М.М. Міннуллін 1, Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ 2, І.В. ЗАЙНУЛЛІН1, А.П. ТОЛСТІКОВ1,2
1Республіканская клінічна лікарня МОЗ РТ, 420064, м Казань, Оренбурзький тракт, д. 138
2Казанскій державний медичний університет, 420012, м Казань, вул. Бутлерова, д. 49
Міннуллін Марсель Мансурович - кандидат медичних наук, перший заступник головного лікаря по медичній частині, керівник хірургічної служби, тел. (843) 231-20-60, е-mail: [Email protected]
Красильников Дмитро Михайлович - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри хірургічних хвороб №1, тел. (843) 231-20-57, e-mail: [email protected]
Зайнуллин Ильнур Василович - завідувач хірургічним відділенням, тел. (843) 231-21-66, e-mail: [Email protected]
Толстіков Олексій Петрович - кандидат медичних наук, лікар-хірург, асистент кафедри хірургічних хвороб №1, тел. (843) 231-21-66, e-mail: [Email protected]
У статті представлений досвід лікування пацієнтів з ущемленими післяопераційними вентральними грижами, ускладненими гострою кишковою непрохідністю. Проведено аналіз лікування 113 хворих, які перебували на лікуванні у відділенні абдомінальної хірургії в період з 2011 по 2015 рр. Вивчено діагностичні аспекти, які використовуються в клініці у хворих з ущемленими післяопераційними вентральними грижами. Проаналізовано різні механізми обмеження післяопераційних вентральних гриж. Описано варіанти хірургічного лікування пацієнтів з даною патологією. Залежно від розмірів ущемлених післяопераційних вентральних гриж уточнені показання до варіантів герниопластики з використанням сучасних сітчастих імплантатів. Розроблена діагностична програма і вибір оптимального варіанту оперативного втручання дозволили скоротити кількість несприятливих результатів серед пацієнтів з даною патологією.
Ключові слова: ущемлені грижі, гостра кишкова непрохідність, діагностика, хірургічне лікування.
M. M. MINNULLIN 1, D. M. KRASILNIKOV 2, I. V. ZAYNULLIN 1, А. P. TOLSTIKOV 1,2
1Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 410064
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Surgical tactics in strangulated postoperative ventral hernias complicated with intestinal obstruction
Minnullin MM - Cand. Med. Sc., First Deputy Chief Doctor on Medical Unit, Head of Surgical Service, tel. (843) 231-20-60, e-mail: [Email protected]
Krasilnikov DM - D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department №1, tel. (843) 231-20-57, e-mail: [email protected]
Zaynullin IV - Head of the Department of Surgery, tel. (843) 231-21-66, e-mail: [Email protected]
Tolstikov AP - Cand. Med. Sc., Surgeon, Assistant of the Surgery Department №1, tel. (843) 231-21-66, e-mail: [Email protected]
The article describes the experience of the treatment of patients with strangulated postoperative ventral hernias complicated with acute intestinal obstruction . The analysis of treatment of 113 patients of Abdominal Surgery unit of «Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Tatarstan Republic » during the period from 2011 to 2015 is presented. The diagnostic aspects used in the clinic for patients with strangulated postoperative ventral hernias are studied . The different mechanisms of strangulated of postoperative ventral hernias are analyzed . Various options of surgical treatment of this pathology are described . Indications for hernia repair using modern mesh implants are updated , depending on the size of the strangulated postoperative ventral hernias . The developed diagnostic program and the choice of optimal surgery will reduce the number of postoperative complications and poor outcomes .
Key words: strangulated hernias, acute intestinal obstruction, diagnostics, surgical treatment.
Рання діагностика і своєчасне виконання оперативного втручання у хворих з ущемленими післяопераційними вентральними грижами, особливо у осіб похилого та старечого віку є однією з найскладніших проблем у невідкладній абдомінальній хірургії [1]. Найбільш часто відбувається утиск пахових гриж - до 45% спостережень, післяопераційних вентральних - 20%, пупкових і стегнових - по 15%, гриж білої лінії живота - 5% [2].
