Грижі живота. - Які чинники призводять до виникнення черевних гриж?

ХІРУРГІЯ органів черевної порожнини

грижі живота

- Які чинники призводять до виникнення черевних гриж?

Особливості анатомічної будови передньої черевної стінки в місцях виникнення гриж, похилий вік, прогресуюче схуднення, важка фізична робота, захворювання, що викликають підвищення внутрішньочеревного тиску.

- Що таке повна н неповна грижі?

Повна грижа (hernia completes) - грижової мішок і його вміст виходять через дефект у черевній стінці. Неповна грижа (hernia incompletus) - в черевній стінці є дефект, але грижовий мішок з вмістом поки ще не вийшов за межі черевної стінки.

- Яке анатомічне утворення дозволяє диференціювати косу пахову грижу від прямої?

Паховийканал з'єднує внутрішнє і зовнішнє пахові кільця. Передня стінка каналу сформована апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота. Задня стінка каналу утворена поперечною фасцією і апоневрозом. У межах задньої стінки каналу існує трикутник Хессельбаха, обмежений латерально нижній надчеревній артерією, знизу - Пупар-товой зв'язкою, а зверху і медіально - поперечної фасцією і краєм піхви прямого м'яза живота. Коса пахова грижа проходить через внутрішнє кільце (латеральнее нижньої надчеревній артерії) і потім іде вниз по просвіту каналу.

Пряма пахова грижа виникає на дні каналу в трикутнику Хессельбаха (медиальнее нижньої надчеревній артерії) внаслідок придбаної слабкості тканин. Таким чином, нижня надчревная артерія - анатомічна межа, що розділяє пряму і косу пахові грижі.

- Що таке грижа Літтре?

Це грижа передньої черевної стінки, яка містить вроджений дивертикул клубової кишки. Дивертикул Мецці-ля може перебувати в грижовому мішку у вільному стані, або зрощені з ним. Під вроджених пахових грижах іноді спостерігається зрощення дивертикула з яйцем.

- Від чого залежить невправимость грижі?

Невправімая грижа (hernia irreponibilis) виникає при утворенні зрощень між грижовим мішком і органами, що знаходяться в ньому. Невправимость вмісту зовнішніх черевних гриж може бути повною або частковою. Травмата-зація кишкових петель і сальника, що вийшли в грижовий мішок, призводить до порушень кровопостачання і лімфообігу, утворюється фібринозний випіт з подальшим утворенням щільних і великих зрощень.

- З чим слід диференціювати пахову грижу?

З водянкою яєчка, з пахових лімфаденітом, з варикозним розширенням вен сім'яного канатика, з водянкою сім'яного канатика.

- Що допомагає проведенню диференціальної діагностики між пахово-мошоночной грижею і водянкою оболонок яєчка?

Трансіллюмінація і УЗД дозволяють повністю виключити водянку яєчка.

- За яких грижах органи можуть становити частину стінки грижового мішка?

При ковзних грижах (рис. 4) (hernia inguinalis labentes) частину стінки грижового мішка можуть становити сечовий міхур, сліпа кишка, жіночі поло

Мал. 4. Змінна грижа висхідній кишки (схема)

ші органи (яєчники, труби, матка). Рідше спостерігається зісковзування висхідної ободової, низхідної ободової і сигмоподібної кишок, сечоводів і нирок.

- Які ознаки характерні для ковзної пахової грижі з виходженням сечового міхура?

Наявність болів в надлобковій області, прискорене сечовипускання і переривчастість його, різі в сечівнику, поява позивів на сечовипускання при пальпації грижового випинання.

- Які ускладнення можливі при операції з приводу пахової грижі?

Пошкодження судин, поранення нервів черевної стінки, перетин сім'явивідної протоки, поранення кишки, поранення сечового міхура.

- У кого частіше зустрічаються стегнові грижі?

У багато народжують.

- Як по відношенню стегнових судин розташовується шийка мішка стегнової грижі?

Шийка мішка стегнової грижі розташовується медіальніше стегнових судин, з латеральної боку мішок стегнової грижі межує з стегнової веною.

- Які грижі вимагають першочергової профілактичної операції в зв'язку з частими утисками?

Стегнові грижі ущемляються частіше гриж інших локалізацій (від 29 до 55%) у зв'язку з анатомічними особливостями стегнового каналу. Здавлення грижового вмісту гострим краєм медіально-лакунарной зв'язки при стегнових грижах може швидко привести до некрозу.

- Що є ранніми ознаками обмеження гриж черевної стінки?

Вражена грижа (hernia incarcerata) має характерну клінічну картину: гострий початок, різкі болі в животі і в області грижового випинання, збільшення грижі в розмірах і її невправимость, негативний симптом кашльового поштовху.

- Які розрізняють види утисків?

По механізму виникнення розрізняють еластичне, каловое і змішане защемлення.

Еластичне обмеження відбувається в момент раптового підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичному нагруз-

ке, кашлі, напруженні і ін. перерозтягнутому грижові ворота пропускають більше ніж зазвичай внутрішніх органів, а повернення грижових воріт до свого попереднього стану призводить до ущемлення вмісту грижі зовні.

Калові обмеження виникає при ослабленні перистальтики кишечника, частіше спостерігається у осіб похилого віку. Внаслідок скупчення великої кількості кишкового вмісту в кишці, що знаходиться в грижовому мішку, відбувається здавлення відводить петлі цієї кишки, потім посилюється тиск грижових воріт на вміст грижі і до каловому ущемлення приєднується еластичне, таким чином виникає змішана форма обмеження.

- Що таке хибне обмеження?

При гострих захворюваннях органів черевної порожнини ексудат, потрапляючи в грижовий мішок неущемленной грижі, викликає в ній розвиток запалення. Грижовоговипинання збільшується в розмірах, стає болючим і напруженим, що відповідає ознакам обмеження грижі.

- Що таке грижа Ріхтера (рис. 5)?

Це Вражена грижа живота. При пристеночном обмеженні в грижової мішок потрапляє і ущемляється не вся петля кишки, а лише частина її стінки по протівобрижеечному краю. Труднощі діагностики пов'язані з відсутністю клініки кишкової непрохідності і невеликими розмірами грижі, яку нелегко виявити, особливо у огрядних хворих.

- Опишіть запалення грижі.

Запалення грижі виникає внаслідок ннфіцірованія грижового мішка зсередини при гострому запаленні органу, який би всередині мішка. При запаленні грижі, викликаному інфікуванням з боку органів черевної порожнини, погіршується загальний стан хворих, з'являється лихоманка, озноб, блювота, затримка стільця і ​​газів. Грижа збільшується в

Мал. 5. Пристеночное обмеження (схема)

розмірах в результаті набряку і інфільтрації тканин, з'являється гіперемія шкіри. Лікування - екстрена операція.

Джерелом інфікування грижі можуть бути запальні процеси на шкірних покривах грижі (фурункул), пошкодження шкіри (мацерація, садна та ін.). У таких випадках Гри-жесеченіе може бути зроблено тільки після ліквідації запальних процесів на шкірі.

- У чому особливості ретроградного утиску кишки?

Ретроградний обмеження (hernia Maydl) (рис. 6) зустрічається рідко. При цій формі ущемляється не тільки брижа знаходиться в грижовому мішку петлі, але і брижа кишки, що знаходиться в черевній порожнині (W-образ-ве обмеження). Ретроградний утиск виникає, коли в грижовому мішку розташовані кілька кишкових петель, а проміжні, що зв'язують їх петлі знаходяться в черевній порожнині. Ущемлення більшою мірою піддаються сполучні кишкові петлі, розташовані вище обмежує кільця, в

них раніше починається некроз. В цей час кишкові петлі, що знаходяться в грижовому мішку, можуть бути життєздатними.

- З яких анатомічних структур починаються некротичні зміни в стінці защемленої кишки?

Слизова оболонка кишечника в умовах фізіологічного спокою отримує 38% притікає до кишечнику крові, в умовах травлення кровотік зростає на 71%. Тому некротичні ураження починаються з поверхневих шарів слизової оболонки, охоплюючи надалі всі верстви кишкової стінки зсередини назовні.

Мал. 6. Ретроградне обмеження (схема)

- Чи можуть бути протипоказання для хірургічного лікування защемленої грижі?

Протипоказань бути не може. Вражена грижа підлягає негайному оперативному лікуванню незалежно від термінів, різновиду і локалізації утиску. Некроз защемленого органу прирікає хворих на загибель. Обсяг втручання може бути різним: від розтину обмежує кільця до класичного видаленням грижі з пластичним закриттям грижових воріт.

- Опишіть етапи лікування ущемлених гриж.

Перший етап - пошарове розсічення тканин до апоневроза і оголення грижового мішка. Другий - розтин грижового мішка і видалення "грижової води". Третій етап - розсічення обмежує кільця (при стегнових грижах - медіально від шийки грижового мішка, при пупкових грижах - в поперечному напрямку). Четвертий етап - визначення життєздатності ущемлених органів. Це найбільш відповідальний етап. П'ятий - резекція нежиттєздатних органів (тонку кишку резецируют від зони некрозу на 30-40 см в проксі-мальном і 15-20 см дистальному напрямках; сальник резецируют окремими ділянками без утворення великої загальної кукси; при некрозі сліпої кишки з серединної лапаро-томии виконують резекцію правої половини товстої кишки з накладенням илеотрансверзоанастомоза; при некрозі стінки сечового міхура виконують резекцію його з накладенням епі-цистостоми). Шостий етап - при виборі методу пластики грижових воріт слід віддати перевагу найбільш простим.

- Чим відрізняються хірургічні елементи обробки грижового мішка при защемленої і неущемленной грижах?

Якщо при неускладненій грижі спочатку розсікають пахові кільця, а потім виділяють і обробляють грижової мішок, то при защемленої грижі необхідно спочатку розкрити грижової мішок і оглянути ущемлені органи, і тільки після цього розсікти ущемляє кільце.

- Які органи черевної порожнини можуть бути вмістом мішка при защемленої пахової грижі?

Тонка кишка і Меккеля дивертикул, сітовідной кишка і сальник, сліпа кишка і червоподібний відросток, маткові труби і яєчники. Вмістом грижі не можуть бути шлунок і жовчний міхур.

- У чому полягає тактика хірурга при мимовільному вправленні защемленої грижі?

Необхідно організувати ретельне спостереження за хворим в умовах стаціонару. Оперувати таких хворих слід лише при ускладненнях після колишнього обмеження. Якщо в наступні 1-2 доби у хворого підвищується температура, розвиватися тахікардія, зберігається болісність в животі, з'являються симптоми подразнення очеревини і розвивається інтоксикації, то виробляють екстрену серединну ла-паротомію і резецируют защемлений орган. Супутнього видаленням грижі в цьому випадку не виробляють. При відсутності ускладнень операцію доцільно зробити через кілька днів в "холодному" періоді.

- Які ускладнення можуть виникнути у віддаленому періоді після самовільного вправляння грижі? Пізні ускладнення характеризуються ознаками хронічної кишкової непрохідності, яка виникає в результаті утворення спайок кишкових петель між собою, з іншими органами, з парієтальної очеревиною і розвитку рубців-вих стриктур, що звужують просвіт кишки. Освіта руб-цових стриктур кишечника відбувається на місці відторгнення некротизованої слизової оболонки з подальшим розвитком сполучної тканини і її рубцюванням.

- З чим необхідно диференціювати ущемлену стегнову грижу?

