Хірургічне лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки у дітей

1. 01.10.2015 Хірургічне лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки у дітей

01.10.2015

Хірургічне лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки у дітей

Завантажити в форматі PDF

© Група авторів, 2015.

УДК 616.718.41-021.4-002.4-089.8-053.2 DOI 10.18019 / 1028-4427-2015-4-17-20

Хірургічне лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки у дітей

А.М. Джуран, Х.Р. Рахматуллаєв, Р.Х. Тілавов, К.М. Валієва, Г.Ш. Умарова

НДІ травматології та ортопедії МОЗ РУз, м Ташкент, Узбекистан

Surgical treatment of the femoral head aseptic necrosis in children

AM Dzhuraev, Kh.R. Rakhmatullaev, R.Kh. Tilavov, KN Valieva, G.Sh. Umarova

Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan

актуальність

Асептичний некроз головки стегнової кістки - важке дегенеративно-дистрофічних захворювань. У дорослих хворих 3040% артрозів тазостегнових суглобів є наслідком недолікованих в дитячому віці таких захворювань як вроджений вивих стегна і хвороба Пертеса.

мета

Поліпшення результатів оперативного лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки у дітей.

матеріали та методи

Дослідження проведено на підставі даних 28 дітей і підлітків з асептичним некрозом головки стегнової кістки, пролікованих оперативно в відділенні дитячої ортопедії НІІТО МОЗ РУз з 2013 по 2014 р Усім хворим виконано операція - туннелизация і кісткова пластика на живильної м'язовій ніжці.

результати

Через рік після операції при рентгенологічних дослідженнях відзначалося значне збільшення висоти головки, однорідність її структури, зникнення фрагментації. Клінічно зазначалося відсутність кульгавості, симптом Тренделенбурга був від'ємний з обох сторін.

висновок

Відновлення мікроциркуляції в області тазостегнового суглоба, досягнуте шляхом туннелизация, і кісткова пластика на живильної м'язовій ніжці обумовлюють можливість раннього відновлення функції опори кінцівки.

Ключові слова: діти, асептичний некроз голівки стегна, хвороба Пертеса, рентгенографія, діагностика, хірургічне лікування.

Relevance

Aseptic necrosis of the femoral head is a serious degenerative-and-dystrophic disease. 30-40% of the hip arthroses in adult patients appear to be a consequence of the diseases not completely treated in childhood such as congenital dislocation of the hip and Perthes disease.

Purpose

To improve the outcomes of surgical treatment of the femoral head aseptic necrosis in children.

Materials and Methods

We performed the study based on the data from 28 children and adolescents with the femoral head aseptic necrosis who were treated in the Department of Pediatric Orthopaedics of SRITO of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan within the period from 2013 to 2014. All the patients underwent surgical tunneling and muscle-pedicle osteoplasty.

Results

A year after the surgery X-rays revealed the significant increase in the head height, homogeneity of the head structure, fragmentation disappearance. Clinically limping was absent, the Trendelenburg symptom was negative at both sides.

Conclusion

Microcirculation restoration in the hip zone achieved by tunnelization, as well as muscle-pedicle osteoplasty provide the possibility of early recovery of limb weight-bearing function.

Keywords: children, aseptic necrosis of the femoral head, Perthes disease, X-ray, diagnosis, surgical treatment.

АКТУАЛЬНІСТЬ

Асептичний некроз головки стегнової кістки - важке дегенеративно-дистрофічних захворювань, пов'язане з порушенням кровообігу і обмінних процесів. Асептичний некроз характеризується деструкцією кісткової речовини головки в найбільш навантажених її відділах. До причин, що обумовлює розвиток асептичного некрозу головки стегнової кістки, можна віднести судинні розлади, трав-магічні ушкодження, запальні процеси, обмінно-гормональні порушення, спадкову схильність, дисплазії, нейротрофічні порушення [1, 4, 7, 10].

Асептичний некроз головки стегнової кістки у дітей зустрічається у вигляді остеохондропатии головки стегнової кістки при хворобі Пертеса, розвивається після консервативного і оперативного лікування вродженого вивиху стегна, після перенесеної травми і при системних захворюваннях.