Зберігається висока частота ранніх післяопераційних ускладнень, що досягає 50% [3]. Загальна летальність варіює від 4 до 21%, а при ущемлених післяопераційних вентральних грижах, ускладнених кишкової непрохідності перевищує 59% [4]. При цьому ускладнені форми вентральних гриж частіше спостерігаються у пацієнтів похилого та старечого віку [5]. Як відомо, несприятливий прогноз при плановій операції у літніх пацієнтів досить великий, у зв'язку з чим переважає тенденція виконувати оперативне втручання лише за екстреними показаннями. Тим часом в'ялість тканин черевної стінки, схильність до закрепів і підвищується з віком внутрішньочеревний тиск сприяють швидкому збільшенню грижовоговипинання, що в поєднанні зі спайковою хворобою очеревини надзвичайно небезпечно виникненням різних видів утиску, ускладненого кишковою непрохідністю [6]. У зв'язку з цим виникає необхідність розробки програми ранньої діагностики, вибору оптимального варіанту хірургічного лікування хворих при ущемлених післяопераційних вентральних грижах, ускладнених кишкової непрохідності.
Матеріал і методи
За період з 2011 по 2015 рр. у відділенні абдомінальної хірургії РКБ МОЗ РТ перебували на лікуванні 113 пацієнтів з ущемленими післяопераційними вентральними грижами, ускладненими гострою кишковою непрохідністю. Чоловіків було 21 (18,6%), жінок - 92 (81,4%), вік пацієнтів старше 50 років склав 73%. Результати хірургічного лікування безпосередньо залежали від часу надходження хворих в стаціонар з моменту обмеження, віку пацієнтів, розмірів дефекту апоневрозу, типу обмеження, наявності супутньої патології.
Терміни надходження пацієнтів у стаціонар з ущемленими післяопераційними вентральними грижами наведені в таблиці 1.
Таблиця 1.
Терміни надходження хворих в стаціонар
Терміни надходження Надійшли пацієнти До 6 годин 51 (46,3%) До 24 годин 40 (35,2%) 24-48 годин 17 (15,1%) Понад 48 годин 5 (4,1%) Всього 113 (100% )
Пацієнти з малими і середніми розмірами післяопераційних гриж склали 38,7%, великими і гігантськими - 61,3%. Розподіл хворих за розмірами дефектів апоневроза приведено в таблиці 2.
Таблиця 2.
Розміри дефектів апоневроза у оперованих хворих
Розмір дефекту апоневрозу Кількість пацієнтів Мала (W1) - до 5 см 11 (9,7%) Середня (W2) - 5-10 см 33 (29%) Велика (W3) - 10-15 см 59 (52,5%) гігантська (W4) - більше 15 см 10 (8,8%) Всього 113 (100%)
Реалізація діагностичної програми у хворих з ущемленими післяопераційними вентральними грижами починалася з аналізу клініко-об'єктивних і лабораторних даних.
Для післяопераційних гриж малих і середніх розмірів з вузькими грижового воротами визначальним є гострий початок захворювання. Біль строго локалізована в області грижового випинання, в інших відділах живіт залишається м'яким і безболісним. Характерними ознаками є нудота, блювота і відсутність стільця. Хворобливість при пальпації в області грижового випинання, різко посилюється при спробі вправляння грижового вмісту в черевну порожнину є основними симптомами. У випадках пізньої обіговості хворого або запізнілу діагностику, клінічна картина протікає з наростанням явищ інтоксикації, поліорганної недостатності, обумовлених кишковою непрохідністю і перитонітом. Механізм обмеження невеликих післяопераційних вентральних гриж частіше відбувається по еластичної типу і є формою странгуляційної кишкової непрохідності.
У хворих з великими і гігантськими післяопераційними вентральними грижами, з грижового воротами більше 15 см, частіше невправимими, ускладнення розвивається переважно за типом калового утиску. В петлі кишки, що знаходиться в грижовому мішку поступово накопичується надмірна кількість кишкового вмісту, порушується його пасаж і відбувається здавлення відводить петлі кишки разом з брижі. Клінічно це проявляється відсутністю гострого початку, болю наростають поступово, можуть носити переймоподібний характер, з'являються на загальному тлі симптомокомплексу спайкової кишкової непрохідності. Часто подібні прояви усуваються в амбулаторних умовах з успішним результатом, в зв'язку чим, пацієнти не звертаються за медичною допомогою. Однак в ряді випадків, проведене лікування не приносить бажаного результату, і хворі поступають в хірургічний стаціонар на пізніх термінах у важкому стані і диференціювати ущемлену грижу від кишкової непрохідності не представляється можливим. Подібну клінічну картину ми спостерігали у 36 хворих, причому у 19 з них було не істинне обмеження, а типова спайкова кишкова непрохідність, обумовлена спайковимпроцесом в грижовому мішку. У 23 випадках на тлі великої невправімой багатокамерною вентральної післяопераційної грижі, при відсутності клініки гострої спайкової кишкової непрохідності ми не могли виключити обмеження, і пацієнти були оперовані за екстреними показаннями. Однак на наше переконання в даній ситуації головне значення має не визначення первинного діагнозу, а прийняття правильного рішення, що полягає в своєчасному виборі оптимальної тактики лікування.
Таким чином, діагностичний алгоритм при малих і середніх ущемлених післяопераційних вентральних грижах відповідає раніше розробленою нами програмою діагностики при странгуляційної кишкової непрохідності (рис. 1).
Малюнок 1. Діагностичний алгоритм при гострій странгуляційної кишкової непрохідності
Діагностика великих або гігантських невправімих гриж, ускладнених спайкової кишкової непрохідності проводиться згідно діагностичного алгоритму при гострій спайковою кишкової непрохідності (рис. 2).
Малюнок 2. Діагностичний алгоритм при гострій спайковою кишкової непрохідності
Лікування пацієнтів з ущемленими післяопераційними вентральними грижами
Всі операції з приводу ущемлених післяопераційних вентральних гриж виконувалися під ендотрахеальним наркозом. Важливим етапом в ході операції є визначення життєздатності защемленої петлі кишки. Найбільш високу специфічність і чутливість є розроблений нами метод лазерної спектроскопії, який дозволяє швидко і достовірно встановити життєздатність кишки, визначити кордон резекції некротизованої петлі, особливо при великих резекціях термінального відділу клубової кишки (Красильников Д.М., 1993). У 8 пацієнтів з грижами W1 зачеплено було петля тонкої кишки, 3 - сигмовиднакишка. 4 хворим виконана резекція некротизованої петлі тонкої кишки з анастомозом «бік у бік». Всім пацієнтам даної групи завершували операцію пластикою передньої черевної стінки з установкою сітчастого імплантату способом «inlay».
При великих і гігантських післяопераційних вентральних грижах, ускладнених гострою спайковою кишковою непрохідністю, протягом 1-2 годин проводилася передопераційна підготовка. У пацієнтів при відсутності ознак перитоніту виконувалася інтенсивна консервативна терапія, спрямована на корекцію порушень гомеостазу, дозвіл кишкової непрохідності. Критерієм ефективності консервативних заходів є зникнення болю і блювоти, зменшення обсягу грижовоговипинання або його самостійне вправлення, стабілізація показників гемодинаміки. Так, в 3 випадках у пацієнтів з грижами W3 і у 1 пацієнта з грижею W4 консервативне лікування мало позитивний результат. Решта 65 пацієнтів з грижами W3, W4 були оперовані за екстреними показаннями.
У 33 пацієнтів з грижами W3, W4 була ущемлена петля тонкої кишки, у 13 пацієнтів - товста кишка: у 5 - сліпа кишка, у 3 - поперечно-ободова кишка, у 5 - сигмовиднакишка. 19 пацієнтів оперовані з приводу гострої спайкової кишкової непрохідності, викликаної наявністю передаються статевим шляхом в грижовому мішку. У 12 хворих утиск ускладнилося некрозом тонкої кишки, 1 - поперечно-ободової кишки, 1 - сліпої кишки, 2 - сигмовидної кишки. У 6 пацієнтів в ході операції виявлено флегмона грижового мішка. Види операцій, виконаних при ущемлених грижах W3, W4 представлені в таблиці 3.
Таблиця 3.
Види оперативних втручань при ущемлених грижах W 3, W 4
Види операцій Кількість пацієнтів Видаленням грижі, вісцероліз, назоінтестінальном інтубація, пластика грижових воріт 17 Видаленням грижі, вісцероліз, пластика грижових воріт 32 Видаленням грижі, вісцероліз, резекція тонкої кишки + назоінтестінальном інтубація:
- з анастомозом «бік у бік»
- з виведенням ілеостоми
8
4
Видаленням грижі, вісцероліз, резекція поперечно-ободової кишки з виведенням трансверзостоми 1 видаленням грижі, вісцероліз, правобічна геміколектомія, ілетрансверзостомія 1 видаленням грижі, вісцероліз, резекція сигмовидної кишки, десцендостомія 2
У 49 випадках виконана ненатяжной герніопластіка поліпропіленовим сітчастим імплантатом методом «sublay». Для ізоляції сітчастого імплантату від органів черевної порожнини останній розміщували на великий сальник. У 6 випадках у пацієнтів з грижами W4 використовували двошаровий композитний матеріал. 5 пацієнтам застосована комбінована методика пластики «inlay» + «sublay». При цьому верхня третина імплантату укладалася на ложе, сформований з частини грижового мішка, нижня третина - на великий сальник, зверху - сітчастий матеріал ховався іншою половиною грижового мішка. У 16 випадках, з огляду на тяжкість стану пацієнта, обсягу виконаної операції, розвитку флегмони грижового мішка, наявності супутньої патології, пластика передньої черевної стінки сітчастим імплантатом не проводилася.
Післяопераційний період у 17 пацієнтів ускладнився нагноєнням післяопераційної рани, в 2 випадках розвинулася неспроможність швів ентероентероанастомоза. У 4 хворих старечого віку розвинувся інфаркт міокарда, у 2 - тромбоемболія легеневої артерії. Померло 5 пацієнтів. Летальність склала 4,4%.
Таким чином, діагностика та хірургічна тактика при ущемлених післяопераційних вентральних грижах, ускладнених гострою кишковою непрохідністю вимагають диференційованого підходу в кожному конкретному випадку. Розроблена нами діагностична програма, в залежності від типу обмеження, а так само вибір оптимального варіанту оперативного втручання дозволили істотно скоротити відсоток несприятливих результатів серед пацієнтів з вищезазначеною патологією.
висновки
1. Механізм обмеження малих (до 5 см) і середніх (5-10 см) післяопераційних вентральних гриж проявляється еластичним типом обмеження і відноситься до странгуляційної кишкової непрохідності. Обмеження великих (10-15 см) і гігантських (більше 15 см) невправімих післяопераційних вентральних гриж проявляється калових типом обмеження, в 28% випадків супроводжується розвитком гострої спайкової кишкової непрохідності.
2. У разі неможливості виключити наявність обмеження невправімой грижі, слід виконати екстрене оперативне втручання.
3. При малих і середніх ущемлених післяопераційних вентральних грижах ненатяжной герніопластіка проводиться способом «inlay», при великих і гігантських грижах краще спосіб «sublay». При відсутності, або не вираження великого сальника можлива пластика грижових воріт комбінованим способом (inlay + sublay). При гігантських післяопераційних грижах методом вибору є ненатяжной пластика передньої черевної стінки з використанням двошарових композитних сітчастих імплантатів.
ЛІТЕРАТУРА
1. Куницький Ю.Л. Ущемлені грижі / Ю.Л. Куницький, В.П. Танцюра, С.В. Межаков. - Донецьк, 2002. - 143 с.
2. Про хірургічної тактики при ущемлених грижах / В.В. Рибачков і ін. // Хірургія. - 2011. - №12. - С. 55-58.
3. Петров В.П. Кишкова непрохідність / В.П. Петров, І.А. Ерюхин. - М .: Медицина, 1989. - 288 с.
4. Крігер А.C. Діагностика та лікування гострої спайкової тонкокишковій непрохідності / А.C. Крігер, І.Л. Адрейцев, В.А. Горський // Хірургія. - 2001. - №7. - С. 21-29.
5. Чернов В.М. Диференційований підхід до вибору тактики лікування хворих з гострою непрохідністю тонкої кишки в залежності від стадії клінічного перебігу захворювання / В.М. Чернов, В.Г. Хімічев // Укр. хір. - 1997. - Т. 5. - С. 22-26.
6. Прояви дисплазії сполучної тканини в хірургічній практиці // С.М. Стяжкіна, В.А. Ситников, А.В. Леднева і ін. // Здоров'я, демографія, екологія фінно-угорських народів. - 2012. - №2. - С. 77-80.
REFERENCES
1. Kunitskiy Yu.L., Tantsyura VP, Mezhakov SV Ushchemlennye gryzhi [Strangulated hernia]. Donetsk, 2002. 143 p.
2. Rybachkov VV et al. The surgical tactics in strangulated hernia. Khirurgiya, 2011, no. 12, pp. 55-58 (in Russ.).
3. Petrov VP, Eryukhin IA Kishechnaya neprokhodimost '[Intestinal obstruction]. Moscow: Meditsina, 1989. 288 p.
4. Kriger AC, Adreytsev IL, Gorskiy VA Diagnosis and treatment of acute adhesive intestinal obstruction. Khirurgiya, 2001., no. 7, pp. 21-29 (in Russ.).
5. Chernov VN, Khimichev VG A differentiated approach to the choice of tactics of treatment of patients with acute obstruction of the small intestine, depending on the stage of clinical course of the disease. Vestn. khir, 1997, vol. 5, pp. 22-26 (in Russ.).
6. Styazhkina SN, Sitnikov AV, Ledneva VA et al. The manifestations of connective tissue dysplasia in surgical practice. Zdorov'e, demografiya, ekologiya finno-ugorskikh narodov 2012, no. 2, pp. 77-80 (in Russ.).
