1 Баіт В.С. 1 Ганчук Є.Б. 1
1 ФГБУ «Новосибірський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. Я.Л. Цив'яна »МОЗ Росії
Згідно зарубіжним дослідженням, після тотального ендопротезування колінного суглоба інфікування відбувається в 0,5-5% випадків. У Новосибірському НІІТО за період з 2007 по 2016 рік було проведено 12245 операцій первинного ендопротезування колінного суглоба. Інфекційні ускладнення виникли у 470 (3,8%) осіб. Метою даного дослідження став аналіз структури захворювання і причин виникнення інфекційних ускладнень при тотальному ендопротезуванні колінного суглоба, а також визначення оптимальної тактики лікування. Показано, що вибір тактики хірургічного лікування хворих з глибокої парапротезних інфекцією залежить від термінів виникнення інфекції, стабільності компонентів ендопротеза і ступеня вірулентності збудника. Також важливу роль при виборі тактики грають супутня патологія і бажання самого пацієнта. Представлені наступні результати: 252 (53,6%) пацієнтам проведена вторинна хірургічна обробка без реимплантации ендопротеза; 26 (5,5%) пацієнтам проведено одномоментне реендопротезірованіе колінного суглоба; 126 (26,8%) пацієнтів перенесли двоетапне оперативне лікування; 66 (14,0%) пацієнтам з різних причин виконаний артродез колінного суглоба. Ампутацій кінцівки і летальних випадків, викликаних інфекційним процесом, не відзначено. Зроблено висновок, що обгрунтований вибір хірургічної тактики дозволяє благополучно впоратися з інфекційним ускладненням і забезпечити пацієнтові прийнятну якість життя.
ендопротезування
тотальне ендопротезування колінного суглоба
ускладнення
інфекція
1. Masters JP, Smith NA, Foguet P. et al. A systematic review of the evidence for single stage and two stage revision of infected knee replacement. BMC Musculoskeletal Disorders // Jul 2013; 14: 222 DOI: 10.1186 / 1471-2474-14-222.
2. Mittag F., Leichtle CI, Schlumberger M. et al. Clinical outcome after infected total knee and total hip arthroplasty // Acta Ortopedica Brasileira. Jan 2016 року; 24 (1): 43-47 DOI: 10.1590 / 1413-785220162401150767.
3. Dzaja I., Howard J., Somerville L., Lanting B. Functional outcomes of acutely infected knee arthroplasty: a comparison of different surgical treatment options // Canadian Journal of Surgery. Dec 2015; 58 (6): 402-407 DOI: 10.1503 / cjs.017614.
4. Uçkay I. [et al.] Low incidence of haematogenous seeding to total hip and knee prostheses in patients with remote infections // J. Infect. 2009 року; 59 (5): 337-345.
5. Клюшин Н.М., Абабков Ю.В., Єрмаков А.М. Парапротезних інфекція як причина ревізійних втручань після тотального ендопротезування колінного суглоба: етіологія, діагностика, лікування // ЕНІ Забайкальський медичний вісник. - 2015. - № 2. - С. 189-197.
6. Корнілов М.М. Артропластика колінного суглоба / М.М. Корнілов, Т.А. Куляба // СПб., 2012. - 228 с.
7. Хірургічне лікування хронічного гнійного ураження кульшового та колінного суглобів після тотального ендопротезування / В.П. Волошин, А.В. Єрьомін, Г.А. Онопрієнко, К.І. Савицька // Ендопротезування в Росії: Всерос. монотем. зб. науч. статей. - Казань; СПб .: АБАК, 2008. - Вип. IV. - C. 201-212.
8. Кісткова аллопластика при ревізійному ендопротезуванні колінного суглоба: матеріали Всерос. наук.-практ. конф. «Вреденовскіе читання» / Т.А. Куляба [и др.] // Травматологія і ортопедія Росії. - 2009. - № 3. - C. 148-150.
9. Lichstein P., Su S., Hedlund H. et al. Treatment of periprosthetic knee infection with a two-stage protocol using static spacers // Clinical Orthopaedics and Related Research. Aug 2015; 474 (1): 120-125 DOI: 10.1007 / s11999-015-4443-2.
10. Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC et al. Periprosthetic joint infections // Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases. Aug 2013; 2013: 542796 DOI: 10.1155 / 2013/542796.
11. Cancienne JM, Granadillo VA, Patel KJ et al. Risk Factors for Repeat Debridement, Spacer Retention, Amputation, Arthrodesis, and Mortality after Removal of an Infected Total Knee Arthroplasty with Spacer Placement // J. Arthroplasty 2017 Sep; S0883-5403 (17) 30760-X. doi: 10.1016 / j.arth.2017.08.037.
12. Nodzo SR, Boyle KK, Spiro S. et al. Success rates, characteristics, and costs of articulating antibiotic spacers for total knee periprosthetic joint infection // Knee. 2017 Oct; 24 (5): 1175-1181. doi: 10.1016 / j.knee.2017.05.016. Epub 2017 Aug 8.
Збільшення середньої тривалості життя, безсумнівно, позитивна тенденція теперішнього часу, але зворотною стороною медалі є не завжди висока якість життя, особливо в старшому віці. Одним з факторів, що знижують це якість, все частіше стають захворювання суглобів. Біль і обмеження здатності до руху при цих захворюваннях з часом значно ускладнюють життя пацієнтам. Найбільш ефективним способом лікування в цих випадках вважається хірургічне втручання. Для лікування пацієнтів з важкими посттравматичними ускладненнями і дегенеративними захворюваннями суглобів оптимальним методом вважається ендопротезування. Однак, незважаючи на те що після тотального ендопротезування колінного суглоба спостерігається значне поліпшення стану пацієнта, існує ризик ускладнення у вигляді парапротезних інфекції, при якому збільшуються терміни і вартість лікування. Крім того, інфекційне ускладнення може привести до несприятливого результату хірургічного лікування. Згідно з дослідженнями, проведеними в ряді різних центрів, після тотального ендопротезування колінного суглоба інфікування відбувалося в 0,5-5% випадків [1-3].
I. Uçkay з співавт. виконали ретроспективний аналіз 6101 випадки реендопротезірованія великих суглобів з 1996 по 2008 р них 2099 випадків - після ендопротезування колінного суглоба. Всього було видалено 234 (11,15%) протеза колінного суглоба, з них з приводу інфекції видалено 24 (1,14%) протеза. Отримані результати дозволили авторам зробити висновок, що парапротезних інфекція - рідкісне ускладнення [4; 5].
Впровадження ендопротезування в клінічну практику в Росії відбувалося поступово, і початкові результати не вселяли оптимізму. За даними H.Н. Корнілова з співавт., Частота інфекційних ускладнень в деяких лікувальних установах, де виконувалося лише кілька ендопротезувань в рік, досягала 17% [5; 6].
Волошин В.П. з співавт. проаналізували досвід лікування 66 пацієнтів з тотальним ендопротезування великих суглобів. У 87,9% випадків (58 пацієнтів), в терміни від 1,5 до 3 років після ендопротезування, зазначалося розвиток гнійної інфекції. Глибоке нагноєння відзначено у 6 пацієнтів (9,1%). В результаті 10 пацієнтам було виконано артродезування колінного суглоба апаратом Ілізарова [5; 7].
Т.А. Куляба зі співавторами проаналізували результати лікування 44 пацієнтів, у яких після первинного і ревізійного ендопротезування колінного суглоба розвинулося інфекційне запалення. Відбувалося це в різні терміни, у 18 пацієнтів (40,1%) в ранньому післяопераційному періоді, а у 26 (59,1%) у віддаленому, але так чи інакше, купірувати запалення і зберегти ендопротез вдалося тільки у 10 (22,7 %) хворих. У переважній більшості випадків треба було провести двоетапне хірургічне лікування, яке дозволило купірувати гнійний процес в 89,3% випадків. Артродез був виконаний у 4 (9,1%) хворих [5; 8].
Інфікування може відбуватися через пряму або гематогенную передачу бактеріальної флори. Деякими прикладами прямої передачі є: недотримання умов стерильності в операційних, передача від інфікованого пацієнта, недбалість хірургів і обслуговуючого персоналу. Гематогенне інфікування спостерігається після епізоду бактеріємії. Наприклад, стрептококова інфекція може розвинутися після стоматологічного втручання, стафілококова - як наслідок шкірного інфекційного захворювання, Ентерококові і анаеробні інфекції - в результаті шлунково-кишкових інфекційних захворювань та інфекцій сечостатевої системи [9].
Набряк, біль і дисфункція колінного суглоба виникають після ендопротезування колінного суглоба і посилюються в міру прогресування інфекції. На тлі інфекції відбувається періпротезний остеолиз, що приводить до нестабільності ендопротеза. У пацієнтів, які не отримують своєчасного лікування, може розвинутися сепсис і небезпечний для життя септичний шок [10].
На основі метааналізу, проведеного Cancienne JM з співавт., Описані результати лікування 18 533 пацієнтів з ранніми інфекційними ускладненнями (протягом 1 року) після тотального ендопротезування колінного суглоба [11]. Серед них:
- 691 пацієнт (3,7%) помер в стаціонарі;
- 574 пацієнтам (3,1%) потрібна була ампутація кінцівки;
- 852 пацієнта (4,5%) перенесли артродез колінного суглоба;
- 2683 пацієнтам (14,5%) проведена вторинна хірургічна обробка, без реимплантации;
- 13743 (74,1%) пацієнта пройшли через двоетапне реендопротезірованіе колінного суглоба, з них 11420 пацієнтам (61,6%) протягом 1 року проведено видалення спейсера і реимплантация, а 2323 пацієнтам (12,5%) залишений спейсер.
Nodzo SR і співавтори, при проведенні двоетапного реендопротезірованія, розділили пацієнтів на три групи в залежності від типу використовуваного спейсера [12]. У першій групі використовувалися преформованих артикулює спейсери, в другій - спейсери з цементу виготовлялися интраоперационно. У третій групі - як спейсера використовували автоклавувати стегновий компонент віддаленого ендопротеза. Ознаки санації інфекційного процесу відзначили в першій групі пацієнтів в 82,7% випадках, у другій групі - в 88,4%. Найменша кількість позитивних результатів відзначено в третій групі - 79,4%. Таким чином, використання цементних спейсерів, виготовлених интраоперационно з використанням антибіотика по чутливості флори, приносить максимально позитивний результат.
Мета дослідження: провести аналіз частоти, структури і причин виникнення інфекційних ускладнень при тотальному ендопротезуванні і реендопротезірованіі колінного суглоба і визначити оптимальну тактику лікування при цих ускладненнях.
Матеріал і методи. У Новосибірському НІІТО за період з 2007 по 2016 рік було проведено 12 245 операцій первинного ендопротезування колінного суглоба. Інфекційні ускладнення виникли у 470 (3,84%) осіб. При цьому епіфасціальная (поверхнева) інфекція була зафіксована у 252 (2,06%) пацієнтів. У цю групу включені пацієнти з некрозом післяопераційного шва і підшкірної клітковини, лігатурними свищами. У разі поширення процесу в межах 5-6 см по ходу операційного шва, пацієнтам проводилася одномоментна санація і ушивання шкірного дефекту. У випадках поширення процесу на весь шов, пацієнтам проводилися етапні санаційні перев'язки до очищення стінок рани з подальшим вторинним швом рани. Як результат застосування такої методики лікування, у всіх пацієнтів відзначався позитивний результат.
Групу пацієнтів з субфасціальних (глибокої) інфекцією, що розвилася в різні терміни, склали 218 пацієнтів (1,8%), що відповідає світовим тенденціям. За нашим переконанням, в разі глибокої парапротезних інфекції, на тлі сформованої біоплівки, ендопротез зберігати марно, і він підлягає видаленню. Однак подальша тактика залежить від патологічної флори і інших чинників. Після видалення виконується або одномоментна імплантація нового ендопротеза, або проведення етапного лікування з метою санації та подальшого реендопротезірованія. У разі неможливості виконання наступного етапу реендопротезірованія, в розглянутих випадках виконувався артродез колінного суглоба.
Бактеріальне дослідження пацієнтів з глибокої парапротезних інфекцією дало наступні результати:
· У 172 (78,9%) пацієнтів була виділена грамположительная кокковая флора: у 113 пацієнтів - MSSA, у 33 - MSSE, у 8 пацієнтів - MRSA, і у 18 пацієнтів - MRSE;
· Грамнегативні палички (Klebsiella, Pseudomonas, E.coli) були виділені у 33 пацієнтів (15,1%);
· Грампозитивні палички (Korinebacterium, Propionobacter) - у 2 пацієнтів (0,9%);
· У 11 пацієнтів (5,0%) була виявлена змішана флора.
При виборі тактики хірургічного лікування хворих з глибокої парапротезних інфекцією аналізувалися терміни виникнення інфекції, ступінь стабільності компонентів ендопротеза і ступінь вірулентності збудника. Також важливу роль у виборі тактики оперативного лікування грали супутня патологія і бажання самого пацієнта.
Одномоментне реендопротезірованіе після видалення ендопротеза виконувалося пацієнтам без вираженої супутньої патології, в ранньому післяопераційному періоді (до 6 міс.), При відсутності ознак нестабільності ендопротеза і в разі чутливості флори до можливого проведення антибіотикотерапії. В ході даного виду оперативного лікування виконували видалення ендопротеза, патологічних грануляцій м'яких тканин і імплантували новий ендопротез з додаванням в цемент антибактеріальних препаратів, підібраних по чутливості до флори. В подальшому проводили адресну антибіотикотерапію протягом 6 тижнів.
Цим способом були проліковані 28 пацієнтів. У 26 випадках інфекція була вирізана. У двох пацієнтів спостерігався рецидив, який зажадав проведення двоетапного ревізійного втручання. Таким чином, виживання імплантату склала 93%.
Клінічний приклад 1. Хвора К., 62 роки. Виконано первинне ендопротезування КС з приводу лівостороннього гонартроза III ст.
Через 3 місяці після проведення оперативного лікування розвинулося ускладнення у вигляді глибокої парапротезних інфекції. За результатами бактеріологічного дослідження виявлено патогенний мікроорганізм - MSSA. Хворий виконано видалення ендопротеза і одномоментне реендопротезірованіе колінного суглоба.
На контрольних оглядах через 1 рік, 3 і 5 років ознак рецидиву інфекції не було.
Двохетапне ревізійне протезування колінного суглоба це найбільш поширений спосіб оперативного лікування при парапротезних інфекції. Метод має на увазі додатковий етап імплантації цементного спейсера з метою забезпечення «хірургічної паузи» для санації порожнини суглоба. Такий вид лікування застосовувався у більшості пацієнтів з глибокої інфекцією в різні терміни розвитку ускладнень, при наявності можливості підбору антибіотика і відсутності вираженої супутньої патології.
Залежно від ступеня збереження зв'язкового апарату встановлювався артикулює або неартікулірующій спейсер з додаванням антибіотика по чутливості бактеріальної флори. Після першого етапу пацієнти отримували антибіотикотерапію протягом 6-8 тижнів. Другий етап лікування - видалення цементного спейсера і реендопротезірованіе колінного суглоба, проводився після закінчення 3-8 місяців за умови нормалізації клінічних аналізів і відсутності позитивних бактеріологічних досліджень пунктата синовіальної рідини.
Клінічний приклад 2. Хвора Г., 62 роки. Первинне ендопротезування колінного суглоба було проведено з приводу гонартроза III ст. Через 3 роки після проведеної операції перенесла бешиха гомілки, що ускладнилося глибокої парапротезних інфекцією. За результатами бактеріологічного дослідження було виявлено патогенний мікроорганізм - MRSA. Хворий було виконано видалення ендопротеза, санація і імплантація цементного артикулюючого спейсера (рис. 1).
Мал. 1. Клінічний приклад 2. Рентгенограма колінного суглоба після
імплантації артикулюючого спейсера колінного суглоба
Антибіотикотерапія поводилась протягом 6 тижнів. Через 6 місяців, коли ознаки інфекції були повністю куповані, хворий виконаний другий етап оперативного лікування - видалення цементного спейсера і реендопротезірованіе колінного суглоба (рис. 2). На контрольних оглядах через 1 і 3 роки ознак рецидиву інфекції не виявлено.
Мал. 2. Клінічний приклад 2. Рентгенограма колінного суглоба
після видалення спейсера і реендопротезірованія колінного суглоба
За період спостереження двоетапне оперативне лікування було проведено 146 пацієнтам. У 124 пацієнтів ознаки інфекції були куповані. Процідивши відзначений у 22 пацієнтів. З метою купірування інфекційного процесу цим хворим виконувався артродез колінного суглоба в апараті зовнішньої фіксації.
Первинно артродез колінного суглоба виконувався пацієнтам з вирулентной флорою, на піддається антибіотикотерапії, з вираженою супутньою патологією, що дозволяє оперувати пацієнта тільки за життєвими показаннями, і в разі бажання пацієнта.
Клінічний приклад 3. Хвора Л., 52 роки. Первинне ендопротезування колінного суглоба було проведено з приводу вторинного артрозо-артриту колінного суглоба III ст. на тлі ревматоїдного поліартриту.
Через 6 місяців після проведеного оперативного втручання у хворої розвинулася глибока парапротезних інфекція. З огляду на високу активність основного захворювання, пацієнтка віддала перевагу відмовитися від подальших оперативних втручань, в зв'язку з чим було виконано видалення і артродез колінного суглоба в апараті зовнішньої фіксації (рис. 3).
Мал. 3. Рентгенограма колінного суглоба після видалення ендопротеза і артродеза колінного суглоба в апараті зовнішньої фіксації
З різних причин артродез колінного суглоба виконувався в 66 випадках. У 54 випадках у пацієнтів сформувався кістковий анкілоз, і тільки в 12 випадках зазначалося формування фіброзного анкілозу або неоартроза. Рецидиву інфекції при виконанні артродеза колінного суглоба зафіксовано не було.
Результати. Таким чином, за 10 років через відділення ендопротезування колінного суглоба Новосибірського НІІТО пройшли 470 пацієнтів з парапротезних інфекцією. Ці пацієнти отримали таке лікування:
- 252 (53,6%) пацієнтам з поверхневою інфекцією проведена вторинна хірургічна обробка, реимплантация ендопротеза не була потрібна;
- 26 (5,5%) пацієнтам проведено одномоментне реендопротезірованіе колінного суглоба;
- 126 (26,8%) пацієнтів перенесли двоетапне оперативне лікування;
- 66 (14,0%) пацієнтам з різних причин виконаний артродез колінного суглоба.
Ампутацій кінцівки і летальних випадків, викликаних інфекційним процесом, у відділенні не відзначено.
Висновок. Інфекційні ускладнення при первинному протезуванні колінного суглоба, незважаючи на поліпшення техніки хірургічного лікування і проводиться профілактики, залишаються досить частими і найбільш важкими ускладненнями. Як правило, вони призводять до повторних оперативних втручань, а часто і до інвалідизації пацієнтів. Обгрунтований вибір хірургічної тактики дозволяє благополучно впоратися з інфекційним ускладненням і забезпечити пацієнтові прийнятну якість життя.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Баіт В.С., Ганчук Є.Б. ІНФЕКЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ ПРИ тотального ендопротезування колінного суглоба // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27110 (дата звернення: 16.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?