5.8. Імунодефіцитні СТАНУ
Імунодефіцитні стани (ІДС) - це стани, що характеризується-щіеся зниженням активності або нездатністю організму до ефективно-му здійсненню реакцій клітинного і / або гуморального ланки імунної-та.
За походженням всі ІДС поділяються на:
- фізіологічні;
- первинні (спадкові, природжені). Вони є результатом генетичного дефекту, що обумовлює порушення процесів про-ліфераціі, диференціювання і функціонування клітин іммуноком-петентной системи;
- вторинні (придбані в постнатальному періоді). Розвиваються під впливом різних факторів фізичного або біологічного харак-тера.
За переважного пошкодження клітин иммунокомпетентной систе-ми розрізняють 4 групи ІДС:
- з переважним пошкодженням клітинного імунітету (Т-залежні, клітинні);
- з переважним пошкодженням гуморального імунітету (В-залежні, гуморальні);
- з ураженням системи фагоцитозу (А-залежні);
- комбіновані, з ураженням клітинного і гуморального ланок імунітету (Стефані Д.С., ВельтіщевЮ.Е., 1996; Ледванов М. Ю., 1997; Резник І.Б., 1998; Хаитов Р.М., Пінєгін Б.В ., 1999).
фізіологічні ІДС
Фізіологічні ІДС включають в себе імунодефіцити (ВД) новорож-денних, вагітних та осіб похилого віку.
1. Імунодефіцит новонароджених. До моменту народження у здорових дітей в крові містяться материнські IgG і невелика кількість собст-ських IgG, IgM, IgA. Імуноглобуліни, отримані від матері, містять антитіла проти всіх видів мікробів, з якими контактувала мати, бла-цію чому дитина виявляється захищеним від них протягом перших місяців життя. Рівень материнських імуноглобулінів поступово знижуючи-ється, і максимальний дефіцит їх спостерігається через 2-3 місяці після пик-дення. Потім рівень власних імуноглобулінів дитини в крові начи-нает поступово підвищуватися, і кількість IgM досягає нормального рівня дорослої людини в кінці 1-го року життя у хлопчиків і 2-го - у дівчаток; IgG1 і IgG4 у віці 6-8 років; IgG3 - в 10, а IgG2 - в 12 років. Кон-центрація IgE досягає нормального рівня дорослого лише через 10-15 років після народження. Секреторні IgA відсутні у новонароджених і по-є через 3 місяці після народження. Оптимальна концентрація секре-торного IgA встановлюється у віці 2-4 років. Рівні у плазмі крові IgA досягає такого показника у дорослих в 10-12 років. ВД новонароджених обумовлений тим, що високий вміст лімфоцитів в периферичної крові у новонароджених поєднується з їх низькою активністю. У немовлят-них дітей відзначаються також низька фагоцитарна активність і опсонізі-рующая здатність крові. Рівень комплементу у новонароджених знижений і сягає рівня дорослої людини до 3-6-го місяця життя.
2. Імунодефіцит вагітних. Імунний статус вагітних відрізняючи-ється зниженням числа Т-і В-лімфоцитів. Одночасно відзначається підвищена-шення активності С3-комплементу, що пояснюють впливом плацентарних стероїдів на його синтез в печінці.
3. Імунодефіцит осіб старечого віку. Недостатність имму-нітета при старінні проявляється в зниженні активності його гуморального і клітинного ланок. При старінні зменшується загальне число лімфоцитів пе-ріферіческой крові. Функціональна активність Т- і В-лімфоцитів при старінні падає, знижується інтенсивність утворення антитіл у відповідь на антигенну стимуляцію. У старечому віці в основному продукуються антитіла класу IgM, різко знижена продукція IgA, IgG, пригнічується синтез IgE, в зв'язку з чим слабшає протягом атопічних алергічних реакцій. У міру старіння зменшується фагоцитарна активність макрофагів, ней-нейтрофілів, знижуються активність комплементу, лізоциму і бактерицидна активність сироватки крові.
первинні ІДС
Первинні ІДС - це генетично обумовлена нездатність орга-нізму реалізувати ту чи іншу ланку імунної відповіді. Ендогенні, як правило, генетично обумовлені дефекти одного з компонентів їм-мунной системи призводять до порушення системи захисту організму й клімат-нічних виявляються як одна з форм первинного ІДС. Так як в нормаль-ному функціонуванні імунної системи і імунній відповіді беруть участь багато типів клітин і сотні молекул, в основі первинного імунодефіциту лежать численні варіанти дефектів. Наукова група ВООЗ в 1997 р виділила понад 70 ідентифікованих генетичних дефектів на различ-них рівнях перетворення стовбурових клітин в Т-і В-лімфоцити або по-наступних етапах їх диференціювання, що лежать в основі первинних ІДС.
Останнім часом у зв'язку з виявленням молекулярних дефектів, з-складових основу багатьох імунодефіцитів, і суттєвої вариабелен-ністю клінічної картини і тяжкості їх перебігу, можливістю їх позд-неї маніфестації, в тому числі у дорослих, стає ясно, що первинні ІДС - це не настільки рідкісний стан, як це вважалося до цих пір. Частота значної частини первинних ІДС становить 1/25000 - 1/50000, хоча такі варіанти вроджених імунних дефектів, як селективний дефіцит IgA, зустрічається з частотою 1/500 - 1/700 людина. За даними ряду авторів, які не-достатність В-системи лімфоцитів і гуморального ланки імунітету від-Відзначається у 50-75% із загального числа хворих ІДС; в 20% випадків відзначається комбінована недостатність клітинного та гуморального імунітету; в 10% - ізольована недостатність клітинного імунітету, в 18% - недостатність фагоцитозу і в 2% - недостатність системи комплементу.
ІДС з переважним порушенням клітинної ланки імунітету
Патологія клітинної ланки імунітету проявляється на різних етапах дозрівання Т-лімфоцитів - від стовбурової клітини до розвитку їх спеціалізовані-рова субпопуляцій (рис. 1).
Мал. 1 Локалізація генетичного блоку дозрівання клітин іммунокомпе-тентной системи: 1 - ретикулярна дисгенезия; 2 - «швейцарський» тип; 3 - синдром Ді Джорджі; 4 - синдром Віскотта-Олдріча; 5 - синдром Брутона; 6, 7, 8, 9 - селективний дефіцит IgG, IgA, IgE, IgD; 10 - синдром Луї-Бар. СК - стовбурова гемопоетичних клітини; ЛСК - лімфоїдна стовбурова клітина; ПТ клітина-попередниця Т-лімфоцитів; Тл - Т-лімфоцит; ПВ - клітина-попередниця В-лімфоцитів; Вл - По-лімфоцит; ВЛМ, ВлG, вла, вле, ВлD - По-лімфоцит, який продукує імуноглобуліни М, G, A, E, D.
При дефектах переважно клітинної ланки імунітету характер-ни часті інфекції дихальних і сечовивідних шляхів, наполегливі рас-стройства травлення, хронічний генералізований кандидоз шкіри і слизових оболонок порожнини рота, травного тракту. Кандидозної по-ражение може виявлятися в перші місяці життя у вигляді стоматиту, дерма-тита, реактивної гіперплазії аденоїдної тканини мигдалин, лімфатичних вузлів, відзначається висока інтенсивність карієсу, розвиваються бронхолу-гочная патологія, фурункульоз, в слині підвищений вміст секреторних IgA. Cлід відзначити, що CD8 Т-лімфоцити здійснюють іммунологіч-ський нагляд за внутрішнім середовищем, забезпечуючи, зокрема, елімінацію клітин, які зазнали онкогенної трансформації. У разі недостатності Т-системи лімфоцитів виникає онкогенноопасная ситуація.
