Ішемічна хвороба серця (ІХС) в останні десятиліття стійко займає одне з провідних місць в структурі зверненнями, інвалідизації та смертності при серцево-судинних захворюваннях (ССЗ). У розвинених країнах Європи і Північної Америки на 1 млн населення припадає 30-40 тисяч хворих на ІХС. За даними обстеження Російської національної вибірки, поширеність стенокардії склала 6,3% у чоловіків і 7,0% - у жінок. За даними Фремінгемського дослідження, в 40,7% випадків стенокардія напруги є першим проявом ІХС у чоловіків і в 56,5% спостережень - у жінок.
ІХС - один з основних факторів ризику раптової серцевої смерті (РСС), і на її частку припадає 2/3 випадків раптової смерті при ССЗ. Тривалість життя чоловіків з типовою стенокардією на 8 років менше, ніж у їхніх однолітків, які не мають болю в грудній клітці. У Росії серед чоловіків 35-64 років летальність від ІХС становить 56,6% від загального числа смертей при ССЗ, у жінок того ж віку - 40,4%. Слід визнати, що тільки 40-50% усіх хворих на стенокардію знають про наявність у них хвороби і отримують відповідну терапію.
ІХС - невідповідність доставки кисню коронарним кровотоком рівнем його споживання міокардом, найчастіше є наслідком коронарної хвороби серця, яка має періоди стабільного перебігу і загострення. Клінічний прояв ІХС - болі в області серця або неприємні відчуття за грудиною, еквівалентами яких можуть бути печії.
За результатами медико-статистичних досліджень, представлених ВООЗ, у всьому світі поки не спостерігається тенденції до зниження смертності від ССЗ, зокрема від ІХС, що визначає актуальність цілеспрямованого вивчення патофізіологічних аспектів і протистояння цій патології. Якщо ж захворювання розвиваються на соматично обтяженому тлі, то це викликає додаткові складності як в діагностиці, так і в тактиці ведення даного контингенту хворих незалежно від віку [7].
Для сучасного хворого характерна множинність супутніх захворювань, які можуть надавати взаємовплив на перебіг і клінічні прояви патологій (принцип суперпозиції). З віком зростання частоти хронічних хвороб і їх поєднання викликають труднощі у своєчасній діагностиці та підборі адекватного комплексного лікування ІХС. Тому інша складова актуальності обговорюваної проблеми - поліморбідність - незалежне поєднання різних хвороб у одного пацієнта, серед яких гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) займає значне місце.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба - захворювання з розвитком характерних симптомів ураження дистальної частини стравоходу як наслідок повторюваного закидання в стравохід шлункового вмісту (кислоти, пепсину, жовчної кислоти). ГЕРБ як самостійне захворювання отримало визнання в жовтні 1997 року (Генвале, Бельгія) [1-6]. Численні епідеміологічні дослідження останніх десятиліть свідчать, що поширеність ГЕРХ зростає: в країнах Північної Америки та Західної Європи вона становить 10-20%, а в країнах Азії досягає 7%, порівняльні дані представлені в Росії - 13,3% (дослідження Мегре). У Москві ГЕРБ реєструється в 23,6% випадків.
Пригнічення активності секреції слизової шлунка є одним із ключових завдань терапії так званих кислотозависимих станів - ГЕРБ, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки. Для реалізації цього завдання в клінічній практиці лікар первинної ланки використовує альгінати (препарати альгінової кислоти), антацидні препарати, що нейтралізують кислоту в порожнині шлунка, і антисекреторні засоби - блокують продукцію соляної кислоти (блокатори протонної помпи).
Типові симптоми ГЕРБ:
Печія - наслідок занедбаності вмісту шлунку, як кислоти, так і дуоденального вмісту, в стравохід (гастроезофагеальний рефлюкс) є одним з найбільш характерних симптомів ГЕ. Печія зустрічається у 46-80% вагітних. У 12-16% випадків серед пацієнтів з печією зустрічається рефлюкс-езофагіт (РЕ). Скарги рефлюксна характеру мають 61,7% чоловіків і 63,6% жінок, причому 10,3% і 15,1% часто і постійно. У 10% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом розвивається стравохід Баррета, при якому в 10% випадків розвивається аденокарцинома.
Печія - один з найбільш частих симптомів, що зустрічаються в популяції. Проведені в останні десятиліття епідеміологічні дослідження документують - печія з тією чи іншою інтенсивністю реєструється в скаргах значної частки опитаних. Багатоцентрове дослідження АРИАДНА виявило печію в 59,7% випадків серед опитаних респондентів, часту (2-3 рази на тиждень) - у 22,7% відповіли на запитання анкети. У дослідженні відзначено, що хворі і практичні лікарі недооцінюють факт і значення печії: хворі нерідко ігнорують цей симптом або, при його значної вираженості, лікуються самостійно. У Московському епідеміологічному дослідженні показано, що тільки 23% з зазнають часту печію зверталися до лікаря; подібна тенденція відзначена і в дослідженні Мегре - 29,3%.
Лікарі, в свою чергу, недостатньо інформовані про печію і захворюваннях, симптомом яких вона є, недооцінюють її наслідки і нераціонально проводять лікування. Печія, поряд з ГЕРБ, може бути симптомом первинного (ахалазія кардії, «стравохід лускунчика») або вторинного ураження стравоходу (наслідок системних захворювань) - склеродермія, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, цукровий діабет, які в свою чергу є факторами ризику розвитку ССЗ . Підозра на таку патологію в поліморбідних статус пацієнта диктує необхідність проведення диференціальної діагностики, лікування і визначення профілактичних заходів.
Останніми міжнародними рекомендаціями (Монреальський консенсус, 2006) ГЕРБ запропоновано розглядати як самостійне захворювання, при якому рефлюкс вмісту шлунку викликає поява турбують хворого симптомів, розвиток ускладнень і загострення супутніх захворювань, зокрема ІХС.
Патофізіологія ГЕРБ поліетіологічна і в більшості випадків є наслідком підвищеного тиску в черевній порожнині, що перевищує тиск в грудній клітці, і / або функціональної неспроможності нижнього сфінктера стравоходу, що сприяє ввезенню кислого вмісту шлунка в дистальні відділи стравоходу, зниження в ньому рН з формуванням симптому «печія ».
Найбільш складно визначення терміна «печія», під яким розуміють відчуття печіння за грудиною. Однак таке визначення не дає можливості диференціальної діагностики, зокрема, з болем при стенокардії, яка серед пацієнтів з ІХС часто асоціюється з почуттям печіння за грудиною. Ще в 1997 році в Генвальской угоді прозвучали рекомендації не просто використовувати термін «печія», а й давати оцінку характеру поширення відчуття печіння - «по відчуттях піднімається зі шлунка або нижньої третини грудини вгору до шиї». Таке визначення печії при опитуванні пацієнта дозволяє підвищити діагностичну чутливість симптому ГЕРХ до 92% і специфічність - до 19% в порівнянні з фіброезофагогастроскопіческім зондуванням (ФЕГІ) і рН-моніторингом.
Наукове товариство гастроентерологів Росії (НОГР) з урахуванням Генвальской і Монреальських рекомендацій, на основі традицій вітчизняної школи, на 7 з'їзді НОГР (2007) прийняло таке визначення печії: «Печія - відчуття печіння за грудиною і / або« під ложечкою », що розповсюджується від низу до верху , індивідуально виникає в положенні сидячи, лежачи або при нахилі тулуба вперед, що іноді супроводжується відчуттям кислоти або гіркоти в глотці і в роті, нерідко пов'язане з почуттям перенаполненія в епігастрії, що виникає натщесерце або після вжито ия будь-якого виду твердих або рідких харчових продуктів, алкогольних і неалкогольних напоїв або акта тютюнопаління »[2, 8].
Серед хворих з ГЕРХ печія, як провідний симптом, має місце в 83% спостережень.
Еквіваленти печії:
кислі і гіркі відрижки - у 52% хворих;
надмірна салівація під час сну ( «симптом мокрої подушки»);
дисфагія - у 19% хворих;
одінофагія - почуття «кома» в горлі;
болю у вусі і щелепи;
біль в проекції мечоподібного відростка після їжі.
Поряд з печією, найбільш діагностично значущим і характерним симптомом для ГЕРБ, незалежно від тривалості і частоти, є регургітація - «потрапляння вмісту шлунка внаслідок рефлюксу в ротову порожнину або нижню частину глотки» (Монреальська угода, 2006).
Як зазначалося вище, епідеміологічні дослідження, проведені в Росії, констатують високу поширеність ГЕРХ, клінічними проявами якої крім печії і регургітації є загрудінні болю різної поширеності і інтенсивності. Спільність іннервації органів середостіння - стравоходу і серця пояснюють схожість в характері болів при ІХС і ГЕРБ. У той же час торакалгий - одна з найпоширеніших скарг пацієнтів у повсякденній практиці лікаря первинної ланки. На частку кардіологічних проявів ГЕРХ доводиться 20-60% випадків. В останні роки збільшилася кількість хворих з поєднанням ІХС та ГЕРХ: до 40% хворих на ІХС мають ураження гастроезофагеальної зони, а в 62,7% випадків у гастроентерологічних хворих зустрічаються супутні захворювання серцево-судинної системи, де ІХС займає провідне місце.
Труднощі діагностики ІХС полягають ще й у тому, що до 30% пацієнтів зі скаргами на болі в області серця мають незмінені коронарні артерії. У таких випадках необхідно додаткове обстеження для диференціальної діагностики джерела болю, в тому числі виявлення патології стравоходу.
Таким чином, все вищевикладене: висока поширеність як ізольовано протікають форм ІХС та ГЕРХ, так і їх поєднання, труднощі диференціальної діагностики больового синдрому за грудиною, стало аргументом для проведення даного дослідження.
Нами було обстежено 45 хворих у віці від 45 до 70 років, які були розподілені на три групи: 14 пацієнтів з ізольованою ІХС (середній вік - 64,6 ± 2,1 року), 15 хворих з поєднаною патологією ІХС і ГЕРБ (середній вік - 62,8 ± 2,8 року) і 16 хворих - ізольована ГЕРБ (середній вік - 51,3 ± 1,4 року).
I група - хворі з ангінозними нападами, з тенденцією до їх прогресуванню протягом 24 годин, типовими змінами на ЕКГ і попереднім анамнезом стенокардії.
II група - хворі, больовий синдром яких був обумовлений поєднанням ІХС та ГЕРБ, що поєднується з печією і скаргами, характерними для РЕ.
III група - хворі з дискомфортом за грудиною і болями в області серця, зумовленими ГЕРБ.
Всім хворим для констатації діагнозу проводилася ретельна оцінка скарг, анамнезу захворювання, добове моніторування та реєстрація ЕКГ в 12 стандартних відведеннях. Для диференціальної діагностики та оцінки ефективності лікування у 32 хворих проводилася внутрішньостравохідна 24-годинна рН-метрія за допомогою апарату «Гастроскан-24» ( «Исток-Система», Росія): у 6 хворих з ішемічною хворобою серця, у 12 пацієнтів з поєднаною патологією (ІХС + ГЕРБ) і у 14 хворих з ізольованою ГЕРХ. Одночасно цим же хворим для диференціювання патології і підтвердження діагнозу проводилася фіброезофагогастродоуденоскопія (ФЕГДС) за допомогою фіброендоскопія ( «Олімп», Японія GIF-XQ-40). Ступінь ураження слизової стравоходу за даними ФЕГДС оцінювали за допомогою класифікації рефлюкс-езофагіту (Savary-Miller в модифікації Carisson) (табл. 1).
Всім хворим на тлі специфічного лікування основного захворювання симптоматична терапія РЕ здійснювалася Гевіскон форте - 10 мл після їди (3 рази) + на ніч (12 днів).
Динаміку скарг обстежуваних хворих і якість життя до і після лікування оцінювали в балах за опитувальником GSRS.
При аналізі ЕКГ порушення ритму серцевої діяльності були виявлені відповідно: в I групі в 57,1% спостережень, в II групі в - 78% випадків, в III групі - у 31,3% пацієнтів.
Результати рН-метрії в стравоході представлені в табл. 2 , Де задокументовані більш виражені порушення кислотного балансу в дистальних відділах стравоходу в групі пацієнтів з поєднаною патологією - ІХС + ГЕРБ. Збільшення тривалості кислотного рефлюксу сприяло більш вираженого зміни (за даними ФЕГДС) з боку слизової дистального відділу стравоходу в групі пацієнтів з асоційованої патологією: в I групі тільки у двох пацієнтів (14,3%) була виявлена 1-я ступінь пошкодження слизової оболонки стравоходу; в II групі - 1-я ступінь в 20%, 2-й ступінь - в 53,3%, 3-й ступінь - в 6,7%; в III групі пацієнтів відповідно - в 31,3%, 43,8, 6,3% випадків.
Після проведеного специфічного та симптоматичного (Гевіскон форте) лікування при оцінці якості життя за бальною системою (опитувальник GSRS) відзначена виражена позитивна динаміка: сумарно в цілому по групі кількість скарг серед обстежуваних хворих зменшилась більш ніж на 50%.
Суб'єктивна позитивна динаміка підтверджена і об'єктивними даними: згідно ФЕГДС в 35,3% відбулася нормалізація стану слизової оболонки стравоходу, в 41,2% - деструктивно-запальні (ерозії) зміни серед хворих II і III груп трансформувалися в картину катарального езофагіту (1-я ступінь).
В табл. 3 представлена динаміка показників 24-годинний рН-метрії в стравоході, яка документує, що Гевіскон форте має виражену антірефлюксним ефектом при ГЕРХ: загальний час зниження рН <4,0 зменшилася на 62,5%, кількість рефлюксів знизилося на 60,8% і їх тривалість скоротилася на 51,9%.
При добовому моніторуванні ЕКГ на тлі основного і симптоматичного лікування (Гевіскон форте) також відзначена позитивна динаміка з боку ритму серцевої діяльності: нормалізація ритму в першій групі (ІХС) мала місце в 68,9%, у другій групі (ІХС + ГЕРБ) - в 79,8%, в третій групі хворих (ГЕРБ) - в 71,2% спостережень. Купірування симптомів (печія) рефлюксна надходження кислотного вмісту шлунка в стравохід відбувалося в перші 5 хвилин від моменту прийому Гевіскона форте, і тривалість терапевтичного ефекту в середньому коливалася від 4 до 5 годин.
Таким чином, представлені дані обстеження і лікування, аналіз результатів наукових медичних публікацій свідчать, що поєднання ІХС та ГЕРХ виявляються синдромом взаємного обтяження: порушення ритму серцевої діяльності мають місце в 80% випадків, підвищена тривалість кислотної експозиції реєструється практично в 90% спостережень, що значно знижує якість життя.
Сучасна стратегія лікування поєднаних захворювань - поліпшення якості і прогнозу життя пацієнтів. Основні цілі лікування ІХС, асоційованої з ГЕРБ, - купірування і контроль симптомів, що забезпечує поліпшення якості життя, і профілактика ускладнень - поліпшення прогнозу життя пацієнта.
Тривалість терапії поєднаних патологій визначається індивідуально - при наявності внепіщеводних клінічних проявів ГЕРХ антірефлюксние заходи повинні бути більш «агресивними» і тривалими. Для контролю симптомів і лікування ускладнень найбільш ефективними є інгібітори протонної помпи (ІПП), але вони не роблять швидкого купірування симптомів. Їх перший прийом повністю усуває печію лише в 30% випадків, причому у більшості хворих з поєднаною патологією печія і дискомфорт за грудиною протягом перших двох днів зменшаться. Це пов'язано з коротким періодом напіврозпаду ІПП, що визначає порівняно повільне купірування активної секреторної функції слизової шлунка [1, 5, 6, 8].
У терапії ГЕ дуже добре зарекомендував себе препарат Гевіскон форте, один з найбільш часто використовуваних альгінатних препаратів в даний час. Гевіскон форте ефективно знижує частоту і тривалість симптомів ГЕ: альгінат реагує з кислотою в шлунку і утворює міцний в'язкий гель, який у вигляді «плотика» плаває на поверхні вмісту шлунка, має нейтральне середовище і ефективно перешкоджає ввезенню (регургітації) вмісту шлунка в дистальні відділи стравоходу [1-4, 6, 8].
Таким чином, включення альгінату - Гевіскон форте в комплексну програму лікування ІХС в поєднанні з ГЕРХ є патофизиологически обґрунтованим і сприяє більш ефективному досягненню лікувальної мети - поліпшення якості життя.
література
Бельмер С. В. П'ять поколінь інгібіторів протонного насоса: проблема вибору. Хворий з печією: тактика лікаря загальної практики // Лікуючий Лікар. 2009. № 7, 14-17.
Бордін Д. С., Машарова А. А., Кожуріна Т. С. Лікування гастроезофагеальної рефлюкснеой хвороби альгинатами // Лікуючий Лікар. 2008. № 6, 93-94.
Видякина Н. В. Особливості клінічного перебігу ГЕРХ в поєднанні з ішемічною хворобою серця. Автореф. Дис. на здобуття наукового ступеня к.м.н. 2009.3-24
Видякина Н. В., Дулін П. А. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба як причина болю за грудиною: диференціальна діагностика з ішемічною хворобою серця // Воен.-мед. жур. 2004. Т. 325. № 4, 34-37.
Гастроентерологія і гепатологія. Діагностика і лікування. Керівництво для лікарів. Під редакцією Калініна А. В. та Хазанова А. І. М .: Міклош. 2007. 17-31.
Завікторіна Т. Г., Стрига Е. В., Соколова Ю. Б. та ін. Особливості перебігу гастроеофагеальной рефлюксної хвороби у дітей // Лікуючий Лікар. 2008. № 7, 88-90.
Клюжев В. М., Ардашев В. Н., Брюховецький А. Г., Міхєєв А. А. Ішемічна хвороба серця. М .: «Медицина». 2004.
Лазебник Л. Б., Бордін Д. С., Машарова А. А. та ін. Хворий з печією: тактика лікаря загальної практики // Лікуючий Лікар. 2009. № 7, 5-9.
А. М. Шилов, доктор медичних наук, професор
М. В. Мельник, доктор медичних наук, професор
А. О. Осія
МГМУ ім. І. М. Сеченова, Москва
Контактна інформація про автора для листування: [email protected]
Дані внутрішньостравохідної 24-годинний рН-метрії до лікування
Результати лікування за даними внутрішньостравохідної 24-годинний рН-метрії
Купити номер з цією статтею в pdf