З ліпомою, холодним натечником, з ущербною пахової грижі, з гострим тромбофлебітом варикозного вузла в області зовнішнього отвору стегнового каналу.

- Опишіть тактику хірурга при флегмоні грижового мішка.

При флегмоні грижового мішка операцію відразу ж починають зі серединної лапаротомії під загальним знеболенням. Защемлений орган в цьому випадку щільно спаивается з грижового воротами і небезпека ускользания його в черевну порожнину мінімальна. Підходять до ущемленому органу зсередини. Якщо ущемлена кишка, то її мобілізують в прийнятих межах і перетинають. Кінці защемленої частини кишки прошивають апаратом або перев'язують лігатурами, а між приводить і відводить відділами накладають анастомоз (краще кінець в кінець).

На цьому етапі операції може бути здійснена ізоляція порожнини очеревини від порожнини грижового мішка. Для цього навколо гирла мішка розсікають парієтальних очеревину і від-препаровивают її в сторони на 2 см. Прошивають і перетинають петлі кишечника, накладають анастомоз і над сліпими кінцями защемленої кишки, що знаходиться в грижовому мішку, зшивають отпрепарованную парієтальних очеревину. Таким чином порожнину очеревини ізолюється від порожнини грижового мішка. Рану черевної стінки вшивають пошарово наглухо.

Переходять до втручання в області грижового випинання. Розсікають шкіру, клітковину, розкривають дно грижового мішка, а потім надсекают грижові ворота рівно настільки, щоб можна було витягти і видалити защемлений орган, включаючи сліпі кінці, залишені в черевній порожнині. Слідом за цим, не виділяючи з навколишніх тканин грижового мішка, прошивають його кісетним швом у шийки і виробляють тампонаду мішка, ніж та закінчують втручання.

Пластика грижових воріт в умовах гнійної інфекції категорично протипоказана, не тільки тому, що вона заздалегідь приречена на невдачу, але ще й тому, що може привести до розвитку важкої флегмони черевної стінки.

При гнійному запаленні пупкової грижі можливе застосування циркулярного наскрізного способу видаленням грижі по Грекову.

- Що сприяє утворенню післяопераційної грижі? Післяопераційні грижі найчастіше утворюються в результаті гнійного запалення в рані - рановий інфекції, завершення операції тампонадой і дренуванням черевної порожнини. Післяопераційний парез, зниження регенерації тканин, пошкодження нервових стовбурів під час операції, неправильна техніка ушивання рани, шов неоднорідних тканин, интерпозиция жирової клітковини, нераціональний хірургічний доступ, використання невідповідного характеру операції і швидко розсмоктується шовного матеріалу також сприяють формуванню післяопераційних вентральних гриж.

- Що таке травматичні грижі?

Травматичні грижі виникають в результаті травми живота, що супроводжується підшкірним розривом підлягають м'язів, фасції і апоневроза. Під впливом внутрішньочеревного тиску парієтальних очеревина разом із внутрішніми органами випинається в місці розриву і утворюється грижа. трав-

магічні грижі виникають відразу або в; найближчі дні, можуть бути поодинокими і множинними. Грижовоговипинання з'являється при найменшому підвищенні внутрібрюш-ного тиску. Лікування хірургічне або в гострому періоді під час операції з приводу пошкодження внутрішніх органів, або після формування грижі у віддаленому періоді після травми.

- Які внутрішні грижі зустрічаються найбільш часто?

Грижі дванадцятипалої-тощекішечний ямки (ямки Трей-тця), ретродуоденальную ямки (брижових грижі), кишені очеревини в області сліпої або сигмовидної кишки.

- Перерахуйте рідкісні види гриж живота.

Грижі мечоподібного відростка очеревини, півмісяцевої (спи-гіліевой) лінії, поперекові, запірательние, промежинні (передні і задні) і сідничні грижі.

Дата додавання: 2015-01-19; переглядів: 11; Порушення авторських прав