Ізольована систолічна гіпертонія у літніх

1. Наскільки сильна у вас ізольована систолічна гіпертонія?
2. Діагностика ізольованою систолічною гіпертонії
3. Лікування ізольованою систолічною гіпертонії
4. Які таблетки приймати при ізольованою систолічною гіпертонії?

Ізольована систолічна гіпертонія визначається як підвищення систолічного артеріального тиску при нормальному або зниженому діастолічному тиску. При цьому захворюванні має місце підвищення пульсового тиску, що визначається як різниця між систолічним і діастолічним артеріальним тиском. Ізольована систолічна гіпертонія може бути представлена ​​як варіант первинної гіпертонії, зазвичай спостерігається у осіб похилого віку, або носити вторинний характер (вторинна ізольована систолічна гіпертонія), будучи проявом різних патологічних станів, включаючи помірну і виражену аортальну недостатність, артеріовенозні фістули, важкі анемії і ураження нирок . Що стосується вторинної гіпертонії при усуненні першопричини можлива нормалізація артеріального тиску.

Діастолічний кров'яний тиск багато років розглядалося як маркер діагностики і прогнозу гіпертонічної хвороби, а більшість досліджень було присвячено оцінці впливу діастолічного тиску на серцево-судинні ускладнення і летальність. Однак такий підхід виявився нераціональним і зазнав змін у зв'язку з результатами низки нещодавніх великих досліджень. Вони показали провідну роль саме систолічного артеріального тиску у розвитку серцево-судинних уражень. Так, було показано, що систолічний тиск в більшій мірі, ніж діастолічний, визначає частоту розвитку інсультів та ішемічної хвороби серця у осіб старше 45 років. Згідно з дослідженням, у осіб з ізольованою систолічною гіпертонією в 2-3 рази підвищено ризик серцево-судинних ускладнень і смертності. Причому, істотне підвищення ризику серцевих і мозкових ускладнень мало місце навіть при невеликому підвищенні систолічного артеріального тиску (не вище 160 мм рт.ст.). З віком прогностична роль систолічного кров'яного тиску підвищувалася.

Наскільки сильна у вас ізольована систолічна гіпертонія?

Діагноз "ізольована систолічна гіпертонія" встановлюється при рівнях систолічного тиску більше або дорівнює 140 мм рт. ст., при рівнях діастолічного тиску нижче 90 мм рт. ст. Виділяються 4 ступеня ізольованою систолічною гіпертонії в залежності від рівнів систолічного артеріального тиску:

Ступінь ІСГ Систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст. I 140-159 II 160-179 III 180-209 IV 210 і вище

Примітка. При будь-якого ступеня ізольованою систолічною гіпертонії - діастолічний ( «нижній») артеріальний тиск не перевищує 90 мм рт. ст.

Поширеність ізольованою систолічною гіпертонії в різних спільнотах досить широко варіює (від 1 до 43%), що обумовлено неоднорідністю обстежуваних груп населення. Однозначно відзначається збільшення поширеності ізольованою систолічною гіпертонії з віком. Аналіз 30-річного Фремингемского дослідження показав наявність цієї проблеми у 14% чоловіків і 23% жінок, при цьому у осіб старше 60 років вона відзначена в 2/3 випадків.

З віком у людини спостерігається підвищення систолічного артеріального тиску, при цьому не відбувається істотного підвищення середнього тиску, так як після 70 років відбувається зниження діастолічного тиску, в зв'язку з розвитком жорсткості артеріальної системи.

Механізми розвитку ізольованою систолічною гіпертонії у літніх представляються складними і остаточно нез'ясованими. Розвиток гіпертонії класично зв'язується зі зменшенням калібру і / або числа дрібних артерій і артеріол, що викликає підвищення загального периферичного судинного опору. Ізольоване підвищення систолічного артеріального тиску може бути обумовлено зниженням податливості і / або збільшенням ударного об'єму судин. Крім того, в розвитку ізольованою систолічною гіпертонії певну роль відіграють такі чинники, як вікові зміни ренінангіотензинової системи, ниркової функції і електролітного балансу, а також збільшення маси жирової тканини.

Будучи результатом атеросклеротичного ураження артерій, підвищення систолічного артеріального тиску і пульсового тиску, в свою чергу, веде до збільшення механічної «стомлюваності» артеріальної стінки. Це сприяє подальшому склеротичного ураження артерій, обумовлюючи розвиток «порочного кола». Жорсткість аорти і артерій веде до розвитку гіпертрофії лівого шлуночка серця, артеріального склерозу, судинної дилатації і ослаблення кровопостачання серця.

Діагностика ізольованою систолічною гіпертонії

Як і при інших варіантах гіпертонічної хвороби, діагноз ізольованою систолічною гіпертонії не повинен виставлятися на підставі одноразового вимірювання тиску. Рекомендується встановлювати наявність стійкої патології тільки після другого візиту обстежуваного, який повинен бути здійснений протягом декількох тижнів після першого візиту. Такий підхід рекомендується для всіх обстежуваних, за винятком осіб з високими рівнями артеріального тиску (систолічний тиск вище 200 мм рт.ст.) або з клінічними проявами ішемічної хвороби серця і / або атеросклерозу мозкових судин.

Для літніх осіб з вираженими склеротичними ураженнями брахіального артерії, що перешкоджають компресії манжетою тонометра і завищують показники тиску, застосовується термін « псевдогіпертонія ».

Тимчасове ситуаційне підвищення артеріального тиску при візиті пацієнта до лікаря, що отримало назву « гіпертонія білого халата »(White coat hypertension), не слід розглядати як справжню артеріальну гіпертонію. Для уточнення діагнозу в таких випадках показано амбулаторне (на дому) моніторування артеріального тиску.

У ряді випадків ізольована систолічна гіпертонія своєчасно не діагностується. Причиною цього може служити наявність важкого атеросклерозу підключичної артерії, що проявляється суттєвими відмінностями систолічного тиску на лівій і правій руках. У таких ситуаціях істинним тиском слід вважати кров'яний тиск на руці, де більш високі його рівні. У деяких літніх осіб спостерігається пообідній зниження артеріального тиску тривалістю до 2 годин, що також може бути причиною «псевдогіпотензіі». У зв'язку з цим при вимірюванні тиску слід враховувати час прийому їжі.

І, нарешті, у літніх осіб часто має місце ортостатичнагіпотензія. Її діагностують при зниженні систолічного артеріального тиску на 20 мм рт. ст. і більше після переходу з горизонтального положення або положення сидячи в вертикальне. Ортостатичнагіпотензія (гіпотонія) часто асоціюється зі стенозом сонних артерій і може призводити до падіння і травм. Для встановлення її наявності необхідно здійснювати вимірювання тиску через 1-3 хвилини після переходу у вертикальне положення.

З огляду на, що ізольована систолічна гіпертонія може бути первинною і вторинною, для уточнення її діагнозу у конкретного пацієнта недостатньо тільки вимірювання артеріального тиску. За свідченнями необхідно провести додаткові лабораторні дослідження.

Лікування ізольованою систолічною гіпертонії

У минулому досить широко було поширене негативне ставлення до лікування ізольованою систолічною гіпертонії. Така позиція аргументувалася наступними моментами. По-перше, ізольоване підвищення систолічного тиску не вважалося значущим фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань і їх ускладнень. По-друге, досягнення оптимальних рівнів систолічного тиску вважалося важким і часто нездійсненним завданням. По-третє, застосування ліків від гіпертонії асоціювалося з високим ризиком серйозних побічних ефектів. Наприклад, вважалося, що зниження діастолічного артеріального тиску менше 85 мм рт. ст.сопряжено з підвищенням захворюваності та летальності.

Однак у великому дослідженні SHEP не було отримано доказів підвищеного ризику підвищення летальності як при зниженні діастолічного артеріального тиску, так і при зниженні систолічного тиску у літніх хворих, які проходили лікування гіпертонії.

Результати великих досліджень, проведених в останні 10-15 років продемонстрували істотне зниження серцево-судинних і мозкових ускладнень при адекватному контролі систолічного тиску у хворих з ізольованою систолічною гіпертонією. Зокрема, було встановлено значне зменшення розвитку інфаркту міокарда (на 27%), серцевої недостатності (на 55%) і інсультів (на 37%), а також зниження депресії і тяжкості деменції при проведенні адекватної терапії гіпертонічної хвороби хворим з ізольованою систолічною гіпертонією.

Наведені вище дані про високу ефективність грамотного лікування при ізольованою систолічною гіпертонії переконливо аргументують необхідність суворого контролю артеріального тиску у хворих з цією проблемою.

Призначення ліків від гіпертонії для літніх людей повинно проводитися з особливою обережністю і тільки після багаторазових вимірювань артеріального тиску (при необхідності і його добового моніторування), що підтверджують реальне наявність захворювання. З метою зменшення ризику розвитку ортостатичної гіпотензії як перед початком терапії, так і в ході її проведення необхідно контролювати тиск в положеннях лежачи, сидячи, а також у вертикальному положенні. Літні хворі часто приймають різні лікарські засоби з приводу супутніх захворювань, у зв'язку з чим слід враховувати можливість взаємодії з ними ліків, що призначаються від гіпертонії, що може впливати на ефект препаратів і викликати додаткові ускладнення терапії.

