1 Рибачков В.В. 1 Садіжов Н.М. 1 Гужков О.Н. 1 Тевяшев А.В. 1 Шубін Л.Б. 1 Соколов С.В. 1
1 ФГБОУ ВО «Ярославський державний медичний університет» МОЗ Росії
Клінічні дослідження проведені у 497 пацієнтів у віці від 18 до 80 років з грижами передньої черевної стінки різної локалізації. Виявлено пряму взаємозв'язок між виразністю сполучнотканинної дисплазії і активністю симпатичної нервової системи, а також відмінності вказаних параметрів в залежності від локалізації, наявності або відсутності грижі. Для оцінки змін синтезу колагену в умовах ослаблення симпатичноїіннервації проведений експеримент на 30 лабораторних тварин (білі щури) в 4 серіях. Максимально високі темпи гістонеогенеза сполучної тканини виявлені в серіях з введенням прозерину і вшиванням в зону дефекту сітчастого алотрансплантату з колагеновим покриттям. Оцінка результатів хірургічного лікування гриж показала, що частота рецидивів при дисплазії сполучної тканини зростає в 2,5 рази. Найбільша частота рецидивів відзначена при дисплазії помірного ступеня, а в залежності від різновиду гриж - при пахових і післяопераційних.
грижі
дисплазія
сполучної
тканини
вегетативна
нервова
система
корекція
експеримент
1. Автандилов Г.Г. Медична морфометрія. - М .: Медицина, 1990. - С. 384.
2. Баєвський Р.М., Іванов Г.Г. Варіабельність серцевого ритму: теоретичні аспекти та можливості клінічного застосування // Ультразвукова та функціональна діагностика. - 2001. - № 3. - С. 108-127.
3. Бутолін Є.Г., Чернишова Т.Є., Іванова І.Л. [та ін.]; під ред. проф. Тобто Чернишової. Неврологічні аспекти дисплазії сполучної тканини: діагностика, лікування, реабілітація: уч.- метод. посібник. - Іжевськ, 2012. - С. 10-20.
4. Жебровський В.В. Хірургія гриж живота і евентрацій / В.В. Жебровський. - М .: МІА, 2009. - С. 440.
5. Кадуріна Т.І. Спадкові коллагенопатіі: клініка, діагностика, лікування, диспансеризація. - СПб .: Невський діалект, 2000. - С. 270.
6. Мілковска-Димитрова Т., Каракаш А. Начебто с'едінітельно тьканна малостойност у децата. - Софія: Медицина і фізкультура. - С. 1987. - 190.
7. Нелюбин, П.С. Хірургічне лікування хворих з післяопераційними і рецидивними вентральними грижами / П.С. Нелюбин, Е.А. Галота, А.Д. Тимошин // Хірургія. - 2007. - № 7. - С. 69-74.
8. Федосєєв А.В. Чекушіна А.А. Недиференційована дисплазія сполучної тканини як один з можливих механізмів утворення зовнішніх вентральних гриж // Російський медико-біологічний вісник ім. академіка І. П. Павлова. - 2010. - № 3. URL: http://www.vestnik.rzgmu.ru/nedifferencirovannaya-displaziya-soed/ (дата звернення: 05.12.2014).
9. Шараев П.М. Визначення вільного і білковозв'язаного гидроксипролина в сечі // Лабораторна справа. - 1990. - № 12. - С.23-25.
10. Connective tissue alteration in abdominal wall hernia / NA Henriksen, DH Yadete, LT Sorensen [et al.] // Br. J. Surg. - 2011. - Vol. 98, Iss. 2. - P. 210-219.
Хірургічна герніологія, незважаючи на досить тривалий період розвитку, і до сих пір залишається актуальною проблемою [4]. За зведеної статистикою в Росії щорічно виконуються більш 200000 видаленням грижі [4]. На жаль, слід констатувати, що результати оперативних втручань при грижах різної локалізації можна визнати задовільними. При класичних видаленням грижі частота рецидивів коливається від 20% до 46% [7]. Стійка позитивна тенденція з'явилася при впровадженні в клінічну практику нових аллопластических матеріалів. Це значно знизило гостроту проблеми. По крайней мере, частота рецидивів за даними різних авторів зменшилася більш ніж в 2-3 рази [7, 10]. Разом з тим причини рецидивів гриж пов'язані не тільки з класичними варіантами Герніопластика. За останній час з'явилися відомості про причетність дисплазії сполучної тканини як до розвитку гриж, так і можливого її рецидиву [8]. Патогенетично обгрунтована корекція в даному напрямку, мабуть, буде сприяти подальшому поліпшенню хірургічного лікування даного контингенту хворих. Викладені моменти з'явилися відправними для проведення цього дослідження.
Мета дослідження
Встановити причини, що призводять до порушення синтезу колагену при грижах зовнішньої локалізації, і визначити шляхи його корекції.
матеріали та методи
Основу роботи склали клінічні спостереження і спеціально проведені дослідження у 497 хворих з грижами зовнішньої локалізації. Серед обстежених чоловіків було 307 (61,8%), жінок - 190 (38,2%). Вік коливався від 18 до 80 років, середній вік склав 56,3 ± 10,1 років. Пахові грижі спостерігалися у 213 (42,9%), пупкові - у 82 (16,5%), стегнові - у 6 (1,2%), грижі білої лінії живота - у 23 (4,6%), післяопераційні - у 103 (20,7%), ущемлені - у 27 (5,4%) пацієнтів. У 8,7% (у 43 пацієнтів) випадків мали місце рецидивні грижі. Серед них домінували післяопераційні і пахові. Беручи до уваги клінічну значимість ступеня вираженості дисплазії сполучної тканини на патогенез розвитку гриж, нами в цьому напрямку проведені спеціальні дослідження. Ступінь сполучнотканинної дисплазії у всіх пацієнтів визначали в залежності від кількості та вираженості її зовнішніх ознак, відповідно до критеріїв Т. Мілковска-Дмитрова [6].
Статистичну обробку даних здійснювали за допомогою програм MicrosoftExcel 2007 і Statistica (v10.0) на підставі параметричних і непараметричних методів. Оцінку достовірності результатів для кількісних ознак здійснювали, використовуючи при порівнянні даних між серіями t-критерій Cтьюдента для незв'язаних груп, а в разі визначення значущості відмінностей з контролем - t-критерій Cтьюдента для пов'язаних груп. Порівняння порядкових даних здійснювали на підставі критерію Манна - Уїтні. З урахуванням множинних порівнянь, використовували поправку Хольма -Бонферроні.
Результати та обговорення
При оцінці отриманих даних встановлено, що при пахових грижах частота дисплазії сполучної тканини склала 36%, при стегнових - 50%, при пупкових - 50%, при грижах білої лінії живота - 52%, при післяопераційних - 58%, при ущемлених - 56% . Максимальна частота виявлена при рецидивних грижах (70%). При цьому легка ступінь дисплазії спостерігалася в 70%, помірна - у 30% випадках, в основному при рецидивних, післяопераційних і ущемлених грижах. Отримані дані дають підставу вважати про значний вплив ступеня дисплазії на розвиток гриж і частоту рецидивів.
Згідно з існуючими уявленнями ступінь вираженості дисплазії сполучної тканини пов'язана зі ступенем порушення синтезу колагену. Непрямим маркером гіперкатаболізму колагену є підвищена концентрація в плазмі крові гидроксипролина [5]. Рівень концентрації гідроксипроліну в сироватці крові визначали за методикою П.М. Шараева (1990) [9]. Проведені дослідження у 44 хворих показали, що у всіх випадках в плазмі крові підвищується рівень гідроксипроліну в середньому на 31% (р 0,05), що свідчить про порушення синтезу колагену [5]. При цьому максимальні зміни відзначені при рецидивних грижах і помірного ступеня дисплазії.
За даними окремих авторів відзначено, що синтез колагену в певній мірі регулюється функціональним станом вегетативної нервової системи [3,5]. У зв'язку з цим у 100 хворих проведено аналіз варіаційної пульсометрії (ВП). Для оцінки тонусу різних відділів вегетативної нервової системи були використані показники (ВП) з аналізом 100 кардіоінтервалів [2]: Мода (Мо, сек); Амплітуда моди (Амо,%); Варіаційний розмах (ΔХ, сек); Індекс напруги (ІН) обчислювали за формулою - ІН = АМ0 / (2 × М0 × ΔХ).
При оцінці показників ВП встановлено, що величини моди (Мо) і варіаційного розмаху (ΔХ) мають тенденцію до зниження, а величина індексу напруги (ІН) - до збільшення (р <0,05) по відношенню до параметрів контролю. Дані показники свідчать про переважання симпатичної нервової системи (СНС) в вегетативної регуляції.
Переважаючий вплив симпатичної активності відзначено у пацієнтів з грижами білої лінії живота (ІН - 677,0 ± 58,4 у.о.) і рецидивними грижами (ІН - 534,56 ± 40,56 у.о.), що в 6, 1 і в 4,8 рази відповідно вище (р <0,05) показника ІН в групі контролю (111,6 ± 8,0 у.о.). Залежно від ступеня тяжкості дисплазії основний показник ВП - індекс напруги, що відображає ступінь напруги регуляторних механізмів організму, також має тенденцію до підвищення. При легкому ступені дисплазії сполучної тканини величина ІН склала - 438,8 ± 28,6 у.о., при помірній - 492,11 ± 46,35 у.о. При відсутності синдрому дисплазії, у хворих з грижами передньої черевної стінки показник ІН в 1,5 рази нижче - 297,7 ± 20,84 у.о. (Р <0,05).
Представлені дані свідчать, що при всіх грижах домінує симпатична активність вегетативної нервової системи. З наростанням тяжкості дисплазії вона підвищується. Мабуть, виявлені критерії можуть виступати як фактори, що привертають при утворенні гриж і в патогенезі її рецидиву.
Для більш об'єктивної доказовості отриманих результатів нами проведено експеримент на 30 лабораторних тварин на предмет вивчення синтезу колагену в умовах ослаблення або нівелювання симпатичної активності.
Проведено 4 серії дослідів:
I серія (5 тварин): - під ефірним наркозом, у тварин січуть ділянку апоневроза передньої черевної стінки з утворенням дефекту розмірами 0,5 х 0,5 см, з подальшим його природним загоєнням. Ділянка апоневроза січуть у всіх серіях. Тканина апоневроза виступала в якості контролю в усіх серіях тварин.
II серія (7 тварин): - швидкість загоєння дефекту в апоневрозе оцінювалася після вшивання ендопротеза з колагеновим покриттям.
III серія (8 тварин): - в цій серії простежено вплив прозерину на загоєння рани. Всім тваринам 1 раз на добу протягом 10 днів підшкірно вводився розчин прозерину. Дозу прозерина (ДП) розраховували, виходячи з ваги тварини (P), грунтуючись на клінічних рекомендаціях: ДП (мг) = 0,5 (мг) × P (гр) / 70000 (гр).
IV серія (10 тварин): - на тлі аллопластики застосовувалися ін'єкції прозерину в тих же дозах. Тривалість експерименту склала 30 діб.
Аутопсійного матеріал був підданий стандартної гістологічної методикою приготування та обробки з подальшим забарвленням по Массон на сполучну тканину.
За методикою Г.Г. Автанділова (1990) [1] вивчалися наступні показники: середня товщина волокон колагену (СТВ), питома площа волокон (УПВ), яскравість фарбування (ЯО), орієнтація волокон (ОВ).
Результати гістологічного дослідження аутоптатов передньої черевної стінки лабораторних тварин представлені в таблиці 1.
Таблиця 1
Мікроморфологічного параметри сполучної тканини в експерименті
серії дослідження
СТВ, мкм
УПВ,%
ЯО, Од
ОВ,%
Серія I (дефект) (n = 25)
0,94 ± 0,05 *
85,3 ± 2,1 *
104,1 ± 6,5 *
50 ± 7,2
Серія II (сітка) (n = 35)
0,93 ± 0,03 *
89,9 ± 3,3 *
104,4 ± 9,8 *
50 ± 7,6
Серія III (прозерин) (n = 40)
0,92 ± 0,09 *
90,6 ± 3,8 *
98,6 ± 4,7 *
63 ± 8,5 **
Серія IV (сітка + прозерин)
(N = 50)
0,93 ± 0,18 *
92,6 ± 3,6 *
97,5 ± 4,5 *
86 ± 12,2 **
Контроль (n = 40)
1,4 ± 0,14
81,6 ± 6,0
108,4 ± 8,5
---
Примітка. Відмінності статистично значущі: * - з контрольною групою (p <0,01); ** - між III і IV серіями експерименту (p <0,01); n - кількість препаратів.
Мікропрепарати апоневроза лабораторних тварин в експерименті представлені на малюнках 1-5.
