- Вступ Поняття кістозної патології підшлункової залози включає в себе велику групу захворювань з різними...
- Результати та обговорення
- Висновки
Вступ
Поняття кістозної патології підшлункової залози включає в себе велику групу захворювань з різними етіологією і патогенезом, структурою і прогнозом, спільною рисою яких є наявність кісти [6]. В даний час виділяють дві групи кістозних уражень підшлункової залози - псевдокісти і кістозні пухлини підшлункової залози. До останньої групи відносять: серозні мікрокістозна аденоми (СМА), муцинозні кістозні пухлини (МКО), внутрішньопротокові папіллярномуцінозние пухлини (ВПМО), псевдопапіллярносолідние пухлини та інші рідкісні форми кістозних новоутворень [2, 6-8]. Диференціальна діагностика кістозних уражень підшлункової залози залишається вкрай складною. За даними літератури, у третини пацієнтів з діагнозом псевдокісти підшлункової залози насправді визначаються кістозні пухлини [1, 3]. Кожен вид кістозної пухлини підшлункової залози вимагає специфічного підходу до лікування та пошуку оптимального алгоритму, який би дозволив розробити чіткі показання та протипоказання до хірургічних методів лікування.
Мета. Поліпшити результати лікування пацієнтів з кістозними пухлинами підшлункової залози.
Матеріал і методи
За період з 2000 по 2012 рік нами обстежено 114 пацієнтів з кістозними пухлинами підшлункової залози. Розподіл по патологій було наступним: муцинозні кістозні пухлини - 53, серозні мікрокістозна аденоми - 29, ВПМО - 22, інші кістозні пухлини підшлункової залози - 10. Жінок було 87, чоловіків - 27. Вік пацієнтів коливався від 14 до 82 років, складаючи в середньому 47,7 ± 14,9 року. Метод оперативного втручання вибирали з урахуванням доопераційного визначення типу пухлини і її біологічних властивостей. Показаннями до операції були підозра на злоякісну кістозна пухлина, наявність будь-якої муцинозной кістозної пухлини, ВПМО центрального типу, ВПМО бічного типу, ВПМО змішаного типу, серозна мікрокістозна аденома більше 5 см в діаметрі або з наявністю симптомів. Серозні мікрокістозна аденоми або спостерігали в динаміці (при відсутності показань до операції), або виконували операції з максимальним збереженням паренхіми підшлункової залози. У пацієнтів з муцинозних кістозними пухлинами виконували резекції підшлункової залози. Передопераційний діагностичний алгоритм включав в себе клініколабораторной і інструментальні методи дослідження. Скринінговим методом вважали ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Для остаточної діагностики використовували контрастні методики комп'ютерної та магнітнорезонансної томографії. Для диференціальної діагностики виконували ендосонографія, магнітно-резонансна томографія з режимом холангіопанкреатографії, за показаннями використовували пункцій методики під контролем ендосонографії або черезшкірні з подальшим біохімічним і цитологічним дослідженням вмісту кісти.
Муцинозні кістозні пухлини підшлункової залози
У 53 пацієнтів діагностовано МКО підшлункової залози. Злоякісні МКО діагностовано у 20 пацієнтів, доброякісні - у 29 пацієнтів. Визначити ступінь диференціювання пухлин не вдалося у 4 пацієнтів, яким не виконували оперативні втручання. У 7 пацієнтів оперативні втручання не виконувалися: в зв'язку з наявністю абсолютних протипоказань (2 пацієнта), в зв'язку з відмовою від операції (2 пацієнта), у 3 пацієнтів із злоякісною МКО виявлено метастатичне ураження печінки. З приводу злоякісних нерезектабельних пухлин оперовані 7 пацієнтів. У 4 пацієнтів виконана експлоратівной лапаротомія з біопсією, у 1 пацієнта біопсія виконана лапароскопічним доступом, ще у 1 пацієнта з нерезектабельних злоякісної МКО головки підшлункової залози і явищами механічної жовтяниці виконана гепатікоентеростомія. У 1 пацієнта після попередньо виконаної цістоентеростоміі при невірно діагностованою муцинозной кістозної пухлини і нагноєнні її порожнини, що проявлялося вираженою гіпертермією, виконано зовнішнє дренування порожнини пухлини. Дистальна резекція в різних модифікаціях виконана у 33 хворих. У 27 пацієнтів - з доброякісними МКО, у 6 - із злоякісними МКО. У всіх пацієнтів із злоякісними пухлинами виконували notouch -варіанті дистальної резекції підшлункової залози. У 1 пацієнта додатково виконана моноблочна резекція ураженої ділянки передньої черевної стінки. У 3 пацієнтів виконували дистальні резекції лапароскопічним доступом, у 1 пацієнта лапароскопічна операція завершилася конверсією. У 2 пацієнтів з доброякісними МКО виконана дистальна резекція зі збереженням селезінки і селезінкових судин. Енуклеація пухлини виконана у 4 пацієнтів. У 2 при подальшому гістологічному дослідженні виявлені ознаки злоякісного росту. У 1 з цих пацієнтів енуклеація виконана як циторедуктивна операція з одномоментною резекцією метастазу печінки і кріодеструкцією ложа пухлини. У 2 пацієнтів із злоякісними МКО головки підшлункової залози виконана панкреатодуоденальная резекція (ПДР).
