння, але несильно, і інших явищ при цьому (блювота, затримка стільця і ін.) Не спостерігається. Сумарна критична оцінка всіх ознак дає можливість точно встановити діагноз гостро виникла кісти. Лікування при кісті практично не потрібно. Іноді вона мимоволі зникає через деякий час, іноді залишається. У віці після 1 року кісту видаляють в плановому порядку в умовах стаціонару.
У дівчаток діагностика защемленої пахової грижі складніше, ніж у хлопчиків. Труднощі обумовлені тим, що у дівчаток нерідко в грижової мішок випадає яєчник, який при цьому ще і перекручується. Спочатку грижового пухлина практично не відрізняється від кісти нукіева каналу, і диференціювати ці два захворювання неможливо. У подібних випадках з'явилося випинання краще трактувати як ущемлену грижу, бо при запізнілої діагностики в яєчнику наступають грубі зміни, аж до його некрозу.
В інтересах майбутньої жінки при найменшій підозрі на утиск яєчника вигідніше виробляти операцію в умовах кваліфікованого хірургічного відділення.
Паховий лімфаденіт в деяких випадках може симулювати клініку ущемленої грижі (біль, наявність пухлини). Однак при уважному дослідженні виділяють додаткові ознаки, що дозволяють відрізнити дане захворювання. У хворих пахових лімфаденітом з самого початку відзначається підвищена температура тіла. Припухлість невелика, але щільна і різко хвороблива, локалізується кілька латеральніше пахового кільця, а останнім пропускає кінчик пальця. Якщо вдається встановити вхідні ворота інфекції (подряпини, садна шкіри ніг, гнійничкові висип і т. П.), То діагноз лімфаденіту стає безсумнівним. Лікування здійснюється за загальними правилами.
Лікування при защемленої грижі
Тактика при защемленої пахової грижі в принципі полягає в забезпеченні екстреної госпіталізації хворого, так як необхідна невідкладна операція видаленням грижі. Разом з тим дитячими хірургами накопичено великий досвід консервативного лікування защемленої пахової грижі, розрахованого на самовправленія. Завдяки переважанню в дитячому віці нерізкого еластичного утиску некроз ущемлених органів розвивається повільніше, ніж у дорослих, а в перші години порушення кровообігу в них можна зупинити. Тому, з одного боку, консервативні заходи у великому відсотку випадків досягають мети; з іншого боку, самовправленія защемленого органу не загрожує небезпекою розвитку перитоніту. Консервативне лікування застосовують при наявності протипоказань до операції (ГРВІ, важка пневмонія і ін.).
Комплекс заходів полягає в наступному. Дитині вводять внутрішньом'язово 1% розчин пантопона (омнопона) і 0,1% розчин атропіну. Після цього роблять теплу ванну протягом 10 - 15 хв, потім хворого укладають зі злегка піднесеним тазом, а на область грижовоговипинання кладуть грілку. Дитина зазвичай засинає, і грижа сама вправляється. Ручне вправлення треба вважати грубою помилкою. Якщо не настає самовправленія, розрахунки на консервативну терапію вичерпані. Це лікування проводять тільки у хлопчиків не пізніше 12 годин з моменту обмеження грижі.
У разі успіху операцію видаленням грижі виробляють в плановому порядку. У дівчаток консервативну терапію не виробляють, так як у них зазвичай обмежуються придатки, які різко набрякають і не вправляються.
Чи припустима консервативна терапія при защемленої пахової грижі в амбулаторних умовах? Це питання вирішується строго індивідуально, з урахуванням місцевих умов і кваліфікації хірурга. Безсумнівно, що у віддалених районах при несприятливих метеорологічних умовах і труднощі з транспортом спроба консервативного лікування виявиться не тільки виправданою, а й єдиним найкращим виходом з положення. Досвід деяких московських дитячих поліклінік свідчить про доцільність консервативної терапії в перші години обмеження і в умовах великого міста.
Керівництво з дитячої поліклінічної хірургіі.-Л.: Медицина. -1986г.
Ще статті на цю тему:
- Грижі черевної стінки у дітей: грижа білої лінії живота
- Пупкова грижа у дітей
- грижа пахова
Чи припустима консервативна терапія при защемленої пахової грижі в амбулаторних умовах?