- діагностика
- Варіанти хронічної серцевої недостатності
- Діастолічна серцева недостатність
- Правожелудочковая серцева недостатність
- тяжкість ХСН
- обстеження
- Медикаментозне лікування ХСН
На стаціонарному етапі лікування досить часто відбувається декомпенсація хронічної серцевої недостатності (ХСН). В основі лежать не тільки природні причини і супутня патологія. Якщо пацієнт на стаціонарному етапі лікування з важкої ХСН не надходить у відділення кардіології, він дуже часто не отримує правильної терапії. Особливо часто таке трапляється в відділеннях хірургічної спрямованості. Чи не призначають медикаменти, які хворий отримував до надходження в лікарню, призначають «стандартну» інфузійну терапію та ін. Це швидше правило для державних лікарень в нашій країні.
Хронічна серцева недостатність (ХСН) - результат різних по етіології захворювань серцево-судинної системи, який характеризується нездатністю серця забезпечити метаболічні потреби організму, недостатністю кровопостачання органів і венозним застоєм. У двох випадках з трьох етіологічними причинами розвитку ХСН є артеріальна гіпертонія та ішемічна хвороба серця.
діагностика
Більшість пацієнтів надходять на лікування в лікарню з уже поставленим діагнозом. Діагностика ХСН може бути досить складним у хворих з ожирінням, порушеною свідомістю, хронічної легеневою патологією.
При ХСН відзначають затримку рідини і перевантаження об'ємом. Застійні явища в легенях призводять до ортопное - задишка, яка посилюється в положенні лежачи, виникає зазвичай при вираженій дисфункції лівого шлуночка. При більш тяжкої серцевої недостатності у людини виникають нічні напади серцевої астми і дихання Чейна-Стокса. Вологі хрипи в легенях говорять про кардіогенному набряку легенів. Набухання вен шиї в напівсидячому положенні - специфічний ознака підвищення діастолічного тиску в правому шлуночку.
фібриляція передсердь , Яку хворі відчувають як серцебиття, може переноситися дуже погано. Непритомність і раптова смерть можуть виникати через тахи- або брадіаритмій. Ожиріння і артеріальна гіпертонія часто супроводжують діастолічної серцевої недостатності і можуть призводити до її декомпенсації. Може бути також збільшення живота за рахунок набряку і асциту. Розміри печінки можуть бути більше норми за рахунок застою в ній. У лежачих хворих набряки крижів нерідко переважають над набряками ніг.
Дуже цікаві дані може дати пальпація набряків в області щиколоток і стоп. Для ХСН в більшості випадків характерна волога шкіра - на відміну від набряків іншої етіології. Тепла і волога шкіра передбачає достатній органний кровотік і відносно сприятливий прогноз. Холодна і волога шкіра передбачає різко знижений серцевий викид і виражену органну дисфункцію.
Медикам слід пам'ятати, що майже всі симптоми і ознаки, в тому числі «класична тріада» - задишка, набряки нижніх кінцівок і вологі хрипи в легенях, а також такі ознаки як стомлюваність і серцебитті, можуть відзначатися також і при інших хворобах або «стираються» через проведеного лікування, тому при діагностиці на них можуть не звернути уваги. На підставі одного лише клінічного огляду буває неможливо прогнозувати ефективність будь-якої терапії. Тому в кожному випадку попередній діагноз ХСН потрібно підтвердити об'єктивними методами, і перш за все тими, які дозволяють оцінити стан серця.
Варіанти хронічної серцевої недостатності
За переважному механізму порушення серцевого циклу виділяють кілька варіантів ХСН:
- систолическая СН
- Систолическая серцева недостатність (ССН), викликана порушенням скоротливості лівого шлуночка. Мірою скоротливості служить фракція викиду лівого шлуночка. При зниженні фракції викиду нижче 50% (при нормі 50-70%) говорять про ССН.
Якщо фракція викиду лівого шлуночка більше 40%, медики говорять про порівняно збереженої систолічної функції лівого шлуночка.
Діастолічна серцева недостатність
Діастолічна серцева недостатність (ДСН) - коли є клінічні ознаки серцевої недостатності, але фракція викиду лівого шлуночка знаходиться в нормі (від 50 до 70%). У Росії частка пацієнтів з ДСН більше 50%. Вважається, що діастолічна серцева недостатність з'являється при підвищенні опору наповненню шлуночків, при цьому для підтримки нормального серцевого викиду потрібно підвищення тиску в лівому передсерді. Строго кажучи, тільки інвазивні методи діагностики, в тому числі катетеризація лівого шлуночка серця, дозволяють достовірно розділити патологію релаксації і патологію пасивних еластичних властивостей його.
Правожелудочковая серцева недостатність
Про неї говорять, якщо у хворого відзначається значне застій у великому колі кровообігу і немає ознак венозного застою в легенях. При цьому фракція викиду лівого шлуночка не страждає.
тяжкість ХСН
Для систематизації тяжкості симптомів ХСН найчастіше використовується класифікація New York Heart Association (NYHA). Виділено 4 функціональних класу (ФК) хворих:
- I ФК Є захворювання серця, але воно не обмежує фізичну активність людини. Помірне фізичне навантаження не призводить до сильної втоми, серцебиття, задишку і стенокардії;
- II ФК Хвороба серця призводить до легкого обмеження фізичної активності. У спокої симптомів не спостерігається. Звичайна фізична активність призводить до втоми, серцебиття, задишки або стенокардії;
- III ФК Захворювання серця призводить значно обмежує фізичну активність. У спокої симптомів не спостерігається. Активність менш звичайної викликає серцебиття, втома, задишку або стенокардію;
- IV ФК Захворювання серця викликає важке обмеження будь-фізичної активності. Клініка серцевої недостатності і стенокардія з'являються в стані спокою. При будь-якої активності симптоми посилюються.
Смертність протягом року пацієнтів з ХСН III-IV ФК досягає 30%.
обстеження
- Загальний аналіз крові (з визначенням рівня гемоглобіну, числа лейкоцитів і тромбоцитів);
- Креатинін крові;
- Електроліти крові (Na +, K +, Mg +);
- Ферменти печінки;
- глюкоза крові ;
- Загальний аналіз сечі.
Натрийуретические гормони. При низькій концентрації натрийуретических гормонів у нелікованих пацієнтів предсказательная цінність негативного результату дуже висока, що позволя-ет виключити серцеву недостатність як причину маю-трудящих симптомів. Високий рівень натрийуретических гормонів, що зберігається всупереч повноцінного лікування, вказує на поганий прогноз.
ехокардіографія
Ехокардіографія - основний метод підтвердження діагнозу серцевої недостатності і / або дисфункції серця, і при підозрі на СН людина без зволікання повинен бути спрямований для проведення ЕхоКГ.
Рентгенографія органів грудної клітини
Головну увагу при підозрі на ХСН медикам слід приділяти кардиомегалии і венозного легеневого застою. Кардіомегалія свідчить про залучення серця в патологічний процес. Наявність венозного застою і його динаміка можуть бути застосовані для характеристики тяжкості хвороби і служити об'єктивним критерієм ефективності терапії.
Медикаментозне лікування ХСН
Зауважимо, що лікування при систолічної та діастолічної ХСН, багато в чому схоже. Найбільш істотна різниця: препарати з позитивною інотропною дією та серцеві глікозиди призначаються при систолічною формі ХСН, і їх не можна застосовувати при діастолічної формі ХСН.
Ліки, ефект яких доведено в плані зниження летальності та поліпшення якості життя хворих, включають 7 класів:
- Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
- Інгібітори АПФ призначають всім хворим з хронічною серцевою недостатністю незалежно від етіології, стадії процесу та типу декомпенсації.
При початково низькому САД (85-100 мм рт. Ст.) Ефективність іАПФ зберігається, тому їх потрібно призначати, знижуючи стартову дозу в 2 рази (для всіх іАПФ). Тільки 5 іАПФ (каптоприл, лізиноприл , Еналаприл, периндоприл і фозиноприл) можуть бути без нюансів рекомендовані для профілактики та лікування ХСН.
Дозування інгібіторів АПФ для лікування хронічному серцевої недостатності в мг × кратність прийому. У дужках - допустима кратність прийому.
препарат
Стартова доза
терапевтична доза
Максимальна доза
каптоприл
6.25 × 3 (2)
25 × 3 (2)
50 × 3 (2)
квінаприл
5 × 1 (2)
10-201 (2)
40 × 1 (2)
лізиноприл
2.5 × 1
10 × 1
20 × 1
периндоприл
2 × 1
4 × 1
8 × 1
раміприл
2.5 × 2
5 × 2
5 × 2
спіраприл
3 × 1
3 × 1
6 × 1
трандолаприл
1 × 1
2 × 1
4 × 1
фозиноприл
5 × 1 (2)
10-20 × 1 (2)
20 × 1 (2)
еналаприл
2.5 × 2
10 × 2
20 × 2
Підвищення рівня креатиніну може бути у 5-15% хворих ХСН і пов'язане з основним механізмом дії іАПФ - блокадою впливу ангіотензину на рівень ниркової фільтрації, при цьому може розвиватися функціональна ниркова недостатність, що несе особливу загрозу хворим з гіпонатріємією. У цих випадках рекомендується застосовувати іАПФ, що мають два шляхи виведення з організму (нирки і печінку): - фозиноприл (50/50) і спіраприл (50/50) і трандолаприл (30/70).