1. Синдром Ді Джорджі виникає при гіпо- та аплазії вилочкової ж-лези і паращитовидних залоз. Захворювання обумовлене порушенням ем-бріональной диференціювання епітелію в області 3-го і 4-го глоткових кишень. Число лімфоцитів в периферичної крові значно знижено. Синтез гуморальних антитіл не порушений, але відзначається дефект в діфферен-цировка стовбурових клітин в Т-лімфоцити. У дітей з синдромом Ді Джорд пані не відривати шкірні трансплантати, відсутні реакції ГЗТ. Забо-Леваном проявляється в періоді новонародженості (гіпокальціємія, судоми, ознаки кандидомікозу, інфекції дихальних і сечовивідних шляхів, наполегливі розлади травлення).
2. Лімфоцитарна дисгенезия (синдром Незелофа) - кількісна та якісна недостатність Т-системи в результаті атрофії тимуса і лімфатичних вузлів. Характеризується відсутністю клітинних реакцій їм-мунологіческой захисту при нормальному вмісті імуноглобулінів в плазмі крові. Виявляється в перші тижні і місяці життя. Відзначаються за-тримка розвитку дитини, затяжний септичний процес з гнійно-запальними вогнищами у внутрішніх органах і шкірі. У периферичної крові відзначається вкрай низький вміст лімфоцитів; різко пригнічена ре-акція бласттрансформации лімфоцитів; слабко виражена реакція ГЗТ. З-тримання імуноглобулінів всіх класів в периферичної крові - в пре-справах норми. Діти частіше гинуть в перші місяці життя від сепсису.
ІДС з переважним пошкодженням В-системи
Гуморальні імунодефіцити відносять до найбільш поширених форм первинних ІДС.
1. Первинна агаммаглобулинемия - хвороба Брутона. Виникає при дефекті дозрівання попередників В-клітин у В-лімфоцити. Хворіють тільки хлопчики. При агаммаглобулінемії загальний вміст -Глобу-лина в крові дитини становить менше 2 г / л. Тип успадкування «класичної форми» - рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою. Діти з вродженою ги-погаммаглобулінеміей можуть нормально розвиватися до 2-3 років, хоча у них частіше спостерігаються ранні прояви захворювання в перші місяці або на першому році життя. Різко знижена резистентність до умовно-патогенних бактерій, грибів. Часто виникають гнійно-вос-палітельние захворювання слизових оболонок, шкірних покривів і паренхіматозних органів. Низька опірність до бактеріальних інфекцій не сполучається зі зниженням резистентності до вірусів. Деякі вірусні інфекції (краснуха, кір, вірусний гепатит) у них протікають навіть легше, ніж у дітей із збереженою імунологічної резистентності. Однак відзначена висока чутливість-ність хворих до вірусу поліомієліту. Стимуляція не призводить до посилення синтезу антитіл. Показники, що характеризують клітинний їм-мунітет, не відрізняються від таких у нормі. Відзначено зменшення або від-присутність лімфоцитів і плазмоцитів в кістковому мозку, останні не содер-жатся також в лімфатичних вузлах, селезінці.
2. Загальна вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГ). Це гетероген-ва група ІДС, розвиток яких пов'язаний з порушенням здатності В-лімфоцитів трансформуватися в плазмоцити на тлі антигенного стиму-ляції. Кількість циркулюючих в крові В-лімфоцитів не відрізняється від норми, проте має місце порушення їх диференціювання. Для хворих характерні гіперплазія лімфатичних вузлів, лимфоидного глоткового кільця, іноді - збільшення розмірів селезінки. У дітей з ОВГ не формується-ється специфічний імунітет після вакцинації; у них можна знайти схильність до розвитку рецидивуючих запальних процесів інфек-ної природи (синусити, отити, хронічні пневмонії, фарингіти, тонзиліти та ін.). У дорослих хворих ОВГ часто розвиваються висхідний холангіт і жовчнокам'яна хвороба, іноді артрити, атрофічний гастрит. Загальна кількість імуноглобулінів, особливо IgG, знижено.
Недостатність місцевого імунітету у хворих ОВГ НЕ коре-лирует з концентрацією плазматичного рівня IgA і, ймовірно, пов'язана з порушен-нями синтезу секреторних імуноглобулінів. У багатьох хворих відзначена схильність до аутоімунних процесів. Встановлено, що у хворих ОВГ різко активовані природні клітини-кілери, причому їх активність в 5 разів перевищує нормальні значення.
3. Селективний дефіцит імуноглобулінів. Можливий розвиток ІДС з селективним порушенням синтезу IgG, IgA. В основі їх формування можуть лежати як блокада розвитку окремих субпопуляцій В-лімфоцитів, так і, що буває частіше, підвищення активності CD8 популяції лімфоцитів.
Дефіцит субклассов IgG. ІДС розвивається при дефіциті кожного з підкласів, але при дослідженні загального вмісту IgG в крові рідко об-наружіваются відхилення від нормальних значень, частіше воно в нормі або підвищений. Так як дозрівання клонів В-лімфоцитів, що секретують IgG2 і IgG4, відбувається не раніше 2-го року життя, у дітей раннього віку є фізіологічний дефіцит даних субклассов. Дефіцит IgG2 виявляє-ся у 50% хворих на первинний ІДС, дуже часто при загальній вариабельной ги-поглобулінеміі і, як правило, у дітей старшого віку проявляється хро-нічної пневмонією і синдромоммальабсорбції. Селективний дефіцит IgG1 може бути компенсований за рахунок утворення антитіл, що відносяться до інших субклассов.
Ізольований дефіцит IgA - одна з найчастіших аномалій імунної-ної системи. Для нього характерні низький вміст IgA в сироватці крові (менше 50 мг / л), відсутність дефіциту інших класів імуноглобулінів, нормальна здатність організму до продукції антитіл, мало змінені показники клітинного імунітету. Так як IgA - основний імуноглобулін системи місцевого імунітету (секреторний IgA), звертають увагу на зв'язок його дефіциту з рецидивуючими та хронічними захворюваннями ди-хательних шляхів і ЛОР-органів. При відсутності або низькому вмісті IgA в секретах створюються умови для розвитку алергічних і аутоімунних-них захворювань, передумови для розвитку дисбактеріозу і запальних-них захворювань шлунково-кишкового тракту. З селективним дефіцитом IgA може бути пов'язане виникнення рецидивуючого герпетичного стоматиту, виразкового коліту, регіонального ентериту та ін.
ІДС з ураженням системи фагоцитозу
За механізмом розвитку фагоцитарная недостатність ділиться на три ос-новні форми:
Лейкопеніческім - розвивається внаслідок придушення процесів проли-фераціі і дозрівання моноцитів (іонізуюче випромінювання, ряд токсинів, цитостатики і ін.) Або в результаті спадкової блокади ділення і диференціювання, наприклад мієлоїдній стовбурової клітини.
Дисфункціональна - характеризується розладами різних етапів процесів фагоцитозу і презентації антигену (рухливості фагоцитів, їх адгезивних властивостей, поглинання об'єкта фагоцитозу, переробки його та подання антигену лімфоцитів).
Дисрегуляторні - розвивається внаслідок порушення регуляції различ-них етапів фагоцитарної реакції біологічно активними речовинами (нейромедиаторами, гормонами, простагландинами, біогенними амінами, пептидами і ін.).
комбіновані ІДС
Характеризуються порушенням диференціювання стовбурових клітин, бло-ком дозрівання Т- і В-лімфоцитів і їх дефіцитом. Комбіновані фор-ми імунодефіциту зустрічаються частіше, ніж селективні. Як правило, вони пов'язані з порушенням центральних органів імунної системи. При комбі-лося раніше ІДС провідна роль належить дефекту Т-клітин.
1. Синдром ретикулярної дисгенезії - характеризується зменшенням в кістковому мозку кількості стовбурових клітин. Характерна внутрішньоутробна ги-бель плода, або діти гинуть незабаром після народження.
2. «Швейцарський» тип імунодефіциту - характеризується ураженням Т-і В-систем і, отже, порушенням клітинних і гуморальних реак-цій імунологічної захисту. При аутосомно-рецесивних формах принаймні у 40% хворих виявляється недостатність аденозінде-замінази, що веде до порушення метаболізму аденозину, блокаді синтезу гипоксантина і блокаді в результаті цього дозрівання Т-клітин. У частині де-тей на мембранах Т-лімфоцитів відсутні антигени МНС 1-го або 2-го класу. Зміст По-клітин може відповідати нормі або перевищувати її, але ці клітини не здатні секретувати імуноглобуліни в достатній-ном кількості.
Захворювання проявляється в перші місяці життя і часто характеризується злоякісним перебігом. Спостерігається затримка збільшення маси тіла, вже в перші дні життя у деяких дітей з'являються коре подібна висипаючи-ня на шкірі, що може бути пов'язано з реакціями несумісності по відно-шенням до материнських лімфоцитів, що надходять через плаценту в крово- ток дитини. Розвиваються ознаки шкірного кандидозу, діарея, гостра ін-терстіціальная пневмонія, що набуває затяжний і рецидивуючий характер. Діти дуже сприйнятливі до вірусних інфекцій. У крові виявив-ся значна лимфопения, особливо низько зміст Т-лімфоцитів. Вміст імуноглобулінів всіх класів помітно знижений. Виняток становлять немовлята з IgG, отриманими від матері. Патоген-номонічни зміни вилочкової залози, гіпоплазія мигдалин і лімфа-тичних вузлів. Виникає нездатність проявляти реакції гіперчувстві-ності уповільненої типу. Діти рідко доживають до 2-річного віку.
3. Синдром атаксії-телеангіектазії (синдром Луї-Бар) обумовлення дефектом дозрівання, зниженя Функції Т-лімфоцитів, Зменшення їх числа в крови (особливо Т-хелперів), дефіцітом імуно-глобулінів (особливо IgA, IgE, рідше IgG). Синдром характерізується поєднанням атаксії та других неврологічніх відхілень з телеангіектатіческая змінамі Судін склер, особини. Поразка нервової системи проявляється симптомами віпадання функцій мозочка, підкірковіх гангліїв, діенцефальной облас-ти, пірамідної системи. В результате їх поразок вінікають Порушення ходи, сповільненість довільніх рухів, гіперкінезі, вегетососу-дист дістонія. У багатьох відзначаються уповільнені пневмонії, розвивають-ся ателектази, пневмосклероз і бронхоектази. При дослідженні лімфаті-чеський системи встановлюється гіпоплазія вилочкової залози, лімфатіче-ських вузлів, селезінки. У багатьох дітей відзначається зменшення вмісту в крові лімфоцитів, знижена реакція бласттрансформації лімфоцитів, не визначається IgA.
Захворювання характеризується аутосомнорецессівний типом Насл-дованія.Прогноз синдрому несприятливий. Близько 50% смертей обумовлено хронічним ураженням бронхолегеневої системи, близько 20% - розвитком злоякісних процесів, які пов'язують з втратою функ-циональной активності тімусзавісімих лімфоцитів, а в загальному плані - з відсутністю цензорная функції вилочкової залози - функції іммунол-ня нагляду. Деякі хворі доживають до 40-50 років.
4. Синдром Віскотта-Олдріча характеризується дефіцитом перифери-чеських Т-лімфоцитів, порушенням їх структури і фізико-хімічних властивостей мембран, зменшенням клітинного імунітету. Дефект, ймовірно, пов'язаний з відсутністю на клітинній мембрані лімфоцитів і тромбоцитів гликопротеида з відносною молекулярною масою 110 kD. При цьому за-болевания виявляються зниження щільності мікроворсинок на лімфоцитах, порушення активації Т-лімфоцитів і не пояснена досі нестабільність-ність експресії сіалоглікопротеінов. Імунологічна недостатність обумовлена гіпофункцією вилочкової залози. Часто виявляються де-фіціт IgM при нормальному вмісті IgG і збільшення рівня IgA, IgE в крові. Характерно зменшення продукції антитіл до антигенів-полісахаридів, але ці хворі нормально реагують на білкові антигени. Крім того, мають місце вроджені дефекти тромбоцитів (порушення ад-гезіі, агрегації), тромбоцитопенія. Хворіють тільки хлопчики. Захворювання проявляється в ранньому віці, іноді в періоді новонародженості. Діти страждають частими вірусними і бактеріальними інфекціями. Характерні рецидивний гнійний отит, екзема, піодермія, пневмонія, коліти. Ге-моррагіческій синдром може бути провідним.
Прогноз важких форм несприятливий, діти гинуть у віці до 10 років. До летального результату приводять інфекції, геморагії або злокачест-Венна новоутворення лімфоретікулярной системи.
Недостатність системи комплементу
Система комплементу представлена протеолітичнимиферментами і ре-гуляторнимі білками. У крові є 20 комплементарних факторів, ак-тівація яких може здійснюватися класичним або альтернативним шляхом. Активація комплементу забезпечує захист організму від будь-яких чужорідних агентів; з активацією комплементу пов'язані і ушкоджують ефекти при розвитку алергічних і аутоімунних реакцій. При врож-денном і придбаному розладі комплементарних факторів наруша-ються процеси фагоцитозу та відбувається звільнення біологічно актив-них речовин.
При природженому дефіциті С1 неможлива активація системи комплек-мента класичним шляхом, тому, внаслідок порушення Фаго-цитоза і лізису бактерій, спостерігаються повторні важкі гнійні процеси. При природженому дефіциті інгібітора С3б постійно активується комплемент С3, в результаті чого зміст його в крові зменшується. Хоча кількість попередніх комплементарних факторів (С1, С2, С4) не змінюється, однак через дефіцит С3 порушуються процеси фагоцитозу та лізису бакте-рій, що проявляється повторними гнійними інфекціями.
При природженому дефіциті С5 схильність до інфекції також пов'язана з на-рушення фагоцитозу і лізису через неможливість утворення відпо-чих компонентів комплементу.
Зміст комплементу у дітей на 30% нижче, ніж у дорослих, що справи-ет зрозумілим їх схильність до інфекції і сепсису. Розлади системи комплементу придбаного характеру проявляються в зраді-ванні кількісних-ва комплементарних факторів. При ураженнях печінки (цироз, гепатит, хронічний холецистит) порушується синтез С1, С3, С6, С9. З іншого сторо-ни, при алергічних, аутоімунних захворюваннях комплементарні фак-тори зменшуються в крові через зв'язування їх імунними комплексами.
Принципи лікування первинних ІДС
Лікування залежить від типу первинної імунологічної недостатність-ності. Виділяються 3 основних напрямки імунокорекції.
Імунна інженерія (трансплантація органів і тканин імунної системи: ембріональної печінки, тимуса, комплексу тимус-грудина, кісткового мозку, клітин імунної системи, запровадження -глобулінів, імуноглобулінів окремих класів; сорбційні методи: гемосорбція, аффинная сорбція, іммуносорбція).
Корекція гормонами і медіаторами імунної системи (тіміческіе гормональні чинники, міелопептіди, цитокіни типу інтерферону, інтер-Лейкін).
Фармакологічна корекція - левамізол, диуцифон, Поліаніонна і ін.
Також застосовується активна імунізація проти частих інфекцій з по-міццю убитих вакцин, вводяться антибіотики, сульфаніламіди, протидії грибкові препарати.
попередній розділ | Зміст | наступного розділ