Мал. 1. Контроль. Збережена хвиляста структура і просторова орієнтація колагенових волокон
Мал. 2. Серія I. Посилено розгалуженість мережі волокон колагену зі зниженням їх просторової орієнтації на 50%, що говорить про посилення його синтезу
Мал. 3. Серія II. Як в серії I збільшена розгалуженість мережі колагенових волокон і знижена їх просторова орієнтація на 50%
Мал. 4. Серія III. Велика кількість судин і ядер клітин сполучної тканини в препараті говорить про посилену синтезі колагену
Мал. 5. Серія IV. У препараті велика кількість знову синтезованих волокон колагену, на фоні зниженого числа зрілих клітинних ядер, що говорить про ранній завершення процесу ремоделювання тканини
Середня товщина колагенових волокон в препаратах новосформованої сполучної тканини була менше, ніж у контрольній групі, на 67%, при цьому відмінностей показника в серіях I, II, III і IV не було (p> 0,01), що говорить про посилення синтезу колагену в усіх серіях.
Питома площа волокон була найбільшою в серіях з вшиванням сітки і введенням прозерину, меншою при відновленні дефекту без додаткової стимуляції. При цьому показники у всіх зазначених серіях перевищували дані контрольної групи. Відмінності між значеннями ознаки всіх серій були значимі (p <0,01), що свідчить про посилення процесів коллагенообразования у всіх серіях експерименту.
Найнижча яскравість фарбування була в препаратах контрольної групи, що пов'язано з мінімальним спорідненістю зрілих сухожильних волокон апоневроза до барвнику. Трохи більше виражено (p = 0,08) офарблювалися волокна в серіях без введення прозерину (серія I і серія II). Після стимуляції прозерином (серія III і серія IV) волокна характеризувалися найбільшою (p <0,01) спорідненістю до кислих компонентів барвника, ймовірно, пропорційно числу гідроксильних груп оксипролина в альфа-ланцюгах, що забезпечують міцність макромолекули колагену.
Найбільше розгалуженість мережі колагенових волокон зі зниженням їх просторової орієнтації була виражена в серії IV, на 36% перевищуючи значення в групі з загоєнням дефекту природним шляхом. Трохи менше (на 13% вище серії II) - при введенні прозерину без вшивання сітки, що також свідчить про посилення процесів коллагенообразования.
В результаті встановлено, що простежується певна градація з боку досліджуваних показників. Ступінь нормалізації коллагенообразования - найбільш висока під впливом ін'єкцій прозерина, а також при поєднанні введення прозерину і вшивання аллотрансплантата. У порівнянні з іншими серіями експерименту інтенсивність синтезу колагену в цих серіях зростає на 13-36%.
При оцінці результатів хірургічного лікування встановлено, що при дисплазії сполучної тканини частота рецидивів зростала в 2,5 рази (до 12,6%). У загальній групі хворих в залежності від варіанту герниопластики частота рецидивів гриж була різною. При герніоаутопластіке (155 хворих) з дисплазією сполучної тканини частота рецидивів зростала в 1,7 рази (26,6%). При ендопротезуванні поліпропіленовою сіткою (266 пацієнтів) без дисплазії сполучної тканини рецидивів не відмічено, при дисплазії рецидиви спостерігалися у 6,5% хворих. При лапароскопічних видаленням грижі (76 хворих), частота рецидивів склала 2,9%, що в 9,2 рази нижче, ніж при герніоаутопластіке. У хворих без дисплазії частота рецидиву спостерігалася в 2,4%, при легкому ступені в 4% випадків. При помірному ступені дисплазії сполучної тканини рецидивів не відмічено. Найбільша частота рецидивів відзначена при герніоаутопластіке з помірним ступенем дисплазії (до 45%), а в залежності від різновиду гриж - при післяопераційних і пахових. Період спостереження коливався від 2 до 8 років.
висновки
Частота дисплазії найбільш значима при рецидивних, післяопераційних і ущемлених грижах.
З наростанням тяжкості дисплазії підвищується симпатична активність і концентрація гидроксипролина в сироватці крові.
При зниженні симпатичної активності введенням розчину прозерину, в поєднанні з алотрансплантатом з колагеновим покриттям, нормалізація коллагенообразования більш виражена.
Розвивається дисплазія сполучної тканини сприяє підвищенню частоти рецидивних гриж. Оптимальним варіантом у цих випадках є лапароскопічне ендопротезування.
бібліографічна посилання
Рибачков В.В., Садіжов Н.М., Гужков О.Н., Тевяшев А.В., Шубін Л.Б., Соколов С.В. ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ грижі передньої ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ З СИНДРОМОМ ДИСПЛАЗІЇ сполучної тканини // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25317 (дата звернення: 04.08.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?