Внутрішньопротокові папіллярномуцінозние пухлини
Нами обстежені 22 пацієнта з різними формами ВПМО. За типом ВПМО розподілилися наступним чином: центрального типу - 10, бічного типу - 8, змішаного типу - 4. Серед 10 ВПМО центрального типу у 9 пацієнтів пухлини були злоякісними, причому в 1 випадку при передопераційному обстеженні були виявлені ознаки нерезектабельних пухлини, в 1 - прикордонна. Серед 8 ВПМО бічного типу у 4 пацієнтів були діагностовані злоякісні новоутворення, у 2 - доброякісні, у 2 пацієнтів, яким не виконували операції, визначити ступінь диференціювання пухлин не вдалося. Серед 4 ВПМО змішаного типу у 3 пацієнтів діагностовано злоякісні пухлини, причому в 1 випадку під час передопераційного обстеження виявлено ознаки нерезектабельних пухлини, визначити ступінь диференціювання пухлин не вдалося у 1 пацієнта, який від оперативного втручання відмовився. Прооперовані 17 пацієнтів. У 14 пацієнтів виконані різні за обсягом радикальні оперативні втручання. Характер і обсяг оперативного втручання залежав від переважної локалізації і обсягу ураження пухлинним процесом. При виконанні резекції з приводу ВПМО центрального типу обов'язково виконували поздовжнє розсічення і ревізію протоки підшлункової залози на предмет мультифокального поразки. Обов'язковою вважали дослідження краю резекції на «чистоту зрізу». Так, у 2 пацієнтів після ретельної ревізії виконували додаткові резекції для виконання радикального оперативного втручання. Стандартним об'ємом оперативного втручання при локалізації пухлини в межах головки і гачкоподібне відростка підшлункової залози були панкреатодуоденальная резекція і пілоруссохраняющая панкреатодуоденальная резекція. При виконанні цих оперативних втручань в стандартному обсязі рівнем перетину підшлункової залози був перешийок. При додатковому поширенні пухлинного процесу на перешийок або тіло залози виконували субтотальную ПДР (2 пацієнта) з перетином залози на кордоні тіла і хвоста. У 1 з цих пацієнтів виконана додаткова резекція ураженої ділянки ворітної вени. У 1 пацієнта з тотальним ураженням підшлункової залози, інвазією в брижі ободової кишки і верхню брижових вену (ВБВ) виконана тотальна панкреатектомія з резекцією брижі ободової кишки і крайової резекцією ВБВ. При ураженні лівої анатомохірургіческого сегмента підшлункової залози виконували дистальную резекцію підшлункової залози. У 2 пацієнтів виконана стандартна дистальная резекція підшлункової залози з перетином її на рівні перешийка. У 1 пацієнта виконана субтотальна дистальна резекція підшлункової залози, при якій рівень перетину паренхіми проходив по передній панкреатодуоденальной судинної аркаді. У цього пацієнта виконана додаткова резекція ураженого сегмента ворітної вени. У 2 пацієнтів виконані симптоматичні оперативні втручання в зв'язку з виявленими нерезектабельними пухлинами. У 1 пацієнтки в зв'язку з недіагностованою ВПМО центрального типу і невірно встановленим діагнозом «хронічний панкреатит» виконана поздовжня панкреатоентеростомія. Результат біопсії - злоякісне переродження. Чи не оперували 5 пацієнтів. У 2 пацієнтів виявлено неоперабельні пухлини на етапі передопераційної діагностики. Пацієнти спрямовані для лікування до онкологів. Як тактики спостереження було вибрано у 2 пацієнтів з ВПМО бічного типу з тотальним ураженням підшлункової залози, без ознак і чинників ризику (кісти більше 4 см, пристінкові вузли і інфільтрат) малігнізації, оскільки тотальну панкреатектомія у таких пацієнтів ми вважаємо не виправданою. 1 пацієнтові з ВПМО змішаного типу з тотальним ураженням підшлункової залози запропоновано оперативне втручання - тотальна панкреатектомія, від якої він відмовився.
Серозні мікрокістозна аденоми
Прооперовані 29 пацієнтів з серозними мікрокістозна аденомами. Всі пухлини були доброякісними. Показаннями до виконання оперативного втручання пацієнтам з СМА були механічне стиснення сусідніх органів і пов'язані з ним синдроми компресії (7 пацієнтів), наявність вираженого больового синдрому (5 пацієнтів), розміри пухлини більше 5 см, а також неможливість виключення муцинозной кістозної пухлини або інших новоутворень підшлункової залози (11 пацієнтів). У більшості пацієнтів показання до операції носили комбінований характер. Специфічним показанням до оперативного втручання у 1 пацієнта було нагноєння порожнини пухлини, що виникло внаслідок проведеного не по показаннями зовнішнього дренування порожнини пухлини, яке виявлялося вираженою гіпертермією. У 10 пацієнтів пухлина була в області головки підшлункової залози і викликала компресію загальної жовчної протоки (2 пацієнта), дванадцятипалої кишки (3 пацієнта) і загального панкреатичного протоки у всіх пацієнтів. У 6 випадках виконували ПДР в різних модифікаціях. У 2 випадках виконані локальні резекції головки підшлункової залози, причому у 1 пацієнтки після виконання локальної резекції сформований панкреатоентероанастомоз на зовнішньому дренажі. У 2 пацієнтів з вираженим больовим синдромом в зв'язку з високим анестезіологічним ризиком від виконання резекційну оперативного втручання довелося відмовитися на користь виконання паліативних цістоентероанастомозов. У 5 пацієнтів пухлина була в зоні перешийка або тіла підшлункової залози. У 1 пацієнта при відсутності ознак компресії головного панкреатичного протоку проведена площинна резекція підшлункової залози, у 3 пацієнтів виконана центральна резекція підшлункової залози і у 1 пацієнта - дистальна резекція підшлункової залози. У 14 пацієнтів з локалізацією пухлини в області хвоста або на межі тіла і хвоста підшлункової залози виконували оперативні втручання в наступному обсязі: в 9 випадках - дистальні резекції підшлункової залози, в 3 випадках проведена енуклеація пухлини, в 2 випадках - енуклеація пухлини лапароскопічним доступом. Серед дистальних резекцій у 1 хворого оперативне втручання виконано із збереженням селезінки, у 3 пацієнтів дистальная резекція виконана лапароскопічним доступом.
Інші справжні кісти підшлункової залози
Діагностовано у 10 пацієнтів. У 3 пацієнтів діагностовано кістозні форми нейроендокринних пухлин, з них 1 - злоякісна. У 1 пацієнтки виявлено синдром Von HippelLindau, у 2 - дизонтогенетична кіста, у 1 - поликистозная хвороба, у 1 - екстраабдомінальний злоякісний десмоїд, у 1 - псевдопапіллярносолідная пухлина і у 1 - тератома.
Чи не оперували 2 пацієнтів з полікістозній хворобою (операція не показана) і з синдромом Von HippelLindau (показана нефректомія з приводу новоутворення нирки, від операції пацієнтка відмовилася).
У 3 пацієнтів виконані стандартні дистальні резекції (з кістозної формою нейроендокринної пухлини, з дизонтогенетична кістою, з псевдопапіллярносолідной пухлиною). У 1 пацієнта з кістозної формою нейроендокринної пухлини виконана дистальна резекція лапароскопічним доступом. У 1 пацієнта з кістозної формою нейроендокринної пухлини виконана центральна резекція підшлункової залози, у 1 пацієнтки з дизонтогенетична кістою - видалення кісти з площинною резекцією тіла підшлункової залози лапароскопічним доступом. Пацієнту зі злоякісним екстраабдомінальні Десмоїд і тотальним ураженням підшлункової залози виконана тотальна панкреатектомія з сегментарної резекцією ДПК, спленектомією, збереженням гастродуоденальної та нижньої панкреатодуоденальной артерій і розширеної лімфаденектоміей. Пацієнтці з тератомою підшлункової залози виконана операція Беґер.
Результати та обговорення
Безпосередні результати. У 114 пацієнтів було виконано 100 оперативних втручань основного етапу, 14 хворих не оперовані. Хірургічна активність склала 87,4%. Ускладнення розвинулися у 28 пацієнтів (28%), з них панкреатогенние - у 15 (15%). Помер 1 неоперованих пацієнт з нерезектабельних метастазуючою муцинозной кістозної пухлиною від ракової інтоксикації.
Характер післяопераційних ускладнень представлений в таблиці 1.
Серед змішаних післяопераційних ускладнень у 5 пацієнтів на тлі панкреатогенних ускладнень розвинулися: гастростаз (1 пацієнтка), гастростаз і гнойносептіческіх ускладнення (1 пацієнтка), гнойносептіческіх ускладнення (2 пацієнтів), комбінація всіх типів ускладнень (1 пацієнт). Ще у 2 пацієнтів гнойносептіческіх ускладнення зустрічалися в поєднанні з геморагічним (1 пацієнт) і з гастростаз (1 пацієнт).
Резекційну оперативні втручання виконані у 88 пацієнтів з кістозними пухлинами підшлункової залози. Ускладнення розвинулися у 27 пацієнтів (30,7%), з них панкреатогенние - у 15 пацієнтів (17%). При нерезекціонних оперативних втручаннях ускладнення розвинулися у 1 з 12 пацієнтів (8,3%). Виконання резекційні оперативних втручань збільшувало ризик розвитку ранніх післяопераційних ускладнень, однак різниця була недостовірною (розрахункове значення 2 = 2,8, p> 0,05).
Віддалені результати. При аналізі результатів лікування і спостереження у пацієнтів з кістозними пухлинами, кінцевими точками дослідження стали факт малігнізації процесу і факт смерті пацієнта. Віддалені результати лікування хворих із злоякісними кістозними пухлинами підшлункової залози вивчали за показниками тривалості життя хворого після проведеного оперативного втручання, встановлення діагнозу, тривалості життя без ознак пролонгації захворювання, вираховували за процедурою Каплана - Майера. До групи паліативних оперативних втручань також були включені пацієнти, яким оперативні втручання не виконували. Віддалені результати виконання радикальних і паліативних оперативних втручань наведені на малюнку 1.
Актуаріальному виживаність пацієнтів після радикальних оперативних втручань склала: 1 і 2летняя - 100%, 3 і 5-річна - 66,7%.
Актуаріальному безрецидивної виживаність пацієнтів після радикальних оперативних втручань склала: 1летняя - 81,8%, 2летняя - 71,6%, 3 і 5-річна - 57,3%, медіана - 72 місяці.
Актуаріальному виживаність пацієнтів після паліативних оперативних втручань склала: 1летняя - 83,3%, 2летняя - 41,7%, 3летняя - 0%, медіана - 22 місяці. Порівняння кривих виживаності за допомогою Logrank Cox regression показало наявність достовірної різниці у виживаності хворих після радикальних і паліативних втручань (розрахункове значення 2 = 9,16, р <0,05). Загальна і безрецидивної виживаність пацієнтів після радикальних оперативних втручань достовірно не відрізнялося.
Як тактики при ВПМО спостереження Було Вибравши у 2 пацієнтів в Нашій клініці і ще у 9 пацієнтів, что Консультують, як в Нашій, так и в других клініках, и пізніше оперованіх в Нашій клініці. Серед 9 пацієнтів, Які перебувалі під наглядом у других клініках, период спостереження колівався від 1 до 7 років. 5 пацієнтів цієї групи були прооперовані за місцем проживання. У цих пацієнтів на момент госпіталізації в нашу клініку в 1 випадку пухлина була неоперабельний, в 1 випадку виконана паліативна операція з формуванням біліодігестівногоанастомозу, в інших 7 випадках виконані різні радикальні оперативні втручання з приводу злоякісних (4 пацієнта), доброякісних (2 пацієнта) і прикордонних (1 пацієнт) пухлин. У 2 пацієнтів з ВПМО бічного типу з тотальним ураженням підшлункової залози, що спостерігаються в нашій клініці протягом 31 і 49 місяців, ознак прогресування процесу не виявлено.
За деякими повідомленнями резекція підшлункової залози показана: при кістозному ураженні хвоста і тіла підшлункової залози у жінок середнього віку, типової серозної мікрокістозна аденомі більше 4 см в діаметрі, муцинозной кістозної пухлини, ВПМО бічного типу більше 3 см в діаметрі [5]. Згідно міжнародного консенсусу з лікування муцинозних кістозних пухлин і ВПМО операція не показана: при ВПМО бічного типу менше 3 см в діаметрі без наявності симптомів, пристінкових вузлів, інфільтрату [4]. Однак, за нашими даними і даними більшості авторів, розмір пухлини у пацієнтів з ВПМО не корелює з її злоякісністю. Аналіз результатів лікування і спостереження пацієнтів з ВПМО різних типів і локалізації дозволив нам зробити певні висновки.
Висновки
Лікування кістозних пухлин підшлункової залози вимагає індивідуалізованого підходу. Наявність муцинозной кістозної пухлини або ВПМО є показанням до операції у зв'язку з неможливістю виключити злоякісний процес і високим рівнем малігнізації. Серозні мікрокістозна аденоми підлягають або спостереження, або оперативного втручання з максимальним збереженням паренхіми підшлункової залози. Для вибору вичікувальної тактики у пацієнтів з серозними мікрокістозна аденомами діагноз не повинен викликати сумнівів.
