Рекомендації EAU складені за принципами «медицини, заснованої на доказах». При створенні Рекомендацій EAU використовувалися дані мета-аналізів, розміщених в базі даних Pubmed, що згадуються дослідження класифіковані відповідно до рівнів доказовості даних. Основна мета Рекомендацій полягає не в жорсткому і однозначному вказівці методів лікування і діагностики, а надання доступних сучасних консенсусних точок зору на найбільш прийнятні методи ведення пацієнтів з урологічними порушеннями.
Рівні доказовості даних і ступеня рекомендацій
http://bladderexstrophy.ru/pic01/20141121_pic001.jpg
В даних рекомендаціях від European Association of Urology згадуються дослідження класифіковані відповідно до рівнів доказовості даних, і кожна розроблена на їх основі рекомендація віднесена до відповідної ступінь (таблиці 1 і 2).
Для загального розуміння рекомендуємо прочитати наступні статті:
Що таке доказова медицина?
Рівні доказовості даних і ступеня рекомендацій (European Association of Urology)
Розшифровка скорочень в тексті - Список загальноприйнятих скорочень в урології
Короткий зміст і рекомендації
Ускладнена інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) - це інфекція, що виникає на тлі структурних або функціональних порушень МВП, або на тлі супутніх захворювань, що впливають на захисні механізми макроорганізму і підвищують ризик розвитку інфекції або неефективності лікування.
Ускладнені ІМВП можуть викликатися широким спектром мікроорганізмів. Цей спектр набагато ширше, ніж при неускладнених ІСШ, при цьому зазвичай більше висока ймовірність того, що збудники будуть резистентні до антибіотиків, особливо при ускладненою ІМВП, пов'язаної з лікуванням.
Провідними збудниками ускладнених ІСШ є ентеробактерії, серед яких 1-е місце займає E. coli (кишкова паличка). Однак грамнегативні неферментуючі бактерії (наприклад, Pseudomonas aeruginosa) і коки (наприклад, стафілококи і ентерококи) також можуть відігравати важливу роль у розвитку цих інфекцій, в залежності від супутніх умов.
Тактика лікування ускладнених ІМВП залежить від ступеня тяжкості захворювання. Лікування складається з 3 основних напрямків: усунення урологічних порушень, антимікробну терапія і, при необхідності, підтримуюча терапія.
Пацієнти з ускладненими ІМВП часто потребують госпіталізації. Для того щоб уникнути появи резистентних штамів, терапія, по можливості, повинна проводитися на підставі результатів культурального дослідження сечі. При необхідності проведення емпіричної терапії спектр активності обраного антибіотика повинен охоплювати найбільш ймовірних збудників (ступінь рекомендацій А). Рекомендованими препаратами є: фторхі-нолон з переважним виведенням нирками, інгібітор-захищені амінопеніцилінів, цефалоспорини 2 або 3а групи або, при необхідності проведення парентеральної терапії, аміноглікозиди (рівень доказовості 1b, ступінь рекомендацій B).
При неефективності стартової терапії або в разі клінічно тяжких інфекцій слід вибрати антибіотик з більш широким спектром, який буде також активний і щодо Pseudomonas spp. (Рівень доказовості 1b, ступінь рекомендацій B), наприклад: фторхінолон (якщо не використовувався для стартової терапії), інгібітор-захищений аціламінопеніціллін (піперацилін), цефалоспорин 3b групи або карбапенем с / без аминогликозида (рівень доказовості 1b, ступінь рекомендацій B). Тривалість лікування зазвичай становить 7-14 днів (рівень доказовості 1b, ступінь рекомендацій A), але іноді може бути збільшена до 21 дня (рівень доказовості 1b, ступінь рекомендацій A).
Домогтися повного лікування без рецидивів інфекції зазвичай неможливо до тих пір, поки не будуть повністю усунені сприятливі фактори. Культуральне дослідження сечі слід проводити через 5-9 днів після завершення терапії і потім ще через 4-6 тижнів (ступінь рекомендацій В).
Визначення і класифікація
Ускладнена ІМВП - це інфекція, що виникає на тлі структурних або функціональних порушень МВП або на тлі супутніх захворювань, які підвищують ризик розвитку інфекції або неефективності лікування [1-3]. Для постановки діагнозу ускладненою ІМВП обов'язковими є 2 критерію: позитивний результат культурального дослідження сечі і наявність одного і більше факторів, перерахованих в табл. 1. Пацієнти з ускладненими ІМВП є дуже різнорідну групу. Однак ні вік, ні стать пацієнта самі по собі не входять у визначення ускладненою ІМВП.
З точки зору прогнозу і результатів клінічних досліджень доцільно розділяти всіх пацієнтів з ускладненими ІМВП, зумовленими урологічними порушеннями як мінімум на 2 групи [4]:
1) Пацієнти, у яких ускладнюють фактори можна усунути відповідним лікуванням (наприклад, видалення сечових каменів, видалення постійного катетера).
2) Пацієнти, у яких неможливо повністю усунути ускладнюють фактори (наприклад, обов'язковий постійний катетер, залишки каменів після лікування або нейрогенний сечовий міхур).
клінічна картина
Ускладнені ІМВП не завжди проявляються клінічними симптомами (дизурією, імперативними позивами, прискореним сечовипусканням, болем в поперековій області, хворобливістю при пальпації в області реберно-хребетного кута, болем в надлобковій області і лихоманкою).
Клінічна картина ускладнених ІМВП може варіювати від важкого обструктивного гострого пієлонефриту з загрозою розвитку уросепсиса до післяопераційних КАІМВП, які можуть вирішуватися самостійно після видалення катетера. Слід також мати на увазі, що симптоми, особливо симптомів нижніх відділів МВП, можуть бути обумовлені не тільки ІМВП, а й іншими урологічними порушеннями, такими як доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ), трансуретральна резекція (ТУР) ПЖ і т. Д .
Крім урологічних порушень у пацієнтів з ускладненими ІМВП часто є такі супутні захворювання, як цукровий діабет (10%) і ниркова недостатність, яка може бути пов'язана і з урологічними порушеннями [5].
Культуральне дослідження сечі
При ускладнених ІСШ значущою бактериурией при дослідженні СПМ вважається виявлення уропатогени в концентрації> 105 КУО / мл і> 104 КУО / мл у жінок і чоловіків відповідно [1, 2].
При дослідженні зразка сечі, взятого за допомогою катетера, значущою бактериурией вважається> 104 КУО / мл.
У пацієнтів без клінічних симптомів значущим вважається виявлення при культуральному дослідженні 2 послідовно взятих (з інтервалом не менше 24 год) зразків сечі одного і того ж збудника в концентрації> 105 КУО / мл.
Піурією вважається виявлення> 10 лейкоцитів в полі зору при мікроскопії з високою роздільною здатністю (х 400) з використанням ресуспендованого осаду Центрифуговані сечі або> 10 лейкоцитів в 1 мкл нецентрифугованої сечі. У звичайній клінічній практиці також можна проводити аналіз сечі за допомогою тест-смужок, що включає тест на визначення естерази лейкоцитів, гемоглобіну і нітритів.
Мікробіологія
Спектр збудників і резистентність до антибіотиків
Ускладнені ІМВП (як позалікарняних, так і НІМВП) характеризуються тенденцією до виділення широкого спектра збудників з високою поширеністю резистентних до антибіотиків штамів і високою частотою неефективності лікування в тих випадках, коли не можуть бути усунені супутні урологічні порушення. Проте саме по собі виявлення резистентного штаму не є достатньою підставою для постановки діагнозу ускладненою ІМВП. Для цього діагнозу також необхідна наявність анатомічних або функціональних порушень МВП або супутніх захворювань, що привертають до розвитку ІМВП.
Ускладнені ІМВП можуть викликатися широким спектром мікроорганізмів. Цей спектр набагато ширше, ніж при неускладнених ІСШ, при цьому зазвичай більше висока ймовірність того, що збудники будуть резистентні до антибіотиків (особливо при ускладненою ІМВП, пов'язаної з лікуванням). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. і ентерококи - найбільш поширені збудники, які виділяються у пацієнтів з ускладненими ІМВП. Переважаючими патогенами є представники сімейства Enterobacteriaceae (60-75%) [6-8], серед яких основне місце по частоті, особливо при першому епізоді ІМВП, займає E. coli. Спектр збудників ускладнених ІМВП може варіювати і відрізнятися в різних лікувальних установах.
Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів у пацієнтів з сечокам'яною хворобою
У підгрупі ускладнених ІСШ, пов'язаних з сечовими камінням, E. coli та ентерококи грають менш важливу етіологічну роль. У таких пацієнтів частіше виділяються Proteus spp. і Pseudomonas spp. [9]. З продукують уреазу мікроорганізмів переважають Proteus, Providencia, Morganella spp. і Corynebacterium urealyticum, однак Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. і стафілококи також в деякій мірі можуть виробляти уреазу.
У пацієнтів з коралоподібні камінням в 88% випадків на момент встановлення діагнозу має місце ІМВП, з них в 82% збудниками є продукують уреазу мікроорганізми [10]. Фермент уреаза розщеплює сечовину до вуглекислого газу і аміаку. Підвищений вміст аміаку в сечі руйнує захисний глікозаміногліканових шар, що в свою чергу, сприяє адгезії бактерій [11] і посилює утворення кристалів струвита. З цих кристалів формуються сечові камені і відкладення на сечових катетери [12].
Патогенні властивості коагулазонегатівних стафілококів і стрептококів НЕ групи D залишаються спірними [13, 14]. При деяких умовах, таких як наявність каменів або чужорідних тіл, стафілококи можуть бути етіологічно значимими збудниками. В інших випадках, згідно з опублікованими даними [6, 15], стафілококи досить рідко викликають ускладнені ІМВП (0-11%).
Катетер-асоційовані інфекції сечовивідних шляхів
Спектр збудників КАІМВП схожий з таким при інших ускладнених ІСШ [16]. При цьому слід пам'ятати про можливість утворення біоплівок. Антимікробна терапія може бути ефективна тільки на ранніх стадіях інфекції [15]. Більш детальна інформація по КАІМВП представлена в статті Катетер-асоційовані інфекції сечовивідних шляхів .
лікування
Основні принципи
Тактика лікування ускладнених ІМВП залежить від ступеня тяжкості захворювання. Обов'язковими напрямками лікування повинні бути адекватна антимікробна терапія і лікування супутніх урологічних порушень. При необхідності проводиться підтримуюча терапія. Часто при ускладнених ІМВП потрібна госпіталізація пацієнта, що залежить від тяжкості захворювання.
вибір антибіотиків
Для вибору емпіричної терапії клінічно манифестной ускладненою ІМВП необхідно знати спектр можливих збудників, мати локальні дані по антибіотикорезистентності, провести оцінку ступеня тяжкості супутніх урологічних порушень (включаючи оцінку функції нирок).
Дані про наявність у пацієнта бактеріємії зазвичай надходять занадто пізно для того, щоб вплинути на вибір антибіотиків. Проте при виборі емпіричної терапії слід враховувати наявність підозри на бактериемию. Найбільш важливим фактором для оцінки прогнозу як і раніше є ступінь тяжкості супутнього і основного урологічного захворювань.
Опубліковано велику кількість досліджень, що стосуються антимікробної терапії ускладнених ІСШ. На жаль, багато хто з них мають мало для застосування в повсякденній клінічній практиці по ряду причин:
недостатнє опис досліджуваних популяцій пацієнтів;
неточна оцінка ступеня тяжкості захворювання;
відсутність чіткого поділу інфекцій на НІМВП і позалікарняних;
рідкісний облік урологічних результатів.
Інтенсивне використання антибіотиків, особливо емпіричне, в цій групі пацієнтів, що мають високу ймовірність рецидиву інфекції, буде призводити до появи резистентних штамів мікроорганізмів при розвитку наступних епізодів інфекції. У зв'язку з цим емпіричну терапію, по можливості, слід коригувати з урахуванням конкретного збудника, виділеного при культуральному дослідженні сечі, і його чутливості до антибіотиків. З огляду на це, зразок сечі для культурального дослідження повинен бути отриманий до початку антибактеріальної терапії, і вибір антибіотика повинен бути переглянутий після отримання результатів посіву [7]. До теперішнього часу не було показано, що будь-якої антибіотик або клас антибіотиків вигідно відрізняється від інших у випадках, коли збудник чутливий до призначеного препарату.
У пацієнтів з нирковою недостатністю, незалежно від її зв'язку з наявними у пацієнта урологічним порушенням, слід проводити відповідну корекцію дози.
При необхідності проведення емпіричної терапії рекомендується застосовувати фторхіноло-ни з переважним виведенням нирками, оскільки ці препарати мають широкий спектр активності, який охоплює більшість передбачуваних збудників, а також створюють високі концентрації як в сечі, так і в тканинах сечостатевої системи. Фторхінолони можна застосовувати як всередину, так і парентерально. Альтернативними препаратами є: інгібітор-захищені амінопеніцилінів, цефалоспорин 2-й або 3а групи або, при необхідності парентеральної терапії, аміноглікозид. В одному проспективному рандомізованому дослідженні було показано, що новий пероральний карбапенем 1-ї групи, ертапенем, володіє такою ж ефективністю, що і цефтриаксон [16].
У більшості країн E. coli характеризується високою частотою резистентності до ко-тримоксазолу (за останніми даними - 18-25%) [17], в зв'язку з чим цей препарат не можна використовувати для терапії першої лінії. Фосфоміціна трометамол дозволений тільки для лікування неускладненого циститу у вигляді терапії однієї дозою [18]. Фосфоміціна трометамол також рекомендований як препарат вибору для лікування рецидивуючих циститів в дозуванні 3 г 1 раз в 10 днів протягом 3 міс, для лікування безсимптомної бактеріурії, включаючи вагітних (прим. Ред. Російського перекладу). Амінопеніцилінів (ампіцилін або амоксицилін) в даний час вже не володіють достатньою активністю щодо E. coli.
При неефективності стартової терапії або до отримання результатів мікробіологічного дослідження, а також в якості стартової терапії у випадках клінічно важкої інфекції доцільно перейти на терапію антибіотиком з більш широким спектром, який також володіє активністю щодо Pseudomonas spp., Наприклад: фторхінолон (якщо не використовувався в як стартова терапія), інгібітор-захищений аціламінопеніціллін (піперацилін), цефалоспорин 3b групи або карбапенем с / без аміноглікозидами. Багато експертів сходяться на думці, що емпірична терапія у госпіталізованих або перебувають будинки на тривалому лікуванні пацієнтів з важкими ІМВП, враховуючи підвищений ризик розвитку уросепсиса, повинна включати в себе внутрішньовенне введення антибіотика, активного відносно синьогнійної палички [19].
Як правило, лікування ускладнених ІМВП можна проводити амбулаторно. Лікування ускладнених ІМВП все-таки потрібно проводити в стаціонарі, так як в першу чергу необхідно усунути порушення уродинаміки, що є причиною розвитку ускладнених ІСШ в переважній більшості випадків (прим. Ред. Російського перекладу). У більш важких ситуаціях (наприклад, у госпіталізованих пацієнтів) антибіотики повинні вводитися парентерально. В якості емпіричної терапії широко використовується комбінація аминогликозида з інгібітор-захищені амінопеніцилінів або фторхінолон. Через кілька днів парентеральної терапії при клінічному поліпшенні пацієнта можна перевести на прийом препаратів усередину. Після отримання інформації про виділений збудника і його чутливості до антибіотиків слід відповідним чином скоригувати проведену терапію.
Для успішного лікування ускладнених ІМВП завжди необхідно поєднувати ефективну антимікробну терапію, оптимальне лікування супутніх урологічних порушень або інших фонових захворювань і адекватні заходи підтримуючої терапії. Режими антимікробної терапії представлені в табл. 2 і додатку Рекомендації по антимікробної терапії в урології ( початок , продовження , кінець ).
Тривалість антибактеріальної терапії
Рекомендована тривалість лікування зазвичай становить 7-14 днів, але залежить від лікування супутніх порушень [1]. Іноді, в залежності від конкретної клінічної ситуації, тривалість антимікробної терапії необхідно збільшити до 21 дня [2].
Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів, пов'язані з сечовими камінням
У разі Збереження вогнища інфекції або каменю зростання последнего тріватіме. У зв'язку з ЦІМ необхідні як повне відалення Січових каменів, так и адекватна антімікробна терапія. Ерадикація збудника дозволяє припинити зростання струвітних каменів [20]. При неможливості повного видалення каменів слід розглянути питання про проведення тривалої антимікробної терапії [21].
Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів, пов'язані з постійними сечовими катетерами
Наявні дані не підтверджують необхідність лікування безсимптомної бактеріурії як при короткостроковій (<30 днів), так і при тривалій катетеризації, оскільки лікування сприятиме формуванню антибіотикорезистентних штамів [22, 23]. При короткостроковій катетеризації антибіотики можуть відстрочити розвиток бактериурии, але не знижують частоту ускладнень [24].
Клінічно маніфестних ускладнену ІМВП, пов'язану з постійним катетером, слід по можливості лікувати препаратом більш вузького спектра активності, який вибирається на підставі результатів культурального дослідження і визначення чутливості до антибіотиків. Оптимальна тривалість лікування не встановлена.
Занадто короткий курс терапії, як і занадто довгий, можуть викликати появу резистентних штамів. Обґрунтованих компромісом можна вважати 7-денний курс терапії.
Ускладнені інфекції сечовивідних шляхів у пацієнтів з ураженням спинного мозку
У разі персистенції ІМВП і підозрі на хронічну затримку сечі проводять повне потвора-мическое дослідження для оцінки функції сечового міхура. Пріоритетне завдання - забезпечити адекватне дренування сечового міхура для захисту МВП. Для отримання подальшої інформації дивіться Клінічні рекомендації ЄАУ по нейрогенним симптомів нижніх МВП [25]. Загальновизнаним є те, що безсимптомна бактеріурія у таких пацієнтів не потребує лікування [26] навіть у випадках проведення періодичної катетеризації.
Проведено всього кілька досліджень, в яких робилися спроби визначити оптимальний препарат і оптимальну тривалість лікування клінічно маніфестних ІМВП у пацієнтів з ураженням спинного мозку. У даний час тривалість терапії становить 7-10 днів. Для лікування ускладнених ІСШ в цій групі пацієнтів не встановлено препарат (або група препаратів), що володіє перевагами над усіма іншими. Режими антимікробної терапії представлені в табл. 2.
Спостереження після лікування
Особливістю ускладнених ІСШ є висока ймовірність залучення до процесу резистентних штамів мікроорганізмів. Це швидше пов'язано не з наявним урологічним порушенням, а з тим, що пацієнти з ускладненими ІМВП схильні до рецидивів інфекції [7]. З цих причин до лікування антибіотиками і після його завершення слід проводити культуральне дослідження сечі з метою виділення збудника і визначення його чутливості до антибіотиків.
Список літератури
Останнє оновлення даних рекомендацій EAU - квітень 2011 року р