Асептичний некроз головки стегнової кістки становить серйозну проблему сучасної клінічної медицини і є причиною високої інвалідизації дітей [1, 2, 5]. У дорослих хворих 30-40% артрозів тазостегнових суглобів є наслідком недолікованих в дитячому віці таких захворювань як вроджений вивих стегна і хвороба Пертеса [1, 3, 4]. Клініко-рентгенологічне перебіг захворювання відрізняється різноманітністю і варіабельністю результатів. В одних випадках підсумок хвороби може бути цілком сприятливим, зі збереженням сферичності головки і досить правильних співвідношень в суглобі з оптимістичним прогнозом на майбутнє, в інших - супроводжується грубими порушеннями структури, а потім і форми головки стегнової кістки. В подальшому відбувається вторинна деформація кульшової западини, виникають вкрай несприятливі умови біомеханічної функції суглоба з розвитком ранніх рентгенологічних і клінічних проявів коксартрозу [8, 9, 10].

Прогноз і результат асептичного некрозу головки стегнової кістки залежать, в першу чергу, від своєчасної ранньої діагностики і лікування. Рання діагностика вимагає спеціальних методів дослідження, так як традиційна рентгенографія дозволяє встановити діагноз лише в II і III стадії захворювання [6, 8]. Різноманітність підходів до діагностики та лікування асептичного некрозу свідчить про те, що це проблема до кінця не вирішена і тому залишається актуальною.

Специфіка лікування даного захворювання така, що вона вимагає дотримання дитиною протягом декількох років постільного режиму, а це заважає його повноцінному фізичному розвитку і спілкуванню з однолітками. При цьому патогенетично обгрунтоване консервативне лікування нерідко виявляється малоефективними. В останні роки спостерігається чітка тенденція застосування хірургічних методів лікування даної патології. Однак неадекватна хірургічна тактика часто дає великий відсоток незадовільних результатів.

Хірургічний метод широко і активно застосовується в комплексному лікуванні захворювань кульшового суглоба у дітей і в ряді випадків має вирішальне значення. На сьогоднішній день є велика кількість досліджень, присвячених питанням хірургічного лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки у дітей, багато питань залишаються досить спірними або маловивченими. Перш за все, до них відноситься питання вибору оптимального хірургічного способу в кожному конкретному випадку.

Мета дослідження - поліпшення результатів оперативного лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки у дітей.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Дослідження проведено на підставі даних 28 дітей і підлітків з асептичним некрозом головки стегнової кістки, пролікованих оперативно в відділенні дитячої ортопедії НІІТО МОЗ РУз з 2013 по 2014 р Хлопчиків було 21 (75%), дівчаток - 7 (25%), що в співвідношенні склало 3: 1. За віком пацієнти розподілені наступним чином: від 3 до 6 років - 11 дітей (39,3%), від 7 до 11 років - 10 дітей (35,7%) і 7 пацієнтів (25%) - від 12 до 15 років.

Перед операцією проводилося обстеження, що включає аналіз суб'єктивних ознак патології, клінічний огляд, інструментальні дослідження (рентгенологічні, ультрасонографічні і ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ). Всім хворим виконана операція - туннелизация і кісткова пластика на живильної м'язовій ніжці.

Всім хворим проводилося ортопедичний огляд і оглядова рентгенографія тазу в передньозадній проекції, в положенні Лауенштейна, а також рентгенографія тазостегнового суглоба в аксіальній проекції. При вивченні рентгенограм звертали увагу на висоту суглобової щілини, на форму і структуру проксимального відділу стегнової кістки, а також на її взаємовідношення з вертлюжної западиною. Ультрасонографія проводилася лінійним датчиком з частотою сигналу 5-10 мГц, на апараті MYLUB Esaote (Італія). При ультрасонографическое дослідженні звуковий сигнал прямував з 4-х доступів - поліпозиційне. Допплерографічеськоє дослідження проводилося на апараті Philips IU 22 спільного виробництва Голландії та Німеччини, лінійним датчиком з частотою 3 мГц в В - М - 3D - 4D режимах. При допплерографическом обстеженні використовувалася переважно звукова головка на 10 мГц. Звуковий сигнал прямував попереду, по поздовжній осі шийки стегна, іноді також збоку. При доплерографії вивчалися такі параметри як пікова швидкість кровотоку і резистивних огинають артерій стегна, за допомогою енергетичного допплерівського картування оцінювалася патологія судин в області тазостегнового суглоба.

