ної порожнини, кісткової стінки сигмовидної синуса, встановити поширення процесу в порожнину черепа.
При виборі тактики лікування мезотімпаніта велике значення має дослідження функції слухової труби. Оцінюють її прохідність, дренажну і вентиляційну функції. Дренажну функцію слухової труби визначають за часом пасивного надходження різних речовин з барабанної порожнини в носоглотку. Реєстрація появи в носоглотці барвника (наприклад, метиленового синього) здійснюється при ендоскопії області трубного валика; при проведенні проби з сахарином орієнтуються за смаковими відчуттями пацієнта. При гарній дренажної функції слухової труби використовується речовина виявляється в носоглотці через 8-10 хв, при задовільній - через 10-25 хв, при незадовільній - більш ніж через 25 хв.
Хронічний гнійний епітимпаніт. Це форма хронічного гнійного середнього отиту, при якій патологічні зміни локалізуються переважно в надбарабанном поглибленні і соскоподібного відростка, перфорація зазвичай буває в ненатягнутій частині барабанної перетинки, але може поширюватися і на інші її відділи.
Дана форма хронічного гнійного середнього отиту характеризується більш важким у порівнянні з мезотімпаніта плином. Це пов'язано з тим, що при епітимпаніті поряд з морфологічними змінами, зазначеними при мезотім-паніте, спостерігається також ураження кісткових структур середнього вуха. Розвивається карієс кісткових стінок надбарабанного поглиблення (аттика), входу в печеру, соскоподібного печери і сосковидних осередків. Крім того, при епітимпаніті в більшості випадків формується холестеатома (епідермальний освіту), також викликає виражені деструктивні зміни кісткових структур середнього вуха. Залежно від переважання переважно каріозного ураження кісткової тканини або змін, викликаних утворенням холестеа-томи, розрізняють гнійно-кариозную і холестеатомние форми епітімпаніта. Однак слід зазначити, що такий поділ є умовним, так як нерідко в уражених порожнинах середнього вуха визначаються ті і інші зміни.
Гнійно-кариозная форма епітімпаніта характеризується наявністю запально-деструктивних змін кісткової тканини різного ступеня вираженості, частіше за все в області латеральної стінки аттика і над входом до печери. Патогістоло-гически відзначається розширення кістково-повітряних порожнин і каналів, заповнення їх сполучною тканиною з масивними клітинними інфільтратами, представленими в основному лімфогістіоцитарні елементами, наявність вогнищ резорбції і новоутворення кістки.
Інша картина при холестеатомние формі епітімпаніта.
Холестеатома є пухлиноподібне утворення білястого кольору з перламутровим блиском, зазвичай має соединительнотканную оболонку - матрикс, покриту багатошаровим плоским епітелієм, щільно прилягає до кістки і нерідко вростає в неї. Основу холестеатоми становить щільне нашарування епідермальних мас і продуктів їх розпаду, головним чином холестерину, гною, бактерій.
Механізм утворення холестеатоми пов'язаний з вростанням епідермісу шкіри зовнішнього слухового проходу в порожнину середнього вуха на його кісткові стінки, що стає можливим при крайової перфорації барабанної перетинки. У цих умовах між шкірою зовнішнього слухового проходу і надбарабанного-ним поглибленням немає перепони у вигляді залишків барабанної перетинки; вросла таким чином епідерміс є оболонкою холестеатоми - її матриксом. Оскільки матрикс є живу вистилання, то його епідермальний шар постійно наростає і слущивается, що є нормальним процесом для шкіри; під впливом роздратування гноєм і продуктами розпаду цей процес посилюється. Постійна десквамація поверхневих шарів епідермісу, затримка його в вузьких порожнинах середнього вуха і накопичення - етапи зростання холестеатоми.
Поступово збільшуючись, холестеатома заповнює аттик і соскоподібного печеру і руйнує навколишнє кістка - лабіринтову кісткову капсулу, стінку каналу лицевого нерва, соскоподібного відросток з оголенням оболонок скроневої частки великого мозку, мозочка і стінки сигмовидної синуса. Все це може призвести до тяжких ускладнень, в тому числі і внутрішньочерепних.
Такому перебігу процесу сприяє постійний тиск маси холестеатоми, вростання матриксу в кісткові комірки, запустевшие канальці кісткових стінок і вплив на кісткову тканину хімічних компонентів холестеатоми і продуктів її розпаду. Дослідження І.В. Іванець (1992) показали, що агресивна сутність холестеатоми визначається сукупністю факторів, що включають її локалізацію в замкнутих порожнинах середнього вуха, біохімічні особливості її вмісту, що виконує роль індуктора і каталізатора запальних реакцій і є осередком інфекції, переважно анаеробної.
Клініка. Гнійний процес при епітимпаніті протікає в області, що буяє вузькими і звивистими кишенями, освіченими складками слизової оболонки і слуховими кісточками, основна маса яких знаходиться в надбарабанном поглибленні (аттику), і це веде до затримки гнійного секрету і ускладнює його відтік.
Основна скарга хворих, у яких розвивається гнійно-каріозний процес, - виділення з вуха. Зазвичай вони гной-
Мал. 5.41. Отоскопіческая картина при епітимпаніті.
ні, з різким гнильним запахом, іноді з домішкою крові (при наявності грануляцій) або "крошковідних" мас.
При отоскопії у хворих з гнійно-каріозної формою епітімпаніта при обмеженому процесі визначається невелика перфорація в ненатягнутій частині барабанної перетинки і уповільнений остеит латеральної стінки аттика (рис. 5.41). В цьому випадку
слух майже не змінюється. При поширеному процесі перфорація повністю займає латеральну стінку аттика: ненатянутом частина барабанної перетинки і кісткову латеральну стінку надбарабанного поглиблення, нерідко з переходом на задньоверхніхстінку стінку зовнішнього слухового проходу. Через отвір видно грануляції, а при зондуванні кісткового краю його відчувається шорсткість. Значне зниження слуху у цих хворих пояснюється поширенням карієсу на слухові кісточки, нерідко при цьому руйнується нако-вальні-молоточковий суглоб, приєднується також ураження звуковоспринимающего апарату в зв'язку з інтоксикацією внутрішнього вуха через вторинну мембрану вікна равлики і кільцеву зв'язку підстави стремена.
Хронічний гнійний епітимпаніт з холестеатомой може тривалий час протікати без виражених суб'єктивних проявів. Формування і зростання холестеатоми відбувається без всяких больових відчуттів. Пацієнт відзначає лише періодично генетично з вуха і зниження слуху, до якого при односторонньому процесі він звикає і може тривалий час не звертати уваги. Однак, хоча зовні холестеатомний епітимпаніт роками протікає відносно спокійно і непомітно, руйнування кісткових стінок середнього вуха неухильно прогресує. Настає момент, коли дах барабанної порожнини або соскоподібного печери або кісткове ложе сигмовидної синуса виявляються зруйнованими і з вогнищем запалення межує вже безпосередньо тверда мозкова оболонка, тобто формується внутрішньочерепний ускладнення - обмежений пахіменінгіт (або екстрадуральний абсцес). При черговому загостренні запального процесу, коли холестеатома піддається гнійного розпаду, може статися генералізація інфекції з розвитком менінгіту, сінустромбоза, абсцес-
са мозку і т.д. Важливо не допустити подібного розвитку подій і своєчасно виконати сануючих хірургічне втручання.
Біль у вусі і головний біль, хиткість ходи для неослож-ненного гнійно-каріозного або холестеатомние процесу не характерні. Їх поява вказує на що виникає або вже існуюче ускладнення епітімпаніта. Болі можуть бути наслідком інтоксикації мозкових оболонок при скруті відтоку гною, що викликається грануляціями, поліпами, набряклими холестеатомние масами.
Запаморочення і хиткість ходи можуть бути пов'язані з утворенням свища в лабіринтовою капсулі, зазвичай в області ампули латерального полукружного каналу. Руйнування кісткової стінки лицьового каналу призводить до розвитку парезу м'язів, що іннервуються лицьовим нервом. Поява головного болю, вестибулярних порушень або парезу м'язів, що іннервуються лицьовим нервом у хворого з хронічним гнійним Епітом-панітом, є підставою для його термінової госпіталізації в ЛОР-стаціонар для обстеження і хірургічного лікування.
Діагноз епітімпаніта встановлюють з урахуванням скарг, анамнезу та особливостей клінічних проявів захворювання. Основну первісну роль в діагностиці грає отоскопія. Діагноз епітімпаніта очевидний при виявленні перфорації в ненатягнутій частині барабанної перетинки. В окремих випадках дефект барабанної перетинки буває дуже невеликий, розташований в епітімпанальной частини перетинки або в глибині її воронкоподібного втягнення і прикритий гнійної скоринкою. Виявити таку перфорацію вдається тільки при отомікроскопіі, виконання якої рекомендується у всіх випадках, тим більше в сумнівних. Характер перебігу епітімпаніта не залежить від величини перфорації, нерідко при її мікроскопічних розмірах '\ деструктивні зміни в кісткових структурах середнього вуха виявляються значно вираженими.
Розпізнавання холестеатоми не представляє труднощів, якщо в просвіті перфорації видно типові білі (перламутрові) холестеатомние маси. В інших випадках розпізнати холестеатому можна за допомогою промивання надбарабанного поглиблення через вушну канюлю. Виявлення плаваючих епідермальних лусочок в промивної рідини вказує на наявність холестеатоми. При зондуванні через перфораційні отвір за допомогою вигнутого пуговчатого зонда визначається шорсткість по краю латеральної стінки аттика, нерідко до кінчика зонда прилипають холестеатомние маси. При холестеатоме часто виявляється нависання задневерх-ній стінки в кістковому відділі зовнішнього слухового проходу, що супроводжується звуженням його глибоких відділів. цей симптом
свідчить про поширення холестеатоми під окістя зовнішнього слухового проходу.
Цінним діагностичним методом є рентгенографія скроневих кісток в двох проекціях - по Шюллеру і Май-єру. При холестеатоме на рентгенограмі в аттікоантральной області виявляють різко окреслений дефект кістки у вигляді бесструктурного просвітлення (порожнину), оточеного тонкої щільною кісткою - стінкою порожнини. При кариозном процесі в кістки краю дефекту зазвичай розмиті. Інформативним методом діагностики епітімпаніта є також КТ скроневої кістки. Метод дозволяє з високою точністю встановити не тільки обсяг деструктивних змін скроневої кістки, а й оцінити стан слухових кісточок, слухової труби, виявити поширення процесу в порожнину черепа.
Лікування хронічного гнійного середнього отиту. Повинно бути направлено на припинення розвитку патологічного процесу, відновлення нормальної архітектоніки звукопровідногоапарату і поліпшення слуху. Основу лікування при всіх формах хронічного каріозного отиту становить хірургічне втручання в можливо ранні терміни. Консервативне лікування при цій формі полягає в підготовці ураженого вуха до майбутньої операції і як самостійний метод лікування повинно застосовуватися лише в разі відмови пацієнта від операції або неможливості її проведення внаслідок важкого соматичного стану пацієнта.
Консервативне лікування, як правило, застосовується при мезотімпаніте, може бути місцевим і загальним. Місцеве лікування починають з ретельного туалету барабанної порожнини (рис. 5.42). Доцільно проводити промивання її водними ізотонічними розчинами антисептиків (фурацилін, 0,5% розчин диоксидина, 2% розчин перекису водню). Поліпшенню евакуації патологічного вмісту сприяє застосування протеолітичних ферментів (трипсин, хімотрипсин, лидаза) і муколитиков (ацетилцистеїн, флуімуціл, Синупрет). Проникненню препаратів в різні відділи барабанної порожнини сприяє транстімпанальное нагнітання лікарських речовин. Для зменшення набряку слизової оболонки порожнин середнього вуха і кращого проникнення в них антибактеріальних, протизапальних та інших препаратів нагнітання краще починати з судинозвужувальних препаратів (адреналін, галазолин, виброцил). Поліпи або грануляції, що закривають перфораційні отвір, слід видалити (можна в амбулаторних умовах).
При наявності холестеатоми в порожнинах середнього вуха промивання водними розчинами антисептиків може викликати її набухання, оскільки холестеатома гидрофобна. Це призведе до погіршення відтоку патологічного секрету і може спровокувати розвиток ускладнень. Тому при підозрі на
Мал. 5.42. Промивання надбарабанного поглиблення (аттика).
холестеатому промивання барабанної порожнини слід проводити алкогольної розчинами, наприклад 3% спиртовим розчином борної кислоти. Разом з тим виявлення таким чином холестеатоми вказує на недоброякісну форму середнього отиту і необхідність хірургічного лікування.
Місцеве застосування антибактеріальних препаратів слід проводити під контролем антибіотикограми. Для цієї мети застосовують антибіотики широкого спектру дії з урахуванням можливості участі в запальному процесі аеробно-анаеробних асоціацій мікроорганізмів і грибів. Доцільно використовувати поєднання таких антибіотиків, як цефалоспорини, рифампіцин, хлорамфенікол, метронідазол з обробкою стінок зовнішнього слухового проходу нітрофун-гіном.
Стероїдні гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дипроспан) зменшують набряк слизової оболонки, знижують активність ексудативних і проліферативних процесів, сприяють відновленню нормального клітинного складу слизової оболонки.
Місцеве медикаментозне лікування при загостренні слід доповнювати фізіотерапевтичними методами - УФО, лазеротерапией низькоенергетичним гелій-неоновим лазером, зрошенням барабанної порожнини киснем.
З метою відновлення дренажної і вентиляційної функцій слухової труби використовують введення в неї через катетер судинозвужувальних, антибактеріальних, гормональних
препаратів, продування слухової труби, електростимуляцію м'язів глотки, лазеротерапію глоточного і барабанного отворів слухових труб. Слід також пам'ятати про необхідність нормалізації носового дихання як консервативними, так і хірургічними методами, санації вогнищ запалення в порожнині носа і навколоносових пазухах, носоглотці, ротоглотці.
Хірургічне лікування показано при епітимпаніті, направлено як на санацію вогнища запалення і запобігання внутрішньочерепних ускладнень, так і на поліпшення або збереження слуху. Загострення хронічного гнійного середнього отиту слід розцінювати як стан, який може привести до розвитку отогенного внутрішньочерепного ускладнення. Таких хворих слід терміново направляти в стаціонар, де при необхідності операцію виконують екстрено.
Використовують різні модифікації операцій - як санирующих слухсохраняющіх, так і слухулучшающіх. Залежно від стану слухової труби, слизової оболонки барабанної порожнини, ячеистой системи соскоподібного відростка, розміру і локалізації перфорації може виконуватися мирин-гопластіка, общеполостная сануюча слухсохраняющая операція на середньому вусі з тимпанопластика або без неї, роздільна аттікоантротомія, тимпанопластика з ревізією барабанної порожнини, надбарабанного поглиблення, входу в печеру.
Питання про доцільність того чи іншого методу хірургічного лікування у кожного хворого вирішується індивідуально. Так, при тривалій відсутності загострень і сприятливих місцевих умовах (нормальна функція слухової труби, відсутність деструкції або гіперплазії і ін.) Можлива мирин-гопластіка - пластичне закриття дефекту барабанної перетинки. При наявності карієсу, холестеатоми, при всіх випадках несприятливого перебігу процесу, що проявляється, зокрема, повторюваним 1-2 рази на рік гноетечением з вуха, основним методом хірургічного лікування при хронічному гнійному середньому отиті є общеполостная сануюча слухсохраняющая операція.
Прообразом цієї операции стала радикальна операція на Середньому вусі, розроблено и впроваджено в практику в XIX в. Цауфалем, Кюстера, Бергманом, Штакке и вдосконалена Л.Т. Левінім. Мета втручання - елімінація вогнища інфекції, попередження розвитку внутрішньочерепніх и загально отогенньгх ускладнень, Збереження и Поліпшення наявний у хворого слуху, а такоже підготовка умов для возможности Виконання слухулучшающей операции. Для досягнення цієї мети видаляють всю патологічно змінену кістка при досить широкому розтині порожнин середнього вуха - соскоподібного печери, сосковидних осередків, барабанної порожнини, об'єднуючи їх в одну загальну порожнину, що має широке
Мал. 5.43. Вид порожнини після радикальної операції на вусі.
1 _ передня стінка зовнішнього слухового проходу; 2 - вікно передодня; 3 -
лицьової канал; 4 - латеральний напівкружних канал; 5 - "шпора".
повідомлення з зовнішнім слуховим проходом (звідси назва - общеполостная) (рис. 5.43).
Незмінним вимогою сануючої слухсохраняющей операції на відміну від традиційної радикальної є залишення на місці з максимальним щажением при операції звукопроводящей системи середнього вуха.
Сама по собі ця тактика зберігає хворому доопераційну-ний слух, який зазвичай знаходиться в межах 2-3 м розмовної мови. Крім того, при необхідності можливе використання окремих елементів трансформаційної системи на наступних етапах при виконанні слухулучшающіх втручань. Зберігаються навіть частково пошкоджені каріозною процесом слухові кісточки, оскільки в результаті проведеної сануючої вушної операції карієс тут зазвичай припиняється.
Цю операцію проводять завушним доступом, в рідкісних випадках при обмеженому деструктивному процесі її роблять через зовнішній слуховий прохід. Сануючу слухсохраняю-щую операцію, як правило, виконують під наркозом і лише у виняткових випадках під місцевою анестезією.
Основні етапи операції:
1. Завушний розріз і Отсепаровка м'яких тканин з оголенням латеральної стінки соскоподібного відростка, відшарування зад
ній і частково верхньої стінки зовнішнього слухового проходу аж до барабанного кільця.
2. Операцію на кістки виконують за допомогою електричних
фрез, використовують також молоток і довгі долота з різною
шириною ріжучого кінця. Орієнтирами служать: зверху - кост
ний виступ скроневої лінії, попереду - надпроходная ость (spi-
na suprameatica); ззаду - лінія, що обмежує ззаду тре
вугільний майданчик соскоподібного відростка. Потрібно враховувати,
що вище скроневої лінії і вище рівня верхньої кісткової
стінки зовнішнього слухового проходу знаходиться тверда мозго
вая оболонка; ззаду від трикутної майданчика соскоподібного
відростка розташовується сигмовидної синус; в області входу в
печеру на медіальній стінці знаходиться друге коліно особі
вого нерва, а ззаду від нього виступає латеральний півкругами
ний канал, нижче якого триває лицьовій канал. бором
або долотами знімають корковий кістковий шар, розкривають
сосковидні осередки і соскоподібного печеру. видаляють карієс
ву кістку до здорової кісткової тканини, знімають задню стінку
зовнішнього слухового проходу, медіальний ділянку задньої
кісткової стінки ( "місток") над входом до печери. слід учи
ють, що знесення цієї ділянки пов'язане з небезпекою
травмування лицьового нерва і латерального полукружного
каналу, розташованих на медіальній стінці входу в печеру.
Важливо також не допустити пошкодження або дислокації рас
покладеної у вході в печеру короткої ніжки ковадла та
її зв'язкового апарату. Тому даний і наступні етапи
операції виконують з використанням операційного мік
роскопія і мікроінструментарію.
3. Проводять огляд входу в печеру, видалення латеральної
стінки надбарабанного поглиблення, ревізію барабанної по
лости, видалення грануляцій, поліпів, холестеатоми, ревізію
ланцюга слухових кісточок, обережне звільнення їх від гра
нуляцій зі збереженням функціонуючих елементів звуко-
проведення і зв'язкового апарату. Навіть каріозної-змінений
ні слухові кісточки у переважної більшості хворих
грають істотну роль в проведенні звуку. Тому ми
(В.Т. Пальчун) рекомендуємо при наявності у хворого значимо
го для нього слуху завжди залишати (зберігати) слухові кіс
точки і барабанну перетинку і їх залишки. Будь-яких від
ріцательно наслідків збереження слухових кісточок (в тому
числі і порушених карієсом) не має при спостереженні цих
хворих через десятки років після операції.
4. З шкіри задньої стінки зовнішнього слухового проходу по
методикою, запропонованої А.А. Мироновим (1997), викроюють
П-подібний меатотімпанальний клапоть на живильних ніжках
зі шкіри верхньої і нижньої стінок зовнішнього слухового про
ходу. Клаптик укладають на соскоподібного печеру, ковадло
і "шпору" - ділянку задньої стінки зовнішнього слухового про-
ходу, згладженої до рівня латерального полукружного каналу. Із залишків шкіри задньої стінки зовнішнього слухового проходу викроюють нижній Г-подібний клапоть і укладають його на нижній відділ мастоідальной трепанаційної порожнини.
Післяопераційну порожнину тампонують турундами з антисептиками на мазевой основі (льовомеколь, діоксіколь, антибіотик з вазеліном) або раздувной балоном, на завушну рану накладають шви і пов'язку на вухо. Першу перев'язку з видаленням і зміною тампонів виробляють на 2-3-й добі. В подальшому післяопераційна порожнину ведеться зі зміною тампонів кожні 2-3 дні з періодичним залишенням порожнини відкритої і зрошенням її антисептиками. Після епі-дермізаціі всієї порожнини (через 3-4 тижні) виділення з неї зовсім припиняються. Якщо епідермізаціі затримується через надмірне зростання грануляцій, їх видаляють хірургічними ложками і кюретками, припікають 30-40% розчином нітрату срібла.
Надалі після операції потрібно періодичне спостереження за порожниною, щоб виключити накопичення в ній епідермальних мас і рецидиви гноетечения з вуха.
Поряд з представленою общеполостная сануючої слух-зберігає операцією існують варіанти так званих консервативно-радикальних операцій, найбільш поширеною з них є роздільна аттікоантротомія. Основна її відмінність полягає в збереженні задньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу або, в ряді випадків, збереженні кісткового "містка" над входом до печери при віддаленій задньої кісткової стінки зовнішнього слухового проходу. Виконання цієї операції можливе лише при впевненості хірурга у відсутності каріозних змін під "шпорою" і відсутності блоку входу в печеру грануляціями або холестеатомой. Збереження кісткового барабанного кільця необхідно для подальшої або інтраопераційної тимпанопластики. ,
Терміном "тимпанопластика" позначають хірургічні втручання на вусі, що виконуються з метою поліпшення слуху. Питання про тимпанопластики, тобто про повне закриття барабанної порожнини, вирішується в залежності від стану мукоперіоста і може бути відкладений на другий етап - до нормалізації функції слухової труби і стихання запальних змін в післяопераційній і барабанної порожнинах.
Тимпанопластика включає використання збережених елементів звукопровідногоапарату середнього вуха, а в разі їх часткової або повної втрати - реконструкцію трансформаційної системи за допомогою різних матеріалів: аутогенних (фасція скроневої м'язи, хрящ з надхрящніцей з Вушний раковини, козелка або перегородки носа, шкіра зовнішнього слухового проходу на живильної ніжці), алогенних (трупні ультратонкі хрящові пластинки, мозкова оболоч-
Мал. 5.44. Тимпанопластика по Вулиітейну. I-V - типи операції.
ка), сучасних біоінертних матеріалів (поліамідна тканина, поліфасфазен). При цьому відновленню підлягають ланцюг слухових кісточок і барабанна перетинка. Тимпанопластика показана при різних формах хронічного гнійного середнього отиту, травмах, аномаліях розвитку вуха, при адