- рожа МКБ-10: A46 Рожа (синоніми хвороби: бешиха шкірних покривів) - інфекційне захворювання, викликається...
- Етіологія
- Епідеміологія
- Патогенез і патоморфологія
- клінічна картина
- прогноз
- діагностика
- лікування
- профілактика
рожа
МКБ-10: A46
Рожа (синоніми хвороби: бешиха шкірних покривів) - інфекційне захворювання, викликається гемолітичним стрептококом, характеризується лихоманкою і утворенням запального вогнища на шкірі (рідше на слизових оболонках) з чітко контуріровани краями і посиленням почервоніння і хворобливості від центру до периферії.
історичні дані
Рожа була відома з давніх часів, її досить докладно описав Гіппократ. J. Hunter, Н.І. Пирогов відзначали контагиозность хвороби. У 1882 р Fehleisen виділив з ураженої шкіри хворих чисту культуру стрептокока. У минулому в госпіталях, пологових будинках досить частими були спалахи пики з високою летальністю. Після введення в медичну практику сульфаніламідних препаратів і антибіотиків хвороба набула спорадичний характер.
Етіологія
Збудником пики є бета-гемолітичний стрептокок групи А, який має 55 сероварів, з них в нашій країні виявляють переважно 1, 2, 4, 10 і 27-й. Стрептокок продукує чотири типи ерітрогенний токсину, а також гиалуронидазу, стрептокиназу, протеазу. Це факультативний анаероб, резистентний до факторів зовнішнього середовища. Чутливий до нагрівання і дії дезинфікуючих речовин.
Епідеміологія
Джерело інфекції - хвора пикою людина, а також здорові носії бета-гемолітичного стрептокока. Можуть бути джерелом інфекції хворі іншими стрептококовими хворобами - на ангіну, скарлатину і ін. Зараження настає внаслідок проникнення збудника через пошкоджену шкіру або слизові оболонки. Захворюваність - тільки у вигляді спорадичних випадків.
Заразність хворих пикою незначна. Найвища захворюваність пикою - у другій половині літа і на початку осені. Хворіють частіше жінки і особи старшого віку.
Патогенез і патоморфологія
Гемолітичний стрептокок проникає як через пошкоджену шкіру (екзогенний шлях), так і лімфогенним і гематогенним шляхом з вогнищ гострої і хронічної стрептококової інфекції в організмі. Формування вогнища інфекції відбувається на тлі вже наявної сенсибілізації організму до гемолітичного стрептокока. Фактором, який провокує виникнення пики, є індивідуальна схильність вродженого характеру або та, яка виникла в результаті повторної сенсибілізації до стрептокока. У походження бешихи, поруч з токсинами стрептокока, важливу роль відіграють тканинні біологічно активні речовини. Геморагічні форми хвороби і стійкі порушення лімфообігу в шкірі виникають на тлі гіпергістамінеміі і гноблення процесів інактивації гістаміну.
Первинну і повторну (пізній рецидив) пику відносять до обмеженою за часом гострої стрептококової хвороби, рецидивирующую (протягом 6 місяців), - до хронічної ендогенної хвороби.
Ранні рецидиви пики виникають внаслідок активізації ендогенних (дрімаючих) вогнищ інфекції в шкірі, де в клітинах системи мононуклеарних фагоцитів зберігається бета-гемолітичний стрептокок у вигляді L-форм. Повторна рожа (пізній рецидив) - переважно реинфекция іншими сероварами стрептокока. Рецидивів і повторного захворювання пикою сприяють значне зниження секреції глюкокортикостероїдів, порушення інактивації і підвищене утворення тканинних біологічно активних речовин, операції, які призводять до стійких розладів лімфообігу, розвитку фіброзу в шкірі і підшкірній клітковині. Порушуються також інші захисно-адаптивні реакції організму, що призводить до хронізації інфекційного процесу. У свою чергу, кожен новий рецидив пики ще більше змінює реактивність організму, що створює передумови для подальшої спалаху хвороби.
Морфологічно рожа характеризується серозним або серозно-геморагічним запаленням шкіри. При еритематозній рожі виявляється нерівномірне потовщення епідермісу за рахунок набряку і ділянок гиперпластического розростання клітин шипуватий і базального шарів. У дермі набряк значніше, ніж в епідермісі. Спостерігається розширення судин, околососудістого інфільтрація лімфоїдними і гістіоцитарні клітинами. З виникненням геморагій відбувається порушення структури шарів шкіри, з'являються множинні крововиливи в епідермісі і глибоких шарах шкіри.
Бульозної-геморагічна рожа супроводжується різко вираженим набряком, некробіозом і некрозом тканин; характерно накопичення геморагічного ексудату.
клінічна картина
Інкубаційний період триває від кількох годин до 3-5 днів.
Виділяють наступні клінічні форми пики:
1) еритематозну,
2) буллезную,
3) геморагічну,
4) бульозної-геморагічну.
Залежно від перебігу, вона може бути первинною, рецидивуючої, повторної, а від локалізації - локалізованої, мігруючої, або поширеною, метастатической.
Хвороба починається гостро з ознобу, підвищення температури тіла до 39-40 ° С. Хворі скаржаться на сильний головний біль, загальну слабкість, іноді нудоту і блювоту. Місцеві прояви пики проявляються одночасно або через кілька годин, іноді на другу добу після початку хвороби. У ділянках шкіри на місцях майбутніх поразок з'являється відчуття розпирання і біль, а через кілька годин виникає хворобливість регіонарних лімфатичних вузлів.
Період розпалу хвороби збігається з появою місцевих змін. Запальний процес найчастіше локалізується на нижніх кінцівках, дещо рідше - на обличчі, рідко - на верхніх кінцівках, дуже рідко - на тулуб, статевих органах, в області грудних залоз.
еритематозна рожа
Спочатку на шкірі з'являється невелика рожева пляма, яке поширюється в одному або декількох напрямках, і утворюється еритема - основний симптом цієї форми хвороби. Бешихове еритема - це обмежена ділянка гіперемійованою шкіри з нерівними чітко контуріровани краями у вигляді зубців, «язиків полум'я». Шкіра в цій ділянці инфильтрирована, напружена, гаряча на дотик, помірно болюча при пальпації. Іноді можна виявити периферичний валик у вигляді інфільтрованою і підвищених країв еритеми. Забарвлення бешихової еритеми може бути різною - від рожевого до інтенсивно-червоного. Гіперемія і болючість збільшуються від центру до периферії. На початку хвороби почервоніння зникає в місці натискання пальцем. Пізніше внаслідок інфільтрації шкіри і глибокого ураження цей феномен зникає. Під час погладжування шкіри легким дотиком (без тиску) одночасно вказівним і середнім пальцями (одним - уздовж краю ураженої бешихове процесом ділянки, а іншим - уздовж здорової) виникає відчуття «тиску шкіри на палець» на ділянці бешихи, чого не спостерігається під пальцем на здоровій шкірі (симптом Андреца). Одночасно з гіперемією і інфільтрацією шкіри розвивається її набряк, що поширюється за межі еритеми, найбільш виражений в місцях з розвиненою підшкірній клітковиною (ділянка губ, повік, статевих органів, передньої стінки живота). Наведені місцеві ознаки пики властиві іншим клінічним формам пики з еритематозним фоном.
бульозна рожа
Бульозна рожа розвивається протягом декількох годин до 2-5 днів від початку хвороби. На тлі еритеми з'являються бульозні елементи різної величини - від дрібних бульбашок до великих бульбашок з серозної рідиною. Розвиток бульбашок пов'язано з відшаруванням епідермісу від дерми ексудатом. Під час підсихання бульбашок утворюються бурі кірки. При пошкодженні бульбашок з них випливає ексудат. На їх місці з'являються ерозії, великі ерозірованний поверхні, а в тяжких випадках - трофічні виразки.
геморагічна рожа
Геморагічна рожа характеризується розвитком на тлі еритеми різних за розміром крововиливів в шкіру - від петехіальних до зливних, іноді по всій еритеми.
Бульозної-геморагічна рожа
Бульозної-геморагічна рожа характеризується геморагічним синдромом з фібринозно-геморагічним ексудатом в порожнині бульбашок. Всі форми пики супроводжуються регіонарним лімфаденітом і лімфангітом. Лихоманка відноситься до найбільш постійним проявам хвороби. Температура тіла досягає максимуму в перші 8-12 год. Хвороби, тривалість гарячкового періоду при лікуванні хворих антибіотиками не перевищує 3-7 днів.
Легкі форми хвороби протікають зазвичай з субфебрильною температурою тіла. Тони серця приглушені, пульс відповідає температурі тіла, артеріальний тиск знижується. Токсичне ураження нервової системи проявляється головним болем, безсонням, апатією, блювотою, іноді менінгеальні синдромом. Спостерігається олігурія, протеїнурія, в осаді сечі можлива наявність еритроцитів, лейкоцитів, гіалінових і зернистих циліндрів.
З боку крові в гострому періоді хвороби виявляється нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.
Рожа шкіри гомілки - це найбільш часта локалізація хвороби. Симптоми загальної інтоксикації передують розвитку місцевих проявів запалення, яке, захоплюючи більшу частину поверхні гомілки, швидко поширюється її задньою і бічними поверхнями і повільніше - передньою поверхнею, минаючи ділянку надколінка.
Рожа особи розвивається при первинному і повторних епізодах хвороби. Найбільш значні зміни спостерігаються, якщо одночасно уражаються щоки, ніс, лоб. Запальний процес поширюється на повіки із значним їх набряком, звуженням очних щілин, нерідко неможливістю відкрити очі, що призводить до спотворення обличчя. Збільшення і болючість підщелепних лімфатичних вузлів виникає часто ще до розвитку змін з боку шкіри. Для пики волосистої ділянки голови характерна інтенсивна біль в області вогнища запалення, прихованого волоссям, інфільтрація шкіри, еритеми часто немає.
Рожа верхніх кінцівок спостерігається порівняно рідко, розвивається переважно на тлі післяопераційного лімфостазу (слоновості) руки у жінок, оперованих з приводу пухлини молочної залози. Період між формуванням лимфостаза і розвитком хвороби може бути різним.
Рожа шкіри промежини і статевих органів протікає зі значним набряком (у чоловіків - мошонки і статевого члена, у жінок - великих статевих губ). Еритема може поширюватися на лобкову область і живіт, рідше - на малого таза і стегна.
На слизових оболонках бешихове запалення виникає рідко, запальний процес, як правило, переходить на них з прилеглих ділянок ураженої шкіри. Життєво небезпечною є рожа глотки і надгортанника.
Мігруюча (блукаюча) рожа обумовлена лімфогенним поширенням інфекції, є клінічним варіантом поширеної форми хвороби і починається з поразки дистального відділу кінцівок. Триває тижнями, іноді місяцями, часто запальний процес повертається на місце попередньої локалізації.
Метастатична рожа - поява вогнищ запалення шкіри, віддалених від первинного ураження, внаслідок гематогенного поширення стрептококової інфекції.
Періодична рожа розвивається у деяких жінок під час кожної менструації, а з початком менопаузи тривають епізоди рецидивів замість менструації з великою регулярністю.
Рецидивуюча рожа спостерігається досить часто (в 20-80% випадків). Це повторення хвороби з локалізацією місцевого запального процесу в області первинного вогнища. Деякі особи переносять десятки рецидивів. Періоди ремісії між рецидивами коливаються від кількох тижнів до двох років. Часто рецидиви протікають без значної інтоксикації з коротким періодом лихоманки і атиповими місцевими проявами. Прогресують прояви лимфостаза. Формуванню хронічної рецидивуючої пики сприяють неадекватне лікування при первинному процесі, хронічні захворювання шкіри, особливо мікози, наявність вогнищ хронічної стрептококової інфекції, порушення лімфо і кровообігу в шкірі, умови праці з частими переохлаждениями, микротравмами шкіри і іншими професійними шкідливостями.
Повторна рожа виникає через два роки і більше після первинного, зазвичай з іншою локалізацією процесу.
«Желатинова» рожа Вирхова - рецидивуюча рожа на тлі слоновости. Шкіра біло-жовта, багряна або коричнева. Еритема незначна. Чіткої межі між ураженою і здоровою шкірою немає.
Біла рожа Розенберга-Унна - клінічна різновид пики у хворих на туберкульоз, сифіліс, лепри, екземою і деякими іншими хворобами; основними проявами є хворобливість і різкий набряк шкіри без почервоніння. Відсутність еритеми пояснюється інтенсивної ексудацією в лімфатичних вузлах, здавленням кровоносних судин.
Залишковим проявам пики належить лущення, пігментація, пастозність шкіри. Можливий розвиток лімфостазу, який є наслідком пики і може привести до слоновості.
Ускладнення спостерігаються у 2-10% випадків у вигляді абсцесів, флегмон, виразок, некрозу і гангрени шкіри, флебіту і тромбофлебіту, нагноєння бульозних елементів. У ослаблених хворих і людей похилого віку можливі пневмонія, сепсис, гостра недостатність кровообігу. Наслідком рецидивуючої пики є вторинна слоновість.
прогноз
Прогноз для життя сприятливий, в зв'язку з широким застосуванням антибіотиків. При поширеною бульозної-геморагічної пиці, некрозі шкіри, гнійних ускладненнях процеси відновлення в вогнищі запалення значно затримуються, в зв'язку з чим в ряді випадків потрібне хірургічне втручання.
діагностика
Опорними симптомами клінічної діагностики пики є гострий початок хвороби, гарячка, чітко обмежене почервоніння ураженої ділянки шкіри, іноді з дещо піднятими краями, напруженість (інфільтрація) і болючість шкіри в ділянці ураження, позитивна ознака Андреца, посилення хворобливості і почервоніння від центру до периферії, іноді наявність бульозних елементів.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз проводиться з еризипелоїду, сибірку, флегмоною, тромбофлебітом, різними дерматитами, опіками, оперізуючий герпес.
Еризипелоїду (рожа свиней) має професійний або природно-осередкового характеру. Процес звичайно локалізується на шкірі пальців, температура тіла при цьому нормальна або субфебрильна, ознак інтоксикації немає. У місці вхідних воріт інфекції розвивається еритема, часто у вигляді різних за розмірами бляшок багряно-червоного кольору, нерідко з світло-фіолетовим відтінком. Краї еритеми яскравіше, в порівнянні з центром, де шкіра може мати нормальну забарвлення. Дані анамнезу вказують на мікротравми при обробці м'яса, птиці, риби. Перебування в природних, щодо еризипелоїду, осередках підтверджує діагноз.
У хворих на сибірку, на відміну від пики, зміни на шкірі розвиваються поетапно, утворюється характерний безболісний карбункул (чорний струп), поступово наростають симптоми інтоксикації. Процес частіше локалізується на верхніх кінцівках.
Флегмона характеризується синюшно-червоним відтінком почервоніння шкіри без чітких меж, сильним болем в місці локалізації флегмони, посиленням почервоніння і хворобливості від периферії до центру, щільним характером глибокого інфільтрату, різким болем при пальпації і рухів, негативним симптомом Андреца.
Тромбофлебіт починається з болю по ходу судин ураженої кінцівки, який в подальшому посилюється, з'являється набряк. Спостерігається почервоніння шкіри у вигляді плям і тяжів над ураженими венами. При пальпації вони щільні і хворобливі, можливі хворобливі ущільнення у вигляді вузлів (вузликів), іноді з почервонінням шкіри над ними.
У хворих дерматитом на тлі еритеми виникають дрібні бульбашки, лусочки, скоринки; відчуття жару в області поразки і пекучого болю немає. На відміну від пики, немає регіонарного лімфаденіту і ознак інтоксикації. В анамнезі хвороби часто виявляються відомості про контакт з різними хімічними і фізичними подразниками, деякі з них можуть бути алергенами - медикаменти, фарби, лаки, пральні порошки, парфумерні вироби, дезінфікуючі засоби.
Оперізуючий герпес починається з болю або печіння по ходу нервових стовбурів, лихоманки. Розвивається еритема з наступним висипанням на її фоні численних бульбашок з серозним або геморагічним вмістом. Характерна сегментарная, нерідко асиметрична локалізація висипу по ходу нервових стовбурів.
лікування
Хворим первинної, повторної пикою, а також в разі ранніх рецидивів пики призначають бензилпеніцилін кожні 3 години: легкі форми - 100000-200000 ОД / кг на добу, важкі - 300000-400000 ОД / кг на добу. Тривалість курсу лікування - не менше 7-10 днів.
При частих рецидивах проводять два курсу антибіотикотерапії з інтервалом 7-10 днів Із ЗАСТОСУВАННЯ препаратів, Які Ранее хвороба не прізначалі, - линкомицина, оксациллина, ампіціліну, метициліну. Перший курс - 10 днів, другий - 7-8 днів зі зміною препарату. Повторний курс лікування доцільно Проводити лінкоміціном, оскількі цею препарат Ефективний відносно L-форм гемолитического стрептококи. З метою протирецидивного лікування показано введення Біцилін-5 по 1500000 ОД 1 раз на місяць протягом 1-1,5 року після виписки зі стаціонару. За цей час звичайні форми стрептокока, які постійно утворюються з знаходяться в організмі L-форм, знищуються антибіотиком (біцилін), що забезпечує звільнення організму від L-форм стрептокока.
Якщо рецидиви пики часті, застосовуються також глюкокортикостероїди. Преднізолон призначають в добовій дозі 30 мг з поступовим її зниженням (курсова доза - 350-400 мг). При наявності стійкою інфільтрації показані нестероїдні протизапальні засоби (бутадіон, реопирин, хлотазол т.д.) протягом 10-15 днів. Лікування цими препаратами починають одночасно з антибіотиками та продовжують до зворотного розвитку місцевих запальних змін.
У разі млявого або затяжного перебігу хвороби, для стимуляції природних захисних сил організму, рекомендується застосовувати аутогемотерапию, призначати метилурацил, пентоксил, а також вітаміни групи В, рутин, аскорбінову кислоту.
Еритематозна рожа не вимагає застосування місцевих засобів лікування, які тільки дратують шкіру і підсилюють процеси ексудації (особливо мазь Вишневського, іхтіолова мазь і ін.). Великі бульбашки обережно надрізають з одного краю і роблять аплікації з розчином риванолу (1: 1000) або фурациліну (1: 5000). У хворих з частими рецидивами пики і наявністю стійкого лімфостазу, регіонарного лімфаденіту місцеве лікування чергується з фізіотерапевтичними процедурами - УВЧ-терапією, ультрафіолетовим опроміненням, застосуванням радонових ванн, В початковій стадії формування слоновості показано призначення лідазу, яка пригнічує коллагенообразующую функцію фібробластів. При стійких инфильтратах, що не розсмоктуються, застосовують ультразвук.
профілактика
У осіб, схильних до захворювання пикою, має проводитися ретельне лікування супутніх хвороб шкіри, периферичних судин, мікозів стоп, хронічної венозної недостатності, а також санація вогнищ хронічної стрептококової інфекції - тонзиліту, отиту, синуситу, карієсу зубів. Необхідно ретельне дотримання особистої гігієни, запобігання мікротравм, потертостей, попрілості, переохолоджень і тому подібне. Особи з частими рецидивами пики, а також з вираженими залишковими проявами хвороби, підлягають диспансерному спостереженню, цілорічної бициллинопрофилактику.
