Інфаркт міокарда

1. види інфарктів
2. Причини виникнення
3. Симптоми інфаркту міокарда
4. Симптоми атипових форм інфаркту міокарда
5. діагностика
6. Перша допомога при інфаркті міокарда
7. лікування
8. Ускладнення після інфаркту
9. профілактика

Науковий редактор: Строкіна О.А., терапевт, лікар функціональної діагностики. Практичний стаж з 2015 року.
Жовтень, 2018.

Інфаркт міокарда - це найбільш важка клінічна форма ішемічної хвороби серця (ІХС).

Інфаркт міокарда характеризується некрозом (омертвінням) ділянки серцевого м'яза внаслідок тривалого порушення кровообігу (ішемії) в міокарді. Найчастіше розвивається в лівому шлуночку.

Серце являє собою м'язовий мішок і грає роль насоса в організмі, переганяючи кров. Кисень до серцевого м'яза доставляють великі коронарні судини. При закупорці якогось судини тромбом, кровопостачання міокарда припиняється, кров не надходить, внаслідок чого ділянку, позбавлений кисню, гине.

Протягом 30 хвилин серцевий м'яз ще життєздатна, далі починається процес незворотних змін.

види інфарктів

Залежно від розмірів вогнища некрозу розрізняють великовогнищевий і дрібновогнищевий інфаркт міокарда. Дрібновогнищевий інфаркт характеризується відсутністю зубця Q (характерний діагностичний критерій, який визначається на електрокардіограмі).

За стадіями розвитку виділяють наступні періоди:

• розвивається - 0-6 годин;
• гострий - від 6 годин до 7 діб;
• загоюються або рубці - від 7 до 28 днів;
• загоєний - починаючи з 29 доби.

Описане розподіл дуже відносно і має цінність скоріше для описових і дослідницьких цілей.

За перебігом виділяють:

• класичний варіант - захворювання з типовими симптомами (біль, її характер і локалізація)
• атиповий - інша локалізація болю або прояви інфаркту;
• астматичний варіант (клініка серцевої астми або набряку легенів, що супроводжуються тяжкою задишкою),
• абдомінальний (біль у верхній частині живота, нудота, блювота, діарея),
• арітміческій (проявляється різними видами порушень ритму серця),
• цереброваскулярний (клініка, подібна з порушенням мозкового кровообігу),
• безболевая форма (симптоми або відсутні, або дуже незначні).

Також інфаркт може бути:

• рецидивний - поява нових вогнищ некрозу до 28 днів
• повторний інфаркт міокарда - поява нових вогнищ некрозу через 28 днів від попереднього інфаркту.

Причини виникнення

Основною причиною розвитку інфаркту міокарда є атеросклероз коронарних артерій. Також можливий інфаркт при порушенні згортання крові - коагулопатіях. Крім того, до захворювання може призвести спазм коронарних судин.

Сприятливі фактори інфаркту міокарда:

• вік (чоловіки старше 45 років, жінки старше 55 років);
• пол (у чоловіків інфаркт міокарда зустрічається в 3-5 разів частіше, ніж у жінок);
• малорухливий спосіб життя (гіподинамія);
• спадковість;
• зловживання алкоголем;
• куріння, в тому числі і пасивне;
• ожиріння ;
• артеріальна гіпертензія ;
• цукровий діабет ;
• перенесений раніше інфаркт міокарда;
• психічна лабільність і нестійкість до стресів;
• неправильне харчування (підвищене споживання тваринних жирів).

Симптоми інфаркту міокарда

Головною ознакою захворювання є інтенсивний біль за грудиною (ангінозний). Біль, як правило, виникає в нічні або ранкові години.

Біль триває 20 і більше хвилин, а купується тільки через кілька годин наркотичними препаратами.

Важливо! Нітрати (нітрогліцерин) при інфаркті міокарда неефективні.

Больові відчуття виникають раптово і носять пекучий характер ( «кинджальний» біль або «кол в грудях»). В інших випадках больовий синдром схожий на приступ стенокардії - біль давить, як ніби схопило обручем або здавило в лещата.

Біль іррадіює в ліву руку, викликаючи поколювання й оніміння в зап'ясті і пальцях. Можлива іррадіація в область шиї, плече, нижню щелепу, межлопаточное простір.

Ще однією характеристикою болю є її волнообразность, вона то зменшується, то посилюється.

На тлі больового нападу відзначається значна блідість шкірних покривів, рясний холодний піт. Хворий відчуває відчуття браку повітря, частішає пульс. Крім того, з'являється страх смерті.

У деяких випадках єдиною ознакою інфаркту міокарда є раптова зупинка серця.

Симптоми атипових форм інфаркту міокарда

Описана вище симптоматика зустрічається не у всіх випадках інфаркту міокарда. Іноді спостерігається атиповий перебіг захворювання:

• Абдомінальна форма. Протікає по типу панкреатиту і характеризується болями в епігастральній ділянці, гикавкою, метеоризмом, нудотою і блювотою. При пальпації живота визначається його безболісність, ознаки подразнення очеревини відсутні.

• Астматична форма. нагадує напад бронхіальної астми , З'являється і посилюється задишка, виникає сухий, непродуктивний кашель.

• Арітміческая форма ставиться, коли переважають різні види порушень ритму серця.

• Безбольовая (малосимптомная) форма. Зустрічається рідко, частіше у літніх людей. Безбольовая форма характерна для хворих на цукровий діабет внаслідок порушення чутливості і проявляється слабкістю, порушенням сну, пригніченим настроєм і почуттям дискомфорту за грудиною.

• Церебральна форма. Інфаркт міокарда з церебральної формою зустрічається у хворих з обтяженим неврологічним анамнезом і виникає на тлі зниженого або підвищеного артеріального тиску. Проявляється головним болем, запамороченням, нудотою, блювотою, порушенням зору, потьмарення свідомості, а людей старечого віку внаслідок порушення мозкового кровотоку можливий розвиток психозів.

діагностика

В діагностиці інфаркту міокарда величезне значення має симптоматика і збір історії захворювання, але при атипових формах на перший план виходять інструментальні та лабораторні методи:

• Загальний аналіз крові. У крові визначається лейкоцитоз, підвищена ШОЕ;
• Визначення в крові тропоніну T і I, МВ-КФК;
• Електрокардіограма (ЕКГ) у 12 відведеннях. Для інфаркту міокарда класичними змінами на ЕКГ є патологічний зубець Q і підйом сегмента ST як мінімум в двох послідовних відведеннях. Ідеальним варіантом буде порівняння ЕКГ під час нападу з ЕКГ, які були зроблені раніше, при відсутності будь-якої клінічної картини. На жаль, деякі порушення ритму серця не дозволяє точно діагностувати інфаркт по плівці. Тому важливі й інші методи обстеження.
• Ехокардіографія (ЕхоКГ). Допомагає оцінити скоротливу здатність міокарда і виявити зону, де скорочення слабкі, але ЕхоКГ також не може дати точні і однозначні дані про наявність інфаркту, оскільки порушення скоротливості можуть бути не тільки при некрозі тканини серця, але і при недостатності кровопостачання (ішемії).
• Коронарна ангіографія дозволяє виявити стенозірованних або закупорену артерію і при необхідності провести її стентування.
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) чітко виявляє вогнище ураженого міокарда, допомагає диференціювати ішемічну і запальну природу патології.

Перша допомога при інфаркті міокарда

При підозрі на інфаркт міокарда хворому необхідно

• припинити будь-яку фізичну навантаження,
• забезпечити доступ свіжого повітря (відкрити вікно),
• полегшити дихання (розстебнути комір),
• допомогти йому прийняти зручне положення (напівсидячи або лежачи з піднятою головою),
• прийняти таблетку нітрогліцерину під язик або 1 дозу нітроспрея, якщо протягом 5 хвилин больовий синдром не зменшився, а нітрогліцерин переноситься добре, необхідно прийняти таблетку ще раз. Якщо біль за грудиною або дискомфорт не зникають протягом 5 хвилин після повторного прийому нітрогліцерину і якщо зазвичай таблетки діють швидше, необхідно негайно викликати бригаду СМП.
• також розжувати 250 мг аспірину, тобто ½ таблетки (в такому вигляді ліки швидше потрапить в кров) і при наявності клопідогрелю - 300 мг.
• при відсутності нітросодержащіе препаратів можна використовувати валідол, валокордин або валосердін 40-50 крапель.
• обов'язково виміряти артеріальний тиск

У разі зупинки серця і дихання негайно приступити до непрямого масажу серця і штучного дихання (дихання «рот в рот»). Було доведено, що ефективність серцево-легеневої реанімації більше залежить від підтримки кровообігу, ніж від дихання, тому починати необхідно саме з натискань на грудину частотою приблизно 100 в хвилину. Якщо поруч з хворим знаходиться 1 людина рекомендується проводити реанімацію в співвідношенні 30 натискань до 2 вдихам. Якщо 2 людини, то 15 до 1.

лікування

Лікування хворого з інфарктом міокарда здійснюється реаніматологом в палаті інтенсивної терапії або кардіологом в спеціалізованому відділенні (інфарктному). Терапія при даному захворюванні переслідує такі цілі:

• купірувати біль;
• обмежити поширення некрозу;
• відновити коронарний кровотік;
• попередити ранні ускладнення.

Перераховані цілі досягаються шляхом складної, але чіткої організації роботи СМП і судинного центру. В першу чергу необхідно відновити кровотік по коронарних артеріях. Для цього в залежності від тимчасового інтервалу використовуються:

• Чрескожное втручання - балонная ангіопластика і стентування (відновлення просвіту судини за допомогою роздування спеціального балона і постановка каркаса в цьому місці);
• Операція коронарного шунтування (відновлення течії крові з використанням протеза або інших артерій для обходу окклюзирована ділянки судини);
• Тромболітична терапія - внутрішньовенне введення препаратів для розчинення тромбів.

Хірургічні методи використовуються тільки після проведення коронарної ангіографії, яку необхідно зробити абсолютно всім пацієнтам з підозрою на інфаркт міокарда.

Тромболітики вибирають при неможливості проведення хірургічного лікування в найближчі 90 хвилин.

На додаток до терапії, спрямованої на відновлення кровотоку по ураженої судини, для лікування також використовуються такі групи препаратів:

• Наркотичні анальгетики (морфін, промедол) для знеболювання і заспокоєння хворого,
• Інгаляції кисню,
• Антитромботичні препарати (клопідогрель + аспірин) і антикоагулянти (внутрішньовенні гепарин, фраксипарин в гостру фазу процесу або пероральні Прадакса, Брілінта в більш пізній період захворювання) для запобігання повторного тромбозу коронарних артерій,
• Інгібітори АПФ (каптоприл, зофеноприл) або Сартана (валсартан) для поліпшення прогнозу захворювання,
• Бета адреноблокатори (метопролол, пропранолол, атенолол) для уражень ЧСС і зниження ймовірності повторного або рецидивуючого інфаркту і появи жизнеугрожающих аритмій,
• Статини (аторвастатин, симвастатин) в високих дозах.

Хворому створюється повний фізичний і психічний спокій. Постільний режим призначається в завісімотсі від тяжкості стану пацієнта, в основному він триває 24 години і не більше, що обумовлено профілактикою тромбозів.

Лікування в стаціонарі в середньому триває 21-28 днів, після чого хворий проходить реабілітацію амбулаторно. Пацієнту, фотограф переніс інфаркт міокарда, рекомендують дієту з обмеженням жирів і вуглеводів, але збагачену свіжими овочами та фруктами, призначається прийом аспірину (довічно), статинів, антикоагулянтів та інших перпаратов, що поліпшують прогноз.

Хворим з надмірною вагою необхідно його скинути. Також показані регулярні помірної і низької інтенсивності фізичні навантаження протягом мінімум 30 хвилин 5 разів на тиждень (ходьба і лікувальна фізкультура).

Прогноз при інфаркті міокарда залежить від того, як швидко розпочати лікування, розмірів некрозу, локалізації вогнища, тяжкості перебігу захворювання.

Ускладнення після інфаркту

Ускладнення інфаркту міокарда діляться на ранні та пізні. Ранні ускладнення розвиваються в гострий період захворювання і зумовлюють високу летальність.

До ранніх ускладнень відносяться:

• гостра серцево-судинна недостатність (розрив серця, кардіогенний шок, аритмогенного шок, набряк легенів);
• порушення ритму і провідності (миготлива аритмія, екстрасистолія, фібриляція шлуночків серця);
• гостра аневризма серця;
• тромбоемболічні ускладнення.

Пізні ускладнення інфаркту міокарда:

• тромбоемболія;
• пост-інфарктний синдром;
• хронічна серцева недостатність;
• аневризма серця.

профілактика

• повна відмова від куріння і алкоголю;
• дієта, багата калієм;
• нормалізація ваги;
• регулярні фізичні вправи;
• контроль артеріального тиску і холестерину в крові
• лікування цукрового діабету.

джерела: