Карта виклику швидкої: діагноз перелом

1. Діагноз в карті виклику швидкої
2. Що вказати при переломі
3. обгрунтування діагнозу
4. Правила формулювання діагнозу
5. складнощі
6. Приклад в карті виклику: перелом зовнішньої (латеральної) щиколотки
7. Перелом хрящів гортані: опису в карті виклику

Карта виклику швидкої допомоги - це документ, який доводить своєчасність постановки діагнозу і адекватність проведеного лікування на догоспітальному етапі. У статті описані загальні принципи і правила формулювання діагнозу в карті виклику, а також наведені конкретні приклади того, як може бути вказаний діагноз в карті виклику при травмі

Карта виклику швидкої допомоги підтверджує своєчасність постановки діагнозу, адекватність проведеної терапії і тактики контролю стану пацієнта на етапі надання швидкої допомоги.

У статті описані загальні принципи і правила формулювання діагнозу в карті виклику, а також наведені конкретні приклади того, як може бути вказаний діагноз в карті виклику при травмі

Зі статті Ви дізнаєтесь:

Діагноз в карті виклику швидкої

Під час зазначення діагнозу в карті виклику перед лікарем швидкої допомоги часто виникають такі проблеми:

1. Яка нозологічна форма є провідною в конкретному випадку (наприклад, при ДТП - перелом тазових кісток або ЧМТ).
2. Яке ускладнення в даний момент є пріоритетним (наприклад, у осіб з ІМ - кардіогенний шок або пароксизм фібриляції передсердь).
3. Чи необхідно вказувати в карті фонові і супутні хвороби.

Характеристики основної патології або травми в карті виклику:

• стало причиною для виклику ЛШМД;
• представляє певну небезпеку для життя, здоров'я хворого і збереження його подальшої працездатності;
• вимагає проведення невідкладних заходів;
• стало причиною летального результату.

Якщо таких травм або захворювань кілька, основним вважається більш тяжкий, соціально значуща і вимагає проведення більшої кількості діагностичних і лікувальних заходів, або те, яке зіграло вирішальну роль в настанні смерті хворого.

Гість, вже встигли прочитати в новому номері журналу «Заступник головного лікаря»?

Ускладнення основного захворювання або травми - це патологічний стан, необов'язкове при конкретної хвороби, але виникло в зв'язку з ним. Ускладнення в карті виклику швидкої допомоги перераховуються від важких до легких.

Конкуруючі, фонові і супутні патології

Конкуруючими називаються захворювання, якими людина страждає одночасно і які однаково можуть стати причиною для виклику ЛШМД.

Фонове захворювання - це патологія, яка не має безпосереднього зв'язку з основною хворобою, але яка обтяжує його перебіг (наприклад, ІМ і ЖКК).

Супутнє захворювання - це патологія, яка не має відношення до основної хвороби і не надає на неї впливу.

Таким чином, при формулюванні діагнозу в карті виклику лікар або фельдшер швидкої допомоги вказує хвороби, що визначають обсяг надання необхідної медичної допомоги - основне захворювання, його ускладнення, а також фонові і конкуруючі патології.

На відміну від історії хвороби, в карті виклику ШМД не потрібно при описі діагнозу перераховувати супутні захворювання - вони вказуються в анамнезі.

Що вказати при переломі

При переломі в карті виклику спочатку вказується, що зламано, а потім - локалізація травми (наприклад, перелом правої стегнової кістки в нижній третині »). Формулювання діагнозу «перелом нижньої третини правої стегнової кістки» є некоректною.

Таким чином, діагнозом є встановлення факту хвороби і вказівку її нозологічної форми згідно МКБ-10. Він повинен починатися з унітерма (наприклад, ГБ, ІХС, СД і ін.). Словесний і смисловий жаргон не допускаються.

Дефекти в описі травм: аналіз судмедексперта
подивитися / завантажити >>

обгрунтування діагнозу

обгрунтування діагнозу і формулювання діагностичного висновку провадиться виходячи з:

1. Клінічних і параклінічних даних (з виділенням провідного комплексу симптомів).
2. Аналізу розвитку клінічної картини захворювання.
3. Причин хвороби в динаміці (нозологічний анамнез, анамнез нападу).

При постановці діаноза необхідно враховувати не тільки інформацію, отриману зі слів хворого, ні і невербальні сигнали.

Процес діагностики заснований на підході, що включає в себе три компоненти, який передбачає логічне і патогенетичне відповідність і зв'язок між цими складовими.

Мова йде про:

• клінічних даних;
• діагнозі;
• тактиці лікування.

Неузгодженість будь-якого з цих ланок призводить до порушення функціонування всієї системи. В результаті створюються передумови для невірних рішень або дій медичного персоналу.

Правила формулювання діагнозу

За структурою виділяють діагноз:

1. Основний.
2. Супутній.

Основний діагноз, в свою чергу, складається з:

• клініко-анатомічного діагнозу (ревматизм, пневмонія і ін., за винятком ІХС);
• власне клінічної частини з ускладненнями, якщо вони присутні.

У діагнозі в карті не можна вказувати взаємовиключні захворювання (наприклад, нейроциркуляторна дистонія і тіреотіксікоз або нейропатія II ступеня і ГБ). Це може привести до логічних прорахунків лікаря або фельдшера.

складнощі

Іноді допустима перестановка основного захворювання або травми і її ускладнень місцями для того, щоб звернути увагу лікарів приймального відділення на стан, що загрожує життю. Однак, якщо етіологія стани не виявлено, можна написати синдромний діагноз в карті виклику швидкої - ЖКК, пароксизм миготливої ​​аритмії тощо.

Якщо ж у пацієнта дві конкуруючі патології, отже, є два конкуруючих діагнозу, для того, щоб вірно вибрати стаціонар і прийняти адекватне рішення про госпіталізацію, лікар повинен визначити, яке з двох захворювань знаходиться в пріоритеті, а яке можна вказати під номером два. Перший діагноз буде направітельним.

Якщо ж обидва патологічних процесу загрожують життю і здоров'ю людини, адекватний вибір лікаря швидкої допомоги - великий багатопрофільний стаціонар або спеціалізований лікувальний центр (в залежності від населеного пункту). Виходячи з цього і ставиться діагноз, який також буде направітельним.

Приклад в карті виклику: перелом зовнішньої (латеральної) щиколотки

Алгоритм надання швидкої медичної допомоги при ЖКК
подивитися / завантажити >>

Пацієнтка, 32 роки. Привід до виклику - травма кінцівки.

скарги

Інтенсивна ниючий біль в лівій нозі, локалізується в області зовнішньої кісточки.

Травма отримана приблизно 30 хвилин назад - хвора впала на вулиці. Після цього на ноги не спиралася, не вставала, медикаменти не приймала.

анамнез життя

Емоційний стан спокійне. Хронічні патології заперечує. Нормальний АТ невідомо.

фізикальне обстеження

• стан середнього ступеня тяжкості;
• свідомістьясне (15 балів за шкалою Глазго), поведінка спокійне;
• зіниці в нормі, D = S, реакція на світло жива, ністагм і парез погляду відсутні;
• шкірні покриви чисті, сухі, фізіологічно пофарбовані;
• серцеві тони - чіткі, ясні, ритмічні, шуми відсутні;
• пульс задовільний, ритмічний;
• ЦНС в нормі, менінгеальні симптоми відсутні;
• зів спокійний, мигдалини звичайного розміру, ознаки запалення відсутні;
• екскурсія грудної клітини в нормі, дихання в нормі, при перкусії спостерігається легеневий звук;
• аускультація легенів - дихання везикулярне, хрипи і задишка відсутні;
• периферичних набряків немає;
• мова - вологий, нальоту немає;
• живіт - м'який, б / б, бере участь в диханні, ознаки подразнення очеревини відсутні;
• печінка не збільшена;
• сечовиділення в нормі, стілець 1 раз в день, оформлений.

Основне захворювання

Свідомість збережена, пацієнт знаходиться в адекватному стані. На лівої гомілки - набряк в області зовнішньої щиколотки, підшкірна гематома, різкий біль при пальпації. Чути характерний хрускіт кісткових уламків. Спостерігається різке обмеження активних і пасивних рухів у лівому гомілковостопному суглобі. Шкірні покриви не пошкоджені, чутливість в стопі збережена.

час 20-05 20-25 Пр. спокій ЧДД 18 16 16 Пульс 77 72 70 ЧСС 75 72 70 АТ 130/80 130/80 125/80 Темп. ºС 36,8 SpO2 97 97 97

діагноз

Закритий перелом лівої малогомілкової кістки в нижній третині

лікування

• 10.10 - постановка катетера в периферичну вену;
• 10.13 - Ketoroli 30 mg внутрішньовенно;
• 10.16 - іммобілізація гомілки;
• госпіталізація до приймального покою стаціонару.

результат

Хворий стало краще, біль в нозі стала менш вираженою.

Перелом хрящів гортані: опису в карті виклику

Пацієнтка, 24 роки. Привід до виклику - травма голови.

скарги

Пацієнтка скаржиться на біль в горлі при ковтанні, що підсилюється при рухах голови, відчуття грудки в горлі, головний біль, запаморочення несистемного характеру.

анамнез

Зі слів пацієнтки, 6.07.17 близько 14 годин був конфлікт з чоловіком, в результаті якого вона була побита. Хвора отримала кілька ударів кулаком по обличчю, одноразово була зроблена спроба удушення руками. Свідомість не втрачала. Скаржиться на нудоту, зазначає, що двічі були блювотні позиви.

Самостійно прикладала на забиті місця холод, ніяких ліків не приймала. Алергологічний, епідеміологічний, гінекологічний анамнези без особливостей. На даний момент на диспансерному обліку не перебуває.

фізикальне обстеження

• стан середнього ступеня тяжкості; свідомості ясне, становище активне;
• шкірні покриви чисті, бліді, висипань і пошкоджень немає;
• зів чистий, мигдалини звичайного розміру, л / в не збільшені;
• набряки відсутні, температура тіла - 36,7;
• ЧДД - 16 в хвилину, дихання ритмічне, не утруднене, везикулярне у всіх відділах, хрипів, шуму тертя плеври немає, перкуторний звук легеневий по всіх полях, кашлю і харкотиння немає;
• пульс ритмічний, 80 ударів в хвилину, ЧСС - 80 ударів на хвилину, АТ - 130/80, серцеві тони чіткі, шумів немає, акценти тонів відсутні;
• язик чистий, вологий, живіт м'який, безболісний, правильної форми, перистальтика кишечника прослуховується, печінка не збільшена, селезінка не прощупується;
• стілець щодня, 1 раз в день, оформлений, світло-коричневий;
• з боку центральної нервової системи - спокійна, контактна, мова виразна, чутливість збережена в повному обсязі, зіниці D = S, ністагм відсутній, менінгеальна і вогнищева симптоматика негативна, порушення координації рухів немає;
• з боку сечостатевої системи - сечовипускання вільне, безболісне.

локальний статус

Просторова орієнтація в нормі. при огляді в області шиї зліва візуалізуються гематоми. При обмацуванні хрящів гортані пацієнта скаржиться на сильний біль. При обмацуванні м'яких тканин обличчя - хворобливі відчуття в лівій скроневій і виличної області. Інші видимі травми відсутні.

Інструментальні дослідження: сатурація О2 = 97%.

Проведене лікування:

1. Фіксація шийного відділу за допомогою транспортної шини.
2. Холодний компрес на область ударів і гематом.
3. Інгаляція О2 50% V = 8 л / хв (ТМТ 3/30).
4. Sol. Analgini 50% - 2.0 внутрішньом'язово.
5. Головний біль пройшла, запаморочення стало менш вираженим.
6. АТ = 120/70, пульс 78, ЧДД = 18, сатурація О2 = 97%.

Прийнято рішення про госпіталізацію пацієнтки до лікувального закладу.