Холестаз вагітних - причини, симптоми, діагностика та лікування

1. Загальні відомості
2. причини
3. патогенез
4. Класифікація
5. Симптоми холестазу вагітних
6. ускладнення
7. діагностика
8. Лікування холестазу вагітних
9. Прогноз і профілактика

Холестаз вагітних - це варіант гестаційного дерматозу, викликаний идиопатическим внутрішньопечінковим застоєм жовчі. Виявляється сверблячкою шкіри, желтушностью шкірних покривів, диспепсичними симптомами, висвітленням калу, потемніння сечі. Діагностується на підставі даних про рівень жовчних кислот, білірубіну, печінкових ферментів, факторів гемостазу з підкріпленням результатами УЗД печінки. Для лікування застосовуються урсодезоксихолевая кислота, гепатопротектори, холеретики, антигістамінні препарати, вітамінно-мінеральні комплекси, ентеросорбенти, детоксикационная терапія.

Загальні відомості

Поширеність холестазу вагітних (поворотної холестатичної печінкової жовтяниці, гестаційного свербежу) коливається від 0,1% до 2%. Найбільш часто захворювання виявляють у Болівії, Чилі, Скандинавії, Китаї, північних територіях Росії. Патологія часто носить сімейний характер. Імовірність розвитку гестаційного холестазу підвищується у жінок, які приймали до вагітності естроген-гестагенні оральні контрацептиви, антибіотики. До групи ризику також входять пацієнтки з непереносимістю макролідів, еритроміцин, шлунково-кишкової патологією, ендокринними хворобами. Ризик рецидиву акушерської жовтяниці при повторній вагітності досягає 60-80%.

холестаз вагітних

причини

Етіологія гестаційного сверблячки на сьогоднішній день остаточно не встановлена. Оскільки захворювання асоційоване з вагітністю та нерідко виявляється у кількох жінок однієї сім'ї, найімовірніше, в його розвитку провідну роль відіграють гормональні зрушення у схильних пацієнток. Фахівці в сфері акушерства вважають основними передумовами виникнення холестазу в період гестації:

• Збільшення концентрації естрогенів. До кінця вагітності рівень естрогенних гормонів зростає більш ніж в 1000 разів. Зв'язуючись з рецепторами гепатоцитів, естрогени посилюють синтез холестерину, за рахунок чого змінюється склад жовчі. Під їх впливом у вагітних також виникає дисбаланс жовчних кислот: знижується концентрація дезоксихолевої, хенодезоксихолевої кислот і зростає вміст холевой. Через зниження активності транспортних білків печінки рівень жовчних кислот в жовчі зменшується, відповідно, їх надходження в кров збільшується. Зміни сильніше виражені при високій гіперестрогенії, характерною для багатоплідної вагітності.
• Підвищена чутливість до естрогенів. Зміна колоїдного рівноваги жовчі відбувається у всіх вагітних, однак лише у деяких з них розвивається клінічно виражений холестаз з сверблячкою шкіри. Найімовірніше, це обумовлено генетичними аномаліями, які змінюють чутливість клітин печінки, біліарних канальців до естрогенним гормонам або впливають на активність ферментних систем, що забезпечують синтез і транспортування жовчних кислот. Підтвердженням спадкової природи гестаційного холестазу є достовірно більш часте виявлення у вагітних з акушерською жовтяницею і їх родичів тканинних антигенів HLA-А31, HLA-w16, HLA-B8.

Додатковим чинником, що сприяє порушенню відтоку жовчі і підвищення кількості жовчних кислот в плазмі крові, стає вплив прогестерону. Прогестини надають розслабляючий ефект на гладкі м'язові волокна, що призводить до погіршення моторики жовчного міхура, жовчовивідних шляхів, що підсилює внутрішньопечінковий застій жовчі. Крім того, за рахунок уповільнення перистальтики кишечника порушується зворотне всмоктування жовчних кислот, їх дисбаланс посилюється.

патогенез

Механізм виникнення холестазу вагітних обумовлений дратівливим впливом на шкірні рецептори жовчних кислот, концентрація яких в крові при внутрипеченочном застої жовчі збільшується. Провідним патофизиологическим ланкою гепатоцелюлярного холестазу стає зниження плинності базолатеральной і, дещо рідше, каналикулярной мембрани. Проникність клітинної оболонки порушується за рахунок недостатності гепатобіліарного транспорту при вродженої неспроможності білків-транспортерів і підвищення концентрації холестерину через дії естрогенів.

Зазначені фактори знижують активність S-аденозілметілсінтетази і гальмують синтез S-адеметіоніна. В результаті протягом біохімічних процесів в гепатоцитах ще більш дестабілізується, гепатоцелюлярні мембрани втрачають фосфоліпіди, зменшується активність Na-К-АТФази, інших транспортних протеїнів, знижуються запаси головних детоксикаційних субстанцій (глутатіону, таурину, інших тіолів і сульфатів), що викликає цитоліз клітин з додатковим надходженням в кров токсичних компонентів. Холемія і підвищення рівня білірубіну в крові, вплив метаболітів на гепатоцити і біліарние канальці, дефіцит жовчі в просвіті кишечника формують типову клінічну картину захворювання і його ускладнень.

Класифікація

Фахівці в області гастроентерології та гепатології при систематизації форм внутрішньопечінкового гестаційного холестазу враховують характер зміни біохімічних показників і ступінь тяжкості захворювання. Більш сприятливим в прогностичному плані є парціальний білірубіновий варіант розлади з порушенням синтезу і секреції переважно білірубіну при схоронності метаболізму інших складових жовчі. При парциальной холеацідной формі холестазу вагітних, що представляє найбільшу небезпеку для жінки і дитини, порушена акцепція або секреція жовчних кислот при нормальному транспорті інших компонентів. Для вибору тактики супроводу гестації важливо враховувати тяжкість захворювання:

• Легка ступінь. Свербіж шкіри виражений не різко. Активність трансаміназ підвищена в 2-3 рази, збільшений вміст лужної фосфатази і гамма-глутамілтранспептидази. Інші клінічні і лабораторні ознаки розладу відсутні. Ризик акушерських ускладнень мінімальний, гестації можна пролонгувати.
• Середня ступінь. Виражений свербіж шкіри. Активність АЛТ, АСТ збільшена в 3-6 разів, підвищені концентрації холестерину, ЛФ, ГГТП, порушені показники гемостазу. За УЗД може визначатися біліарний сладж . Найбільш часта форма захворювання з можливою фетоплацентарной недостатністю і затримкою розвитку плода.
• Важка ступінь. Крім свербіння шкіри і значного підвищення активності ферментів відзначаються лабораторні ознаки наростаючої коагулопатии, клініка гастроентерологічних порушень. Через високу ймовірність ускладненого перебігу і навіть загибелі плоду вагітність рекомендується перервати достроково.

Симптоми холестазу вагітних

Зазвичай захворювання виникає на 36-40-й тижнях вагітності, рідше - в кінці 2-го триместру. Спочатку розлад проявляється шкірної симптоматикою. Вагітна відчуває свербіж різної інтенсивності, від незначного до болісного. Сверблячка первинно локалізується в області долонь, підошов, потім поширюється на спину, живіт, інші ділянки тіла, стаючи на генералізований. На шкірі можуть виявлятися ділянки екскоріацій (расчесов), ускладнені вторинним гнійним процесом. Непостійний симптом холестазу - жовтяниця, яка з'являється через 1-2 тижні після виникнення сверблячих відчуттів, супроводжується потемніння сечі і висвітленням калу. При тяжкому перебігу відзначаються скарги на нудоту, відрижку , Печію, погіршення апетиту, тяжкість в епігастрії, тупий біль у правому підребер'ї, рідко - блювоту . Вагітна стає млявою, апатичною, загальмованою. Захворювання самостійно проходить через 7-15 днів після пологів .

ускладнення

Холестаз вагітних зазвичай не служить протипоказанням для продовження гестації, однак при середньотяжкому і тяжкому перебігу надає на неї негативний вплив. При тривалій холемии різко порушується енергетичний обмін, наростає гіпоксія , Виникає цитотоксичний ефект, які призводять до фетоплацентарної недостатності, затримки розвитку плода, збільшення перинатальної смертності до 4,7%. При рецидивуючому холестазі антенатальна загибель плода відзначається в 4 рази частіше, ніж при нормальній вагітності. До 35% пологів завершуються народженням недоношеної дитини з ознаками гіпоксії.

При холестатичної печінкової жовтяниці вагітних в 12-44% випадків спостерігаються передчасні роди , Частіше діагностується респіраторний дистрес-синдром, визначається меконий в навколоплідних водах. Через недостатнє всмоктування вітаміну К розвиваються розлади гемостазу. В результаті зростає ризик акушерських коагулопатіческім кровотеч, ДВС-синдрому. підвищена ймовірність післяпологового ендометриту . Гестаційний свербіж має тенденцію рецидивувати під час наступних вагітностей, на тлі прийому комбінованих оральних контрацептивів. У віддаленому періоді такі пацієнтки частіше страждають на жовчнокам'яну хворобу, холециститом, неалкогольні формами гепатитів, цирозом печінки, хронічним панкреатитом.

діагностика

Оскільки свербіж і пожовтіння шкіри виявляються не тільки при холестазі вагітних, але і при ряді шкірних, інфекційних, соматичних захворювань, завданням діагностичного пошуку є виключення ознак, характерних для інших розладів, які могли виникнути або загостритися при гестації. Рекомендований план обстеження пацієнток з підозрою на холестаз вагітних включає наступні лабораторні та інструментальні методи:

• Визначення рівня жовчних кислот. Дослідження вважається скринінговим і дозволяє виявити холестаз на доклінічному етапі у схильних вагітних. На тлі загального збільшення концентрації сироваткових жовчних кислот підвищений вміст холевой кислоти і знижений рівень хенодезоксихолевої.
• Печінкові проби. Маркерами внутрішньопечінкового холестазу є помірне збільшення вмісту прямого білірубіну, α- і β-глобулінів, тригліцеридів, β-ліпопротеїдів. Чітко підвищений холестерин. Рівень альбуміну кілька знижений. Відзначається підвищення активності ЛФ, ГГГТ, АлТ, АсТ, 5'-нуклеотидази.
• УЗД печінки і жовчовивідних шляхів. Печінка вагітної має нормальні розміри, однорідну ехоструктуру. Можлива зміна акустичної щільності печінкової тканини, поява біліарного сладжа. Жовчний міхур часто збільшений, внутрішньопечінкові жовчні ходи розширені, ехогенність їх стінок підвищена.

Для середньотяжкого і тяжкого перебігу захворювання характерні зміни в системі гемостазу з наростанням АЧТЧ і протромбінового часу. Гестаційний холестаз диференціюють з іншими дерматозами вагітних, гострим жировий гепатоз при гестації, HELLP-синдромом, пізнім гестозом , Вірусними гепатитами, жовчнокам'яну хворобу, лікарської холестатичної жовтяницею, інфекційний мононуклеоз, цитомегаловірусом, спадкової печінковою патологією ( гемохроматоз , хворобою Коновалова-Вільсона , Синдромом Байлера, синдромом Саммерскілла), раком печінки і іншими захворюваннями. За свідченнями пацієнтку консультують дерматолог, інфекціоніст, гастроентеролог, гепатолог, токсиколог, онколог.

Лікування холестазу вагітних

При супроводі жінок з гестаційною жовтяницею краща вичікувальна тактика з ретельним моніторингом лабораторних показників і стану плода. Основний терапевтичної завданням є усунення симптомів застою жовчі, негативно впливають на організм дитини. Схема медикаментозного лікування залежить від тяжкості гестаційного холестазуі зазвичай передбачає призначення таких засобів, як:

• Урсодезоксихолева кислота. Препарат впливає на ключові ланки патогенезу і є основним в лікуванні розлади. Завдяки високій гідрофільності ефективно захищає жовчні ходи від дії гідрофобних жовчних кислот, стимулює висновок гепатотоксичних компонентів жовчі. Безпечний для плода.
• Гепатопротектори і холеретики. Засоби, що впливають на стан клітин печінки і виділення жовчі, дозволяють знизити ризик пошкодження гепатоцитів, поліпшити їх функціонування, зменшити застійні явища в жовчовивідної системі.

При генералізованому свербежі, швидкому наростанні лабораторних показників, особливо виявленні високої холемии, застосовують ентеросорбенти, детоксикаційну терапію ( гемосорбцию , плазмаферез ), Що дозволяють видалити з організму речовини, які викликають сверблячі відчуття. При всіх формах захворювання ефективним є використання антиоксидантів (аскорбінової кислоти, вітаміну Е). Можливе призначення антигістамінних засобів, що пом'якшують свербіж. Застосування системних глюкокортикостероїдів обмежена через можливе токсичної дії на плід.

Медикаментозну терапію холестазу поєднують з корекцією дієти. Рекомендовано доповнити раціон вагітної білковими продуктами (курятиною, яловичиною, телятиною), харчовими волокнами, жиророзчинних вітамінів, фолієвої і лінолевої кислотами, обмежити вживання жирного, гострого, смаженого. При легкої і середньої тяжкості хвороби вагітність завершується природними пологами в фізіологічний термін. Якщо холестаз протікає з інтенсивною жовтяницею, холемія наближається до 40 ммоль / л, існує загроза життю плода, проводяться дострокові пологи на терміні від 36 тижнів. Кесарів розтин виконується при загрозливою або почалася асфіксії плода , Виявленні інших акушерських показань.

Прогноз і профілактика

Успішний результат гестації найбільш вірогідний при легкому і середньотяжкому холестазе вагітних. При важкому варіанті прогноз погіршується, особливо в разі маніфестації розлади в II триместрі. З профілактичною метою пацієнткам, які під час попередньої вагітності перенесли холестатична жовтяниця, мають спадкову обтяженість по цьому захворюванню або виношують кілька плодів, рекомендовані рання постановка на облік в жіночій консультації, регулярні огляди акушера-гінеколога, планова консультація гастроентеролога, скринінгове дослідження крові на жовчні кислоти.