Метою хірургічної корекції деформації головки стегнової кістки є створення правильних взаємин елементів тазостегнового суглоба, порушених в результаті тривалого дистрофічного процесу. Крім того, при відновленні форми і структури головки з'являється необхідність зняття компресують факторів. Показання до операції визначали на основі зіставлення даних рентгенографії, ультрасонографії та доплерографії.

Нами розроблений спосіб оперативного лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки - туннелизация і кісткова пластика на живильної м'язовій ніжці. У 28 хворих виконана дана операція. Абсолютна більшість з них до надходження в нашу клініку лікувалися консервативними методами з відсутністю значного ефекту. Хід операції: під загальним знеболенням проводиться Z-подібний розріз завдовжки 10-15 см через передньо-верхню ость клубової кістки, в області шийки стегна і великого вертіла, пошарово розсікаються м'які тканини і оголюється великий вертел. Проводиться туннелизация від основи великого вертіла у напрямку до шийки і голівки стегнової кістки і створюється паз між великим рожном і шийкою стегнової кістки. Після цього, в області прикріплення кравецькій м'язи до передньо-верхньої ості клубової кістки проводиться клиноподібна остеотомія і створюється кістково-м'язовий трансплантат на живильної ніжці, який вставляється в паз і фіксується в області великого вертіла стегнової кістки. Після завершення операції хворому накладається кокситная гіпсова пов'язка строком на 1 місяць.

Паралельно з цим хворі отримували медикаментозне лікування і курси фізіотерапевтичних процедур. Результати лікування оцінювали через рік після операції за даними клінічних, рентгенологічних і функціональних методів. Оцінювали загальний стан, наявність больового синдрому і кульгавість, також на симптом Тренделенбурга. При рентгенографії оцінювали збільшення обсягу і висоти головки стегнової кістки, ширину суглобової щілини тазостегнового суглоба.

Для оцінки функціонального стану тазостегнового суглоба використовували метод, розроблений WH Harris. Результати функціонального дослідження кульшового суглоба у 17 (60,7%) пацієнтів через рік після операції розцінені як відмінні, хороший результат мали 8 (28,5%) пацієнтів, задовільний - 2 (7,1%), незадовільний - 1 (3, 5%) пацієнт.

Як приклад наводимо наступні клінічні спостереження.

Приклад 1. Хворий А., 6 років (рис. 1). Вступив у відділення дитячої ортопедії 25.03.2013 р з діагнозом: асептичний некроз головки лівої стегнової кістки.

Мал. 1. Хворий А., 6 років. Діагноз: асептичний некроз головки лівої стегнової кістки II ст. Рентгенограми тазостегнових суглобів у прямій проекції до операції (а), після операції (б) і через 12 місяців після лікування (в)

Пред'являв скарги на вкорочення лівої нижньої кінцівки, кульгавість при ходьбі. При клінічному огляді виявлена ​​наступна картина: ходить, накульгуючи на ліву ногу, ліва нижня кінцівка вкорочена на 1,5 см, відведення стегна в лівому тазостегновому суглобі 45 °, симптом Тренделенбурга при стоянні на лівої нижньої кінцівки позитивний. При рентгенологічному обстеженні виявлено картина, характерна для II-III стадії захворювання. Проведена операція - туннелизация і кісткова пластика на живильної м'язовій ніжці. Після операції накладена кок- Ситне гіпсова пов'язка строком на 1 місяць, хворий додатково отримував комплексне медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Через 1 рік результат операції оцінений як хороший: болів немає, кульгавість ледве помітна, вкорочення незначне (менше 1 см). Результатом операції батьки дитини задоволені.

Приклад 2. Хворий Р., 6 років (рис. 2). Діагноз: асептичний некроз головки лівої стегнової кістки II-III стадії.

Мал. 2. Хворий Р., 6 років. Діагноз: асептичний некроз головки лівої стегнової кістки II ст. Рентгенограми тазостегнових суглобів у прямій проекції після операції (а) і через 12 місяців після лікування (б)

Поступив на лікування у відділення дитячої ортопедії клініки НІІТО МОЗ РУз 30.01.2013 р зі скаргами на вкорочення лівої нижньої кінцівки, кульгавість при ходьбі. При клінічному огляді виявлена ​​наступна картина: ходить, накульгуючи на ліву ногу, ліва нижня кінцівка вкорочена на 1 см, відведення стегна в лівому тазостегновому суглобі 40 °, симптом Тренделенбурга при стоянні на лівої нижньої кінцівки позитивний. При рентгенологічному обстеженні виявлено картина, характерна для II-III стадії захворювання. 08.02.2013 р проведена операція - туннелизация і кісткова пластика на живильної м'язовій ніжці. Через 1,5 року результат операції оцінений як відмінний.

ВИСНОВКИ

1. Відновлення мікроциркуляції в області тазостегнового суглоба, досягнуте шляхом туннелизация, і кісткова пластика на живильної м'язовій ніжці обумовлюють можливість раннього відновлення функції опори кінцівки.

2. При контрольних рентгенографічних дослідженнях в післяопераційному періоді прогресування асептичного некрозу головки стегнової кістки не відзначено. Тривалість періоду фрагментації скоротилася, репаративні процеси протікали більш активно.

ЛІТЕРАТУРА

1. Ахтямов І.Ф., Соколовський О.А. Хірургічне лікування дисплазії тазостегнового суглоба. Казань, 2008. С. 124-132.
2. Білецький О.В., Герасименко М.А. Реконструктивно-відновлювальні операції на стегновому компоненті при хворобі Пертеса і асептичному некрозі голівки стегна // Актуальні питання дитячої травматології і ортопедії: матеріали наук.-практ. конф. дитячих ортопедів-травматологів Росії. СПб., 2000. С. 178-181.
3. Гончарова Л.Д. Хвороба Легг-Кальве-Пертеса (етіологія, патогенез, лікування): дис. ... д-ра мед. наук. Донецьк, 2001. С. 15-31.
4. Зубарєв А.В. Діагностичний ультразвук: кістково-м'язова система. М .: Стром, 2002. 132 с.
5. Корольков О.І. Хвороба Легг-Кальве-Пертеса // Ортопедія, травматологія і протезування. 2008. № 2. С. 111-120.
6. Гачок В.Г Рання діагностика і комплексне лікування хвороби Пертеса: дис ... канд. мед. наук. М., 1999. 202 с.
7. Малахов О.А., Крупаткін А.І., Іванов А.В. Алгоритм ранньої діагностики хвороби Легг-Кальве-Пертеса з використанням комп'ютерної томографії // Педіатрія. 2001. № 6. С. 42-46.
8. Селіверстов П.В. Променева діагностика хвороби Легг-Кальве-Пертеса: автореф. канд. мед. наук. Обнінськ, 2000. 22 с.
9. Хісаметдінова ГР Можливості ультрасонографії з допплерографией в діагностиці хвороби Пертеса: дис. канд. мед. наук. М., 2008. С. 56-120.
10. Юмагузіно УУ Діагностика та лікування дітей з хворобою Пертеса: дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2009. С. 8-15.

REFERENCES

1. Akhtiamov IF, Sokolovskii OA Khirurgicheskoe lechenie displazii tazobedrennogo sustava [Surgical treatment of the hip dysplasia]. Kazan ', 2008. S. 124-132.
2. Beletskii AV, Gerasimenko MA Rekonstruktivno-vosstanovitel'nye operatsii na bedrennom komponente pri bolezni Pertesa i asepticheskom nekroze golovki bedra [Reconstructive-and-restorative surgeries of the femoral component for Perthes 'disease and aseptic necrosis of the femoral head] // Aktual'nye voprosy detskoi travmatologii i ortopedii: materialy nauch.-prakt. konf. detskikh ortopedov-travmatologov Rossii [Pressing Problems of Pediatric Traumatology and Orthopaedics: Materials of Scientific-practical Conference of Russian pediatric orthopedists-traumatologists]. SPb., 2000. S. 178-181.
3. Goncharova LD Bolezn 'Legg-Kal've-Pertesa (etiologiia, patogenez, lechenie) [Legg-Calve-Perthes disease (etiology, pathogenesis, treatment)]: [dis. ... d-ra med. nauk]. Donetsk, 2001. S. 15-31.
4. Zubarev AV Diagnosticheskii ul'trazvuk: kostno-myshechnaia sistema [Diagnostic ultrasound: the skeletomuscular system]. M .: Strom, 2002. 132 s.
5. Korol'kov AI Bolezn 'Legg-Kal've-Pertesa [Legg-Calve-Perthes disease] // Ortop. Travmatol. Protez. 2008. N 2. S. 111-120.
6. Kriuchok VG Ranniaia diagnostika i kompleksnoe lechenie bolezni Pertesa [Early diagnosis and complex treatment of Legg-Calve-Perthes disease]: [diss. kand. med. nauk]. M., 1999. 202 s.
7. Malakhov OA, Krupatkin AI, Ivanov AV Algoritm rannei diagnostiki bolezni Legg-Kal've-Pertesa s ispol'zovaniem komp'iuternoi tomografii [The algorithm of early diagnosing Legg-Calve-Perthes disease using computed tomography] // Pediatriia. 2001. N 6. S. 42-46.
8. Seliverstov PV Luchevaia diagnostika bolezni Legg-Kal've-Pertesa [Radiation diagnosis of Legg-Calve-Perthes disease]: [avtoref. kand. med. nauk]. Obninsk, 2000. 22 s.
9. Khisametdinova GR Vozmozhnosti ul'trasonografii s dopplerografiei v diagnostike bolezni Pertesa [The potential of ultrasonography with Dopplerography in diagnosing Legg-Calve-Perthes disease]: dis. kand. med. nauk]. M., 2008. S. 56-120.
10. Iumaguzin UU Diagnostika i lechenie detei s bolezn'iu Pertesa [Diagnosis and treatment of children with Legg-Calve-Perthes disease]: [dis. ... kand. med. nauk]. Ufa, 2009. S. 8-15.

Рукопис надійшла 11.06.2015.

Відомості про авторів:

Джуран Ахрорбек Махмудович - Науково-дослідний інститут травматології і ортопедії Республіки Узбекистан, керівник клініки дитячої ортопедії, д. М. Н. професор.

Валієва Камола Нуруллаевна - Науково-дослідний інститут травматології і ортопедії Республіки Узбекистан, м. Н. с. рентгенодіагностичного відділення; e-mail: [email protected] .

Рахматуллаєв Хайрулла Рахматуллаевіч - Науково-дослідний інститут травматології і ортопедії Республіки Узбекистан, ст. н. с. клініки дитячої ортопедії, к. м. н.

Тілавов Рахім Хамітович - Науково-дослідний інститут травматології і ортопедії Республіки Узбекистан, ст. н. с. клініки дитячої ортопедії, к. м. н.

Умарова Гулрух Шавкатовна - Науково-дослідний інститут травматології і ортопедії Республіки Узбекистан, м. Н. с. рентгенодіагностичного відділення.

Information about the authors:

Dzhuraev Akhrorbek Makhmudovich - Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopaedics of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, Head of the Department of Pediatric Orthopaedics, Doctor of Medical Sciences, Professor.

Валієва Камола Нуруллаївна - науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Міністерства охорони здоров’я Республіки Узбекистан, Ташкент, Узбекистан, відділ діагностики Рентгена, молодший науковий співробітник; електронна пошта: [email protected] .

Рахматуллаєв Хайрулла Рахматуллаєвич - Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Міністерства охорони здоров’я Республіки Узбекистан, кафедра дитячої ортопедії, старший науковий співробітник, кандидат медичних наук.

Тилавов Рахім Хамітович - Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Міністерства охорони здоров’я Республіки Узбекистан, кафедра дитячої ортопедії, старший науковий співробітник, кандидат медичних наук.

Умарова Гулрух Шавкатівна - науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Міністерства охорони здоров’я Республіки Узбекистан, відділ діагностики Рентгена, молодший науковий співробітник.

Мітки: ДЕТИ , АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРА , БОЛЕЗНЬ ПЕРТЕСА , РЕНТГЕНОГРАФИЯ , ДІАГНОСТИКА , ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ , ДІТИ , АСПЕКТИЧНИЙ НЕКРОЗ ФЕМОРАЛЬНОЇ ГОЛОВИ , ПЕРЕТНІ ХВОРОБИ , Рентген , ДІАГНОЗИКА , ХІРУГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ , Травматологія та ортопедія

Завантажте у форматі PDF

← Назад к списку