У сучасних рекомендаціях щодо лікування ізольованою систолічною гіпертонії цільовим значення "верхнього" тиску вважаються цифри менше 140 мм рт. ст. Однак тут доречно зазначити, що в великих дослідженнях сприятливий ефект досягався вже при показниках систолічного тиску нижче 150 мм рт.ст., а додатковий ефект - при досягненні значень систолічного тиску менше 140 мм рт.ст.

Обов'язковою вимогою є повільне поступове зниження артеріального тиску. Якщо заходи, спрямовані на зміни стилю життя, виявляються неспроможними в досягненні оптимальних рівнів кров'яного тиску, потрібне застосування ліків від гіпертонії. При цьому (якщо ще немає критичних уражень внутрішніх органів) рекомендується спочатку призначати невеликі дози препаратів, з поступовим їх збільшенням до досягнення цільових рівнів систолічного тиску (тобто менше 140 мм рт.ст.).

Які таблетки приймати при ізольованою систолічною гіпертонії?

У хворих з ізольованою систолічною гіпертонією також важливу проблему становить вибір одного або декількох ліків, що дозволяють успішно досягати цільових значень артеріального тиску при низькому рівні побічних ефектів. Широке застосування при лікування цієї хвороби зазвичай знаходять тіазидні діуретики і бета-блокатори. Аргументацією цього з'явилися результати декількох великомасштабних досліджень, присвячених оцінці ефективності різних лікувальних режимів у літніх людей з ізольованою систолічною гіпертонією. Так, в шведському дослідженні, в яке увійшли 1 627 хворих-гіпертоніків віком 70-84 років (у 61% з них була ізольована систолічна гіпертонія), на тлі застосування цих груп препаратів було встановлено сприятливий клінічний ефект (істотне зниження частоти інсультів та інфарктів міокарда, загальної смертності та летальності при інсультах).

Інше дослідження було також присвячено оцінці ефективності лікування ізольованою систолічною гіпертонії у літніх. У ньому брали участь 4 736 осіб у віці 60 років і старше з артеріальним тиском систоли> 160 мм рт.ст. і діастолічним тиском <90 мм рт.ст. Середні терміни спостереження склали 4,5 року. Початковий лікувальний режим включав хлорталидон (12,5-25 мг / добу). При відсутності адекватного контролю артеріального тиску додатково призначалися атенолол (25-50 мг / добу) або резерпін (0,05-0,1 мг / добу).

Середні рівні артеріального тиску за період спостереження склали 155/72 і 143/68 мм рт.ст. відповідно для групи плацебо і групи, що одержувала ліки. 5-річна частота інсультів в групі хворих, що приймали ліки від гіпертонії, була на 36% нижче, ніж в групі плацебо. У групі хворих, де проводилася терапія гіпертонічної хвороби, мало місце зниження частоти нефатальних інфарктів міокарда та серцево-судинної смертності на 27%. У дослідженні були відзначені хороша переносимість ліків від гіпертонії, відсутність з їх боку несприятливого впливу на психоемоційну сферу.

У 80-90-х роках ХХ століття були опубліковані дані про високу здатність інгібіторів АПФ і антагоністів кальцію ( дилтиазема , амлодипіну , фелодипина ) Ефективно контролювати артеріальний тиск у хворих з ізольованою систолічною гіпертонією. У великому шведському дослідженні STOP-2 (Swedish Trial in Old People) брали участь 6614 хворих з гіпертонією у віці від 70 до 84 років, з фоновими рівнями артеріального тиску близько 190/100 мм рт.ст. і цільовими значеннями тиску близько 160/80 мм рт.ст. Автори дослідження відзначили такий же сприятливий ефект при використанні невеликих доз інгібіторів АПФ і антагоністів кальцію, як і при застосуванні тіазидних діуретиків і бета-блокаторів. При цьому серед зазначених порівнюваних 4-х класів ліків від гіпертонії не було виявлено відмінностей в здатності контролювати артеріальний тиск, а також в попередженні серцево-судинної смертності.

В останні роки представлені дані про хороше ефекті щодо зниження артеріального тиску у блокаторів рецепторів ангіотензину II для хворих з первинною гіпертонією, в тому числі для літніх з ізольованою систолічною гіпертонією. Препарати цього класу (зокрема, епросартан ) Є ефективними ліками для нормалізації систолічного артеріального тиску. У недавно опублікованих повідомленнях представлені також дані про досить високу ефективність та безпечність застосування при ізольованою систолічною гіпертонії невеликих дозувань спиронолактона .