1 Уфімцева М.А. 1 Антонова С.Б. 1 струино Н.Л. 2 Бочкарьов Ю.М. 1 Шубіна А.С. 1
1 ГБОУ ВПО «Уральський державний медичний університет»
2 ГБУЗ СТ «Свердловський обласний шкірно-венерологічний диспансер»
У статті представлені клінічні прояви мікроспорії у дітей. Авторами відзначено, що крім типової клінічної картини микоза можуть спостерігатися атипові її форми, питома вага яких збільшується. Представлений огляд літератури з інфільтративно-нагноительная поразок волосистої частини голови, в тому числі при грибкових інфекціях. Відзначено, що причинами інфільтративно-нагноительной мікроспорії можуть стати нераціональна місцева терапія, супутні захворювання, пізнє звернення до лікаря. Авторами описується інфільтративно-нагноительная микроспория у дітей 7 і 9 років, у одного з них своєчасне лікування мікозу запобігло формування рубцевої алопеції, в іншого хворого, в результаті тривалого неадекватного зовнішнього лікування, даного ускладнення не вдалося уникнути. Відзначається важливість повноцінного микологического обстеження відповідно до федеральних клінічними рекомендаціями РОДВК.
Microsporum canis
атипові форми мікроспорії
інфільтративно нагноительная микроспория
1. Антонова С.Б., Уфімцева М.А., Бочкарьов Ю.М. Атипова микроспория: «трансформований варіант». Випадок з практики // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2015. - № 5. - URL: http://www.science-education.ru/128-22555 (дата звернення: 03.11.2015).
2. Касіхіна Є.І. Поверхневі мікози у дітей: навчальний посібник для лікарів. - М., 2014. - 145 с.
3. Корсунська І.М., Тамразова О.Б. Дерматофитии з ураженням волосся у дітей: навч. посібник. - 2-е вид. - М., 2005. - 32 c.
4. Медведєва Т.В., Леїн Л.М., Чілін Г.А., Богомолова Т.С. Тріхомікози: історія вивчення, сучасні уявлення про епідеміології, етіології, діагностики та лікування // Клінічна дерматологія і венерологія. - 2011. - № 6. - С. 4-9.
5. Ресурси і діяльність медичних організацій дерматовенерологічного профілю. Захворюваність інфекціями, що передаються статевим шляхом, заразними шкірними хворобами і хворобами шкіри (статистичні матеріали). - М., 2012-2014. - URL: http://www.mednet.ru (дата звернення: 12.06.2015).
6. Федеральні клінічні рекомендації з ведення хворих микроспорией // Російське суспільство дерматовенерологів і косметологів. - М., 2015.
7. Шнайдер Д.А., Шерстобитова Л.А., НТЦ С.Р., Бакулев А.Л. Захворюваність інфекціями, що передаються статевим шляхом, і заразними шкірними хворобами в Саратовській області // Саратовський науково-медичний журнал. - 2014. - Т. 10. - № 3. - С. 502-504.
8. Ang С.C., Тау YK Inflammatory tinea capitis: non-healing plaque on the occiput of a 4-year-old child // Ann. Acad. Med. Singapore. - 2010. - Vol. 39. - № 5. - P. 412-414.
9. Ansar A., Farshchian M., Nazeri H., Ghiasian SA Clinico-epidemiological and mycological aspects of tinea incognito in Iran: A 16-year study // Med. Mycol. J. - 2011. - Vol. 52. - № 1. - P. 25-32.
10. Atzori L., Aste N., Aste N., Pau M. Tinea faciei due to microsporum canis in children: a survey of 46 cases in the District of Cagliari (Italy) // Pediatr. Dermatol. - 2012. - № 4. - P. 409-413.
11. Atzori L., Pau M., Aste N., Aste N. Dermatophyte infections mimicking other skin diseases: a 154-person case survey of tinea atypica in the district of Cagliari (Italy) // Int. J. Dermatol. - 2012. - № 4. - P. 410-415.
12. Ginter-Hanselmayer G., Weger W., Ilkit M., Smolle J. Epidemiology of tinea capitis in Europe: current state and changing patterns // Mycoses. - 2007. - № 50 (suppl. 2). - P. 6-13.
13. Isa-Isa R., Arenas R., Isa M. Inflammatory tinea capitis: Kerion, dermatophytic granuloma, and mycetoma // Clin. Dermatol. - 2010. - № 28. - P. 133-36.
14. Shreberk-Hassidim R., Ramot Y., Maly A., Horev L., Zlotogorski A. Kerion celsi of the vulva: an unusual location // J. Mycol. Med. - 2014. - № 24 (4). - P. 359-360.
15. Skerlev M., Miklić Р. The changing face of Microsporum spp infections // Clinics in Dermatology. - 2010. - № 28. - P. 146-150.
16. Viera MH, Costales SM, Regalado J., Alonso-Llamazares J. Inflammatory tinea faciei mimicking Sweet's syndrome // Actas Dermosifiliogr. - 2013. - № 1. - P. 75-76.
Мікроспорія - висококонтагіозна дерматофітіях, що викликається грибами роду Microsporum [6]. Епідеміологічна ситуація по захворюваності микроспорией дітей в Російській Федерації несприятлива, інтенсивний показник варіює від 10 до 600 випадків на 100 тис. Дитячого населення. Автором зазначено, що в Саратовській області в 2013 р почастішали випадки реєстрації грибкових інфекцій на 6,9?%, З них 77?% Припадає на хворих микроспорией [7]. Захворюваність микроспорией дитячого населення в Свердловській області зберігається на стабільно високому рівні, в 2014 році склала 218,5 на 100 тис. Населення [5].
Основним збудником мікозу в Росії є Microsporum canis [4]. Зараження, як правило, відбувається при контакті з хворими кішками або через предмети, інфіковані їх шерстю. Зараження від людини спостерігається вкрай рідко, в середньому в 2% випадків.
Класифікація микоза визначається локалізацією вогнищ ураження, розрізняють мікроспорії волосистої частини голови; мікроспорія гладкої шкіри тулуба і кінцівок, звертаючи увагу на залучення в патологічний процес не тільки Пушкова волосся, але і жорсткого волосся вій, брів, верхньої губи підборіддя, лобка, статевих губ. Окремо виділяють мікроспорійним оніхомікози, які зустрічаються рідко [3].
Початковими клінічними симптомами при мікроспорії гладкої шкіри, викликаної M. canis, є пляма або папула з явищами запалення і лущення, які з'являються через тиждень після зараження. Надалі елементи набувають форму осередків кільцеподібної форми з вираженим валиком по периферії, діаметром від 0,5 до 3 см. Периферичний валик складається з папул, при ексудації крім папул можуть спостерігатися везикули, кірочки. Характерні вогнища в формі «кільце в кільці».
При ураженні волосистої частини голови виникають поодинокі осередки в тім'яної, скроневих областях. Вогнища округлої форми, з чіткими кордонами, з мінімально вираженим запаленням, розміром від 1 до 5 см. По периферії первинних великих вогнищ можуть спостерігатися відсівання - дрібні вогнища в діаметрі від 0,5 до 2 см. В осередках спостерігається лущення, сіруваті лусочки, волосся стає тьмяним, розріджуються або обламуються над рівнем шкіри на висоті 4-6 мм. У променях лампи Вуда спостерігається характерне смарагдове світіння волосся, картина нагадує покіс, історичну назву мікозу «стригучий лишай». При антропонозной мікроспорії вогнища зазвичай розташовуються на кордоні волосистої частини голови та гладкої шкіри, зливаються, за формою поліциклічности, запалення і лущення мінімальні, волосся в осередках не обламуються, довжина волосся збережена [1].
Крім типової клінічної картини зооантропонозних мікроспорії описані атипові варіанти, питома вага яких збільшився [1; 9; 10]. Дослідники вказують, що висипання при атипових варіантах мікроспорії можуть супроводжуватися вираженою еритемою, набряком, слабким лущенням. У таких випадках помилково діагностується синдром Світа, відцентрова еритема Дар'ї, багатоформна еритема, еритема Афцеліуса-Ліпшютца [1; 11; 16].
Авторами описані атипові, в тому числі глибокі, форми мікроспорії, клінічно проявляються інфільтрацією, нагноєнням. При локалізації на волосистій частині голови висипання імітують інфільтративно-нагноительную трихофітію типу kerion Celsii і глибокі форми піодермії [8; 15].
Кerion Сelsii (від грец. Kerion - медові стільники; Aulus Cornelius Celsus - римський філософ і лікар, вперше описав клінічну картину даної форми tinea capitis) характеризується утворенням глибоких фолікулярних абсцесів, зазвичай в осередку округлої форми. Найчастіше вогнища розташовуються на волосистій частині голови, шкіри обличчя, шиї, відкритих ділянках тіла, де є Пушкова волосся. Елементи відмежовані від прилеглих тканин, їх поверхня покрита корками, після зняття яких з зяючих отворів волосяних фолікулів виділяється гній світло-жовтого кольору, що нагадує мед. Основними збудниками Кerion Сelsii є дерматофіти роду Trichophyton і Microsporum [13; 15].
Глибокі форми мікроспорії виникають на тлі реакції гіперчутливості до компонентів грибкової клітини або продуктам життєдіяльності гриба. Кerion Сelsii зазвичай спостерігається на шкірі голови, можлива нетипова локалізація в паховій області, області зовнішніх статевих органів [14]. Найбільш частим ускладненням даної форми мікозу є формування рубцевої алопеції.
За даними авторів, глибокі форми мікроспорії реєструються у 4,8-6,3% хворих. M.Scerlev et al. (2010) спостерігали 58 хворих глибокими формами мікозу волосистої частини голови протягом восьми років, викликані Microsporum spp. При культуральному дослідженні було виділено М. canis в 52 Cлучай і М. gypseum - в 6 Cлучай [15]. G. Ginter-Hanselmayer et al. (2007) вказують, що в країнах Середземномор'я і прикордонних країнах, таких як Австрія, Угорщина, Німеччина і Польща, M. сanis є основним збудником tinea capitis і найбільш поширеним патогеном, що викликає кerion у людини [12].
Формуванню інфільтративно-гнійних форм мікроспорії сприяють нераціональна терапія, наявність супутніх захворювань, пізнє звернення до лікаря [2]. При інфільтративно-нагноительной мікроспорії за рахунок резорбції продуктів життєдіяльності грибів і нерідко приєднується вторинної бактеріальної інфекції, а також лізису тканин спостерігається загальна інтоксикація, яка проявляється нездужанням, головним болем, лихоманкою.
За даними дослідників, інфільтративно-нагноительная форма волосистої частини голови відноситься до рідкісних форм, в зв'язку з цим наводимо наші спостереження.
А. Б.
Мал. 1. Хвора Н., 7 років, з інфільтративно-нагноительной формою мікроспорії волосистої частини голови до (А) і після лікування (Б)
Хвора Н., 7 років, зазначає поява висипань на шкірі волосистої частини голови 2 тижні тому. Звернулися за медичною допомогою в поліклініку за місцем проживання, де був встановлений діагноз «стрептодермія волосистої частини голови», мікологічні дослідження не проводилося. Призначено зовнішня терапія: liquoris Кastellani, linimentum streptocidi 5%, рекомендовано виключення водних процедур. У зв'язку з відсутністю ефекту від проведеного лікування дівчинка направлена до хірурга з діагнозом «пиогенная гранульома». Хірургом рекомендована консультація лікаря-дерматовенеролога МАУ «ДГКБ № 9».
Status specialis. На шкірі волосистої частини голови, в тім'яній ділянці зліва визначається обмежений, пухлиноподібних підноситься, помірної щільності вогнище діаметром 2х3 см, покритий гнійними корками. Волосся з вогнища легко видаляються, з отворів спорожнілих фолікулів рясно виділяється гній.
Піднижньочелюсних, передні шийні лімфатичні вузли до 1,5 см в діаметрі, помірно болючі, не спаяні з підлеглими тканинами. При огляді - температура тіла 36,5 ° С (рис. 1А). Загальноклінічні дослідження: в загальному аналізі крові відзначений лимфоцитоз 60%, біохімічні показники і загальний аналіз сечі в межах норми.
При зборі епідеміологічного анамнезу встановлено, що дитина контактував з бродячими кішками, перебуваючи на канікулах в селі у бабусі. Проведена люмінесцентна діагностика, мікроскопічне дослідження лусочок шкіри і волосся, узятий біоматеріал для культурального дослідження волосся і лусочок з вогнища з метою визначення типу збудника. Світіння в лампі Вуда не спостерігалося. При мікроскопії лусочок шкіри виявлені нитки міцелію, волосся - поразка волоса по типу ectothrix megasporon. При бактеріологічному дослідженні волосся і лусочок виявлено М. canis.
Відповідно до федеральними клінічними рекомендаціями щодо ведення хворих микроспорией (РОДК, 2015 г.) дитині була призначена системна антимикотической терапія гризеофульвіном перорально з чайною ложкою рослинного масла з розрахунку 22 мг на кг маси тіла на добу в 3 прийоми щодня до першого негативного мікроскопічного дослідження на наявність грибів, потім через день протягом 2 тижнів, далі 2 тижні 1 раз в 3 дня. Проводилось зовнішнє лікування: Unguentum Ichthyoli 10% 2 рази на добу з протизапальною метою на початку курсу терапії, потім Сream Ketoconazoli 2% 2 рази на добу. Тривалість лікування склала 2 місяці, критеріями вилікування з'явилися триразові негативні результати мікроскопічного дослідження на гриби. Після проведеного лікування спостерігалося дозвіл вогнища на шкірі волосистої частини голови, запальні явища в осередках регрессировали, зростання волоса в місцях ураження відновився, що пов'язано з невеликим діагностичним періодом, раціональним лікуванням микоза, в результаті чого руйнування волосяного фолікула не відбулося і рубцева алопеція не сформувалася ( рис. 1Б).
А. Б.
Мал. 2. Пацієнт Б., 9 років, з інфільтративно-нагноительной формою мікроспорії волосистої частини голови до (А) і після лікування (Б)
Пацієнт Б., 9 років, протягом одного місяця спостерігався в лікувальному закладі області у щелепно-лицьового хірурга з діагнозом: «фурункули волосистої частини голови». Отримував антибіотикотерапію, здійснювалося дренування вогнищ, в зв'язку з відсутністю позитивної динаміки був спрямований на консультацію в МАУ «ДГКБ № 9».
Status specialis. На шкірі волосистої частини голови, в області верхівки визначається велике вогнище в діаметрі 5 см, покритий гнійними корками, в центрі вогнища хірургічний дренаж. По периферії великого вогнища в тім'яної області справа і зліва є дрібні, діаметром 2х3 см, осередки, що підносяться над рівнем шкіри, покриті гнійними корками. Волосся з дрібних вогнищ також легко епіліровалісь, з отворів волосяних фолікулів виділявся гній.
Регіонарнийлімфаденіт не виявлявся. При огляді - температура тіла 36,6 ° С (рис. 2А). Загальноклінічні дослідження: в загальному аналізі крові відзначений лейкоцитоз (12,5 х 1012), зсув лейкоцитарної формули вліво (баз. 1%, ЕОЗ. 2%, сегм. 75%, лімф. 20%, мон. 3%), біохімічні показники і загальний аналіз сечі в межах норми.
При зборі епідеміологічного анамнезу встановлено, що дитина відвідувала перукарню за 2 тижні до початку захворювання, контакт з тваринами заперечує. При проведенні люмінесцентної діагностики специфічного світіння в лампі Вуда не було. При мікроскопічному дослідженні шкірних лусочок виявлені нитки міцелію, визначалося поразку волоса по типу endothrix. При бактеріологічному дослідженні волосся і лусочок виявлено М. canis.
На тлі системної антимикотической терапії гризеофульвіном, адекватного зовнішнього лікування (протизапальні та антимикотические препарати) через 2,5 місяці спостерігалося клінічне і мікологічного вилікування. Критерієм вилікування з'явилися триразові негативні результати мікроскопічного дослідження на гриби. У даного пацінта в результаті запізнілу діагностику і тривалого неадекватного зовнішнього лікування згодом сфоміровалась вторинна рубцовая алопеція (рис. 2Б).
Гризеофульвін - протигрибковий антибіотик, є «золотим стандартом» лікування мікозів волосистої частини голови, входить в список найбільш важливих лікарських засобів, необхідних в базовій системі охорони здоров'я, за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я. Фунгістатичну дію препарату пов'язана з впливом на мікротубулярної білки клітини гриба, в результаті чого відбувається розрив веретеноподібних митотических структур і зупинка мітотичного поділу клітин гриба в метафазі, порушення формування клітинної стінки. Препарат селективно накопичується в кератиноцитах шкіри, волосся і нігтів, міцно зв'язується з новоутвореним кератином, забезпечуючи йому високу резистентність до грибкової інвазії.
Зовнішнє лікування спрямоване на усунення запалення, з цією метою призначаються місцеві препарати, що містять іхтіол. Після стихання гострого запалення показана місцева протигрибкова терапія у вигляді крему, шампуню, що містить кетоконазол, для зменшення поширення суперечка грибкової інфекції і скорочення тривалості лікування.
Мал. 3. Фрагмент телеконференції в МОЗ Свердловської області «Клініко-епідеміологічні особливості дерматофитий», підготовленої для лікарів первинної ланки Свердловської області
Недостатня настороженість лікарів суміжних спеціальностей щодо дерматомікозів призводить до затримки лікувально-діагностичних та протиепідемічних заходів. З метою підвищення інформованості лікарів первинної ланки про особливості епідеміології, клінічної картини грибкових захворювань, а також взаємодії з зацікавленими службами співробітниками кафедр шкірних та венеричних хвороб і епідеміології ГБОУ ВПО «УГМУ» МОЗ Росії спільно з співробітниками ГБУЗ СТ «СОКВД» підготовлена і проведена телеконференція, в якій взяли участь дільничні лікарі: терапевти і педіатри, лікарі загальної практики, хірурги районних поліклінік, дерматовенерологи лікувально-профілактичних учреж дений Свердловської області (рис. 3). Обговорювалися питання маршрутизації пацієнтів, проводився розбір діагностичних помилок. Відзначено, що своєчасна діагностика і лікування дерматофитий дозволяє профілактувати ускладнення мікозу, а також провести відповідний комплекс протиепідемічних заходів, які запобігають поширенню цього захворювання.
бібліографічна посилання
Уфімцева М.А., Антонова С.Б., струино Н.Л., Бочкарьов Ю.М., Шубіна А.С. Інфільтративно-нагноительную мікроспорії У ДІТЕЙ 7 і 9-те РОКІВ. КЛІНІЧНІ ВИПАДКИ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 3 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24704 (дата звернення: 30.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Автором зазначено, що в Саратовській області в 2013 р почастішали випадки реєстрації грибкових інфекцій на 6,9?З них 77?
Ru/ru/article/view?