Лікування інгібіторами АПФ необхідно припинити при рівні калію більше 6,0 ммоль / л, підвищення рівня креатиніну більш ніж на 50%, або більше 3 мг / дл (250 ммоль / л).
Антагоністи рецепторів ангіотензину II
Антагоністи рецепторів ангіотензину II (АРА) використовуються в основному у випадках непереносимості іАПФ в якості засобу першої лінії у хворих з клінічно вираженою декомпенсацією. А також додатково до іАПФ у пацієнтів з ХСН, у яких ефективність одних іАПФ недостатня, хоча більшість лікарів не вважають такий підхід раціональним.
Дозування антагоністів рецепторів ангіотензину II для лікування ХСН в мг × кратність прийому на добу.
ліки
Початкова доза
терапевтична доза
Максимальна доза
валсартан
40 × 2
80 × 2
160 × 2
кандесартан
4 × 1
16 × 1
32 × 1
лозартан
50 × 1
100 × 1
150 мг × 1
Бета-адреноблокатори
Бета-адреноблокатори (Б-АБ) повинні бути включені в терапію тих пацієнтів, кому діагностували СН і ФВ (менше 40%), які не мають протипоказань (звичайних для цієї групи ліків). Тяжкість декомпенсації, вік, стать, рівень вихідного тиску (якщо САД більше 85 мм рт. Ст.) І вихідна частота серцевих скорочень не грають самостійної ролі у визначенні протипоказань до призначення бета-блокаторів.
При звичайних клінічних ситуаціях Б-АБ повинні застосовуватися додатково до іАПФ і у хворих зі стабільним станом. Варто врахувати, що Б-АБ не належать до числа засобів «швидкої допомоги». На сьогодні доведена 2-фазность впливу Б-АБ на центральну гемодинаміку у хворих ХСН: в перші два тижні лікування цими препаратами серцевий викид може знижуватися, а симптоми ХСН в якийсь наростати. Але потім гібернованого кардіоміоцити відновлюють свою скоротність і серцевий викид.
Лікування Б-АБ при хронічній серцевій недостатності потрібно починати з дози, яка показана в таблиці як стартова. Дозирекомендується збільшувати повільно (не частіше 1 разу на 2 тижні, а при сумнівній переносимості і надмірному зниженні артеріального тиску - 1 раз на місяць) до досягнення оптимальної, терапевтичної.
Мінімум 2 кардіоселективних Б-АБ: бісопролол і метопролол сукцинат з уповільненим вивільненням препарату, а також неселективний Б-АБ з додатковими властивостями альфа адреноблокатора, антиоксиданту і антипролиферативного кошти - карведилол є доведено ефективними і не несуть небезпеки, що мають здатність покращувати прогноз хворих ХСН.
Антагоністи альдостеронової рецепторів
Антагоністи альдостерону, які застосовуються разом з іАПФ і Б-АБ у пацієнтів з вираженою ХСН (III-IV ФК) і пацієнтів, які перенесли в минулому гострий інфаркт міокарда. Для тривалого лікування хворих з ХСН III-IV ФК використовують малі (25-50 мг) дози спиронолактона додатково до іАПФ і Б-АБ в якості нейрогуморального модулятора.
діуретики
Ці ліки показані всім хворим при клінічних симптомах ХСН, пов'язаних із зайвою затримкою натрію і води в організмі. Алгоритм призначення діуретиків (в залежності від тяжкості хронічної серцевої недостатності) представляється наступним:
- I ФК - не лікувати сечогінними;
- II ФК (без застою) - малі дози торасеміду (2,5-5 мг);
- II ФК (застій) - тіазидні (петльові) діуретики;
- III ФК (підтримуюча терапія) - петльові діуретики (рекомендується торасемід) щодня в дозах, які є достатніми для підтримки збалансованого діурезу + спіронолактон + ацетазоламид (по 0,25 мг х 3 рази / добу курсом 3-4 дня раз в 2 тижні);
- IV ФК - петльові (іноді 2 рази на добу або внутрішньовенно крапельно в високих дозах) + тіазидні + інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід по 0,25 мг х 3 рази на добу протягом 3-4 днів раз на два тижні) + при наявності відповідних показань ізольована ультрафільтрація і / або механічне видалення рідини.
дигоксин
дигоксин при фібриляції передсердь здатний загальмовує атріовентрикулярну провідність, він знижується частоту серцевих скорочень. При синусовому ритмі дігоксин медики приписують при III-IV ФК, щоб доповнити дію іАПФ (АРА), Б-АБ, антагоністів альдостерону і сечогінних засобів. Дигоксин у хворих на хронічну серцеву недостатність потрібно давати хворим в малих дозах. У таких дозах він діє в основному як нейрогормональний модулятор.
Етилові ефіри поліненасичених жирних кислот
Омакор дають хворим всередину, разом з їжею по 1 капсулі (1 тис мг) на добу.
