HJG Bilo, MTWT Lock
З емейний лікар часто зустрічається з інфекціями сечових шляхів, в основному висхідними. Патогенетическими факторами у жінок є, зокрема, статеві контакти, використання песаріїв, пролапс, вагітність і постменопауза. У чоловіків в літньому віці в патогенезі цих інфекцій частіше грає роль збільшення простати. Рідше захворювання буває обумовлено наявністю вроджених відхилень. Для діагностики зазвичай досить тесту на нітрити і дослідження осаду. У деяких випадках краще зробити посів. Лікування може бути одноразовим, одно- і багатоденних. При рецидивуючих інфекціях необхідний особливий підхід.
Епідеміологія
Скарги, пов'язані з інфекціями сечових шляхів, зустрічаються часто. Постановка діагнозу на основі скарг і простого обстеження в більшості випадків в практиці сімейного лікаря цілком можлива.
Поширеність різна в різних вікових групах в залежності від статі (рис. 1 і 2). В період новонародженості і в грудному віці інфекції частіше зустрічаються у хлопчиків, ніж у дівчаток, в основному як наслідок вроджених відхилень. Частота інфекцій у дівчаток і жінок з віком поступово підвищується і досить велике число дівчаток переносять в юності інфекції сечових шляхів (до 2-5% в шкільному віці), часто з дивно малим числом скарг. 8% юних і дорослих жінок в рік переносять інфекцію сечових шляхів (під час вагітності навіть ще частіше), в той час як зустрічальність інфекції у чоловіків тієї ж вікової групи становить менше 1% в рік. Після 45 років частота інфекцій підвищується ще більше, при цьому в кінцевому рахунку чоловіки виявляються більш схильними до інфекцій, ніж жінки, в основному внаслідок поразок простати.
визначення
Інфекції сечових шляхів можуть бути класифіковані багатьма способами. Крім поділу на високі і низькі, ускладнені і неускладнені, інфекції порожнини або тканин, можлива класифікація в залежності від збудника і анатомічної локалізації (уретрит, простатит, цистит, пієлонефрит).
У міжнародній літературі існує однозначна думка щодо визначення неускладненій інфекції сечових шляхів: інфекція у здорової, небеременной амбулаторної пацієнтки у віці 16-65 років, що не супроводжується лихоманкою. Інфекція сечових шляхів при наявності медичних і (або) функціональних відхилень або у чоловіка або хлопчика є в Відповідно до цього визначення ускладненою інфекцією сечових шляхів.
Рецидивуючі інфекції слід розділяти на знову виникаючі (ендогенна реинфекция) і інфекції з новим мікроорганізмом (екзогенна рецидивна інфекція). У жінок частіше спостерігається остання форма. При екзогенних рецидивуючих інфекціях у ході подальшої діагностики зазвичай не виявляють анатомічних відхилень.
При ендогенних реінфекція потрібно проявляти настороженість щодо ускладнюють факторів і, зрозуміло, щодо мікроорганізму, що не чутливого або виявляє знижену чутливість до вживаного антибіотика. З резистентністю в основному необхідно рахуватися при лікарняній інфекції або зараженні в інших установах.
патогенез
Майже всі інфекції сечових шляхів є висхідними; з області навколо уретри або з самої уретри вони досягають нижніх або більш високо розташованих сечових шляхів. Крім висхідного, інфекції можуть виникати також гематогенним (бактеріємія, сепсис), per continuitatem (при внутрішньочеревних ураженнях) або лімфогенним (кишковий лімфатичний дренаж) шляхом. У жінок уретра набагато коротше, ніж у чоловіків, і вивідний отвір розташований набагато ближче до прямої кишки і ануса. Крім того, у жінок існує інше джерело мікроорганізмів (часто доброякісних), які можуть викликати інфекцію, - піхву.
Поведінкові чинники, безумовно, відіграють певну роль у збільшенні ризику інфекції сечових шляхів. Статеве життя, пов'язана в основному у жінок, з явно підвищеним ризиком інфекції. Протягом 48 годин після статевого акту ризик збільшений в 60 разів. Ризик підвищується також при відсутності сечовипускання після статевих зносин, так само як і внаслідок використання пессарія як контрацептив.
У більш старшому віці у жінок досить часто спостерігається опущення органів малого таза внаслідок її віє, з одного боку, гормональних змін, а з іншого - одних або декількох пологів. Навіть при незначному опущенні можуть змінитися форма сечового міхура і механізм сечовипускання. При цьому існує ймовірність того, що після сечовипускання невелика кількість сечі залишається в сечовому міхурі. Така мала кількість сечі при температурі тіла є ідеальним живильним середовищем для бактерій.
Під час вагітності спостерігається ослаблення м'язів стінки сечових шляхів. Крім того, велика матка і дитина в ній тиснуть на сечовий міхур і сечоводи. Це призводить до затримки сечі в сечових шляхах і підвищує ризик виникнення інфекції.
У чоловіків похилого віку збільшення простати може привести до неповного випорожнення сечового міхура при сечовипусканні, в зв'язку з чим підвищується ризик інфекції. Можливо, що при хронічному простатиті запалення регулярно переходять на уретру і розвивається простато-уретрит.
Набагато рідше зустрічаються вроджені порушення сечових шляхів, в результаті яких повне витікання сечі стає неможливим. При пузирномочеточніковий рефлюксі при сечовипусканні трохи сечі завжди може текти назад в напрямку нирок, що призводить до значного збільшення ризику бактеріального росту. Положення може посилитися тим, що інфікована сеча також може потрапити в нирки, наслідком чого є виникнення пієлонефриту і з плином часу розлади функції нирок.
У маленьких хлопчиків (в основному) потоку сечі з сечового міхура можуть перешкоджати клапани уретри. Це порушення поряд з підвищеним ризиком інфекції пов'язано також з підвищеним ризиком ураження нирок. У таких випадках часто необхідна (іноді маленька) операція для видалення аномальних клапанів.
Результатом часто рецидивуючих запалень можуть бути рубці в уретрі, наявність яких призводить до таких же наслідків, як і вроджені порушення, що перешкоджають витіканню сечі. У більш пізньому віці наслідком порушеного відтоку через занадто великий простати може бути високий тиск. При цьому також спостерігається ураження нирок через поєднання інфекції та високого тиску.
Іншими вродженими вадами, пов'язаними, наскільки відомо, з підвищеним ризиком інфекції сечових шляхів, є подвійний сечовід з однієї або з обох сторін, аномальне з'єднання сечоводів з сечовим міхуром (через що простіше рефлюкс) і нейрогенний сечовий міхур. Останнє порушення має місце в разі повного або часткового наявності spina bifida (occulta).
Досить часто інфекції сечових шляхів можуть бути пов'язані з наявністю каменів у нирках. Будь-яке порушення відтоку, чи пов'язано це з звуженням внаслідок перенесеного раніше запалення, пухлинами або здавленням сечових шляхів зовні, може викликати проблеми. При введенні катетера і інструментальному втручанні опірність знижується і зростає ризик запалення. 
Існують захворювання, при яких внаслідок ураження нервів погіршується функція сечового міхура. Найважливішим із них є цукровий діабет.
У багатьох хворих на діабет по просшествіі часу виникає діабетична нейропатія, іноді з симптомами нейрогенного сечового міхура як проявом вегетативної нейропатії. Лікування свідомо складно.
Симптоми подразнення та інфекції сечових шляхів
Часто спостерігається поллакиурия, іноді зі змінним або постійним відчуттям болю трохи вище лобкової кістки на рівні сечового міхура. При сечовипусканні біль посилюється. Сеча часто буває каламутною і смердючої, при гострих інфекціях може містити видиму кров.
Важливо, чи спостерігалися раніше інфекції і не були виявлені порушення сечових шляхів у пацієнта або членів його (її) сім'ї. Крім того, має значення наявність виділень, свербіння, видимих уражень шкіри в області вульви або загального хворобливого стану. Якщо хвороба проявляється тільки місцево, то майже напевно мова йде лише про цистит або уретрит. Якщо поряд з цим з'являються лихоманка і біль в попереку, то можна з великою часткою впевненості говорити про пієлонефриті.
Втім, інфекції сечових шляхів не завжди супроводжуються явними симптомами. У дітей прояви, безумовно, можуть бути вельми невизначеними. Якщо є вроджені порушення сечовивідних шляхів (див. Також нижче), то може статися, що вони пізно починають проситися на горщик і протягом багатьох років продовжують вночі мочитися в ліжко. Діти з постійно рецидивуючими інфекціями можуть відчувати себе погано, причому клінічна картина буває досить неясною.
діагностика
Важливо проаналізувати скарги, що пред'являються пацієнтом (див. Розділ "Симптоми"). Просте дослідження сечі, наприклад нітрит-тест і мікроскопічне дослідження, може допомогти при постановці діагнозу. Позитивний результат завжди є доказом інфекції сечових шляхів, якщо була досліджена свіжа сеча. Однак не всі бактерії здатні перетворювати нітрат в нітрит, тому при негативному результаті необхідно (при наявності достатніх підстав для підозр) досліджувати осад. Зазвичай цієї комбінації досліджень буває досить.
У деяких випадках доцільно провести посів сечі, наприклад при обстеженні дітей у віці від 0 до 12 років. Після лікування посів часто повторюють один або кілька разів. У пацієнтів чоловік жіночої статі старше 12 років може мати місце особлива інфекція.
Безсумнівно, якщо є ознаки поширення інфекції, лихоманка і біль в попереку, то зробити посів дуже важливо. Вагітні або годують грудьми жінки і жінки, у яких інфекція зберігається навіть після двох курсів антибіотиків, також потрапляють в категорію пацієнтів, яким необхідне подальше обстеження. Це важливо і при зниженій опірності, так як такі пацієнти піддаються більшому ризику ускладнень через більш швидкого поширення інфекції.
Необхідність більш специфічного обстеження, наприклад на наявність опущення, збільшеної простати або вроджених або придбаних відхилень у сечових шляхах, слід розглядати в кожному випадку окремо. При підозрі на простатит доцільно відразу провести мікроскопічне дослідження краплі насінної рідини на наявність лейкоцитів.
Загалом, при постійних рецидивах інфекції, безумовно, важливо в першу чергу боротися саме з основною причиною.
лікування
Якщо немає лихоманки або скарг на біль в попереку, то виходять із припущення про наявність неускладненій інфекції сечових шляхів і починають лікування. При цьому необхідно домагатися рясного потоку сечі, вільного відтоку і хорошого спорожнення сечового міхура. При неускладненому запаленні сечового міхура частота лікування у жінок становить близько 70 ° о. Лікування настає швидше, якщо одночасно призначають антибіотики. Часто вже через кілька годин після першого прийому антибіотиків спостерігається поліпшення симптоматики.
Подібного лікування, ймовірно, досить більш ніж 90 ° о пацієнтів, що звертаються з інфекціями сечових шляхів до сімейного лікаря.
Все ще існують розбіжності щодо того, яким чином і протягом скількох днів слід
Таблиця 1. Лікування неускладнених інфекцій сечових шляхів у жінок введенням однієї дози препарату
Вимоги до препарату:
-наявність бактерицидних властивостей;
- час напіврозпаду, що гарантує дієву концентрацію препарату в сечі.
Переваги лікування однієї дозою:
-оптимальна вірність лікування;
-менше ризик виникнення штамів, резистентних до терапії;
- добре переноситься;
-ефективно і дешево.
Медикаменти, ефективні при одноразовому введенні:
фосфоміцин (monuril)
котримоксазол (бактрим)
ципрофлоксацин (ципробай)
проводити лікування неускладненій інфекції сечових шляхів у жінок. Можливо лікування однієї дозою, одно- або багатоденне лікування. Умовою для лікування однієї дозою є наявність у препарату бактерицидних властивостей і досить тривалий період напіврозпаду для забезпечення дієвої концентрації в сечі (Табл. 1) . Лікування однієї дозою вельми ефективно, дешево, добре переноситься, характеризується оптимальною вірністю лікування, крім того, нижче ризик виникнення стійких бактеріальних штамів. На практиці тільки фосфоміцин, котримоксазол і ципрофлоксацин ефективні при лікуванні однієї дозою.
Якщо перевага віддається 3-денного лікування, результати виявляються незначно краще. Тривалість лікування більше 5 днів при неускладненій інфекції сечових шляхів не представляється доцільною, якщо тільки незабаром після початкового лікування не розвивається рецидив. У цьому випадку доцільно прописати 10-денний курс антибіотиків і з'ясувати, чи немає що ускладнюють факторів.
Нещодавно опублікований стандарт голландського співтовариства сімейних лікарів про інфекції сечових шляхів дає гарне уявлення про можливості вибору при лікуванні найбільш часто зустрічаються інфекцій сечових шляхів.
Якщо існує явний зв'язок рецидивуючих інфекцій з статевим актом, необхідно рекомендувати прийом 100 мг нітрофурантоїну (Furabid, Furadantine) або 100 мг триметоприму (тріпоман, тріпрім) post-coitum.
Таблиця 2. Лікування інфекцій у деяких категорій пацієнтів.
У вагітних жінок з бактеріуіей підвищений ризик передчасних пологів.
Необхідно лікування асимптоматичною бактериурии.
Ризик виникнення пієлонефриту при від 25 до 40%, при цьому після придушення інфекції часто проявляється ураження нирок, навіть при адекватному рано почате лікування. Навіть після достатнього лікування, бузусловно, показано проведення частих контролів. Бактериурия виявляється у 15-20% жінок і у 8-10% чоловіків старше 65 років. Невідомо наскільки доцільно лікування ассімптоматіческой бактериурии у даної групи хворих. Якщо у жінок в постменопаузі проявляються рецидивні симптоматичної інфекції, то показано местниое застосування естрогенів [наприклад, епріола (Ortho-Gynest, Synapausel) вагінально 2 рази на тиждень по 0,5 мг] з профілактичною метою У дітей регулярно виникає асимптоматична бактеріурія. Як повідомлялося раніше, рецидивуючих інфекціях подальше обстеження необхідно для виключення або виявлення анатомічних відхилень. При наявності явних відхилень доцільно напрямок до уролога (дитячого)
При наявності ускладнюють факторів лікування повинно тривати довше, слід використовувати препарат, що досягає високих концентрацій в тканинах. Тому такі кошти, як нітрофурантоїн піпемідіновая кислота (Палін, пімідель), не можуть бути використані. При серйозних інфекціях зазвичай починають з парентерального введення антибіотиків широкого спектра, а через кілька днів при поліпшенні стану переходять до обраних на підставі даних про резистентності оральним антибіотиків. Так як при серйозних інфекціях часто відзначається резистентність мікроорганізмів-збудників до амоксициліну (апо-Амокси, гоноформ), триметоприму або навіть амоксіціллінклавулановой кислоті (АУГМЕНТИН), в даний час в якості препаратів другої лінії часто вибирають один з нових флуорокінолонов: ципрофлоксацин, норфлоксацин (нороксін ), офлоксацин (таривид) і пефлоксацин (пефлацін).
У цій статті докладно не обговорюються симптоми, методи діагностики і лікування гострого і хронічного простатиту або запалення придатка яєчка.
Необхідно по можливості запобігти хронізації інфекції, оскільки це може з часом призвести до ураження нирок. Однак часто хронічне запалення залишається обмеженим областю сечового міхура, особливо у літніх жінок. Проте хронічний пієлонефрит може призвести до рубцювання, через що неминуче погіршується функція нирок. Іноді порушення функції нирок може бути настільки серйозним, що навіть хороше лікування інфекції не позвояетпоставити врятувати нирки. Тому при хронічних або постійно і швидко рецидивуючих інфекціях (3 екзогенні реинфекции в рік або більше) часто віддають перевагу підтримуючого лікування. Примітно, що бактерії часто не виявляють резистентності до застосовуваних антибіотиків, завдяки чому іноді можливе лікування протягом багатьох років без проблем. Методи лікування інфекцій у окремих категорій хворих представлені в табл. 2 .
профілактика
Більшість пацієнтів з неускладненій інфекцією Січових Шляхів становляться жінки старше 20 років. Інфекцій схільні в основному жінки, что живуть активним статево життям. У некогда передбачало Існування Деяк факторів ризики, проти їх роль Ніколи НЕ булу однозначно показана (например, использование протізаплідніх таблеток). Если існують явні вагінальні віділення (часто віклікаються бактеріямі або грибками), то корисний провести відповідне лікування. Подібні мікроорганізми могут такоже віклікаті запаленою Січових міхура, Пожалуйста протікає Досить болісно.
Если Симптоми запалений Січових міхура вінікають у зв'язку з статево актом, то могут буті дані деякі рекомендації. Якщо в сечовому міхурі під час статевих зносин є сеча, то це дає можливість добре помочитися після нього, завдяки чому зменшується ризик росту бактерій, які під час зносин рухаються вгору, в сечовому міхурі. При сухому піхву рекомендується використання естрогенів у формі вагінальних таблеток, місцевого естрогенвмісні крему або мастильного кошти. Це може полегшити руху під час статевих зносин і, таким чином, зменшити навантаження на тканини навколо піхви, включаючи уретру. Ясно, що поведінка партнера має важливе значення.
У деяких людей виникають класичні симптоми циститу і (або) уретриту при вживанні певних продуктів харчування. При цьому не обов'язково має місце бактеріальна інфекція. Зрозуміло, яке лікування необхідно в таких випадках ..
Уретрит може також виникати при хімічному впливі. Дезодоранти, їдкі сорти мила і дезінфікуючі засоби (іноді навіть шампунь) можуть викликати роздратування промежини і внаслідок цього роздратування уретри. Терапевтичний підхід також не викликає ускладнень. Іноді буває необхідно протягом деякого часу поміж кілька разів на день обмивати тільки водою і ретельно промокати.
Practitioners often are confronted with infections of the urinary tract. It concerns mainly ascending infections. Pathogenetic factors in women are cohabitation, the use of a pessary, prolaps, pregnancy and post menopause. In elderly men benigh prostatic hypertrophy plays an important role. Less often congenital abnormalities are a cause. For diagnosis the nitrite test and examination of the spun sediment suffice. Sometimes a culture is to be preferred. For treatment there is a choice between one dose treatment, one day treatment or treatment during several days. Recuring infections require special attention.
література:
1. Lock MTWT, Debmyne FMJ, Hoepelman AIM. Urineweginfecties. In: Leerboek infectieziekten. Furth R von, Geus A de, Hoepelman AIM, et al. Houten / Antwerpen: Bohn Stafleu Van Loghum: 1992: 229-49.
2. Bilo HJG, Stegeman CA. Urineweginfecties. In: De feiten over nierziekten. Cameron S, Wilmink JM, Boeschoten EW, eds. Utrecht: Wetenschappelijke UitgeverijBunge, 1993: 31-43.
3. NHG-standaard urineweginfecties. Huisarts Wet 1993: 11: 439. Uitgebreide toelichting: Balen FAM van, Baselier PJAM, Pienbroek E van, et al. NHGstandaard urineweginfecties. In: NHG-standaarden voor de huisarts. Rutten GEHM, Thomas S, eds. Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1993; 306-14.
4. Johnson JR, Stamm E. Urinary tract infections in women. Diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1989: 111: 906-17.
5. Raz R, Stamm E. A controlled trial of intravaginal oestriol in post-menopausal women with current urinary tract infections. N Engi J Med 1993: 329: 753-6.
Взято з Mod Med] 99 5;] 9 (5): 298-304 з дозволу головної редакції, авторів і видавця Bugamor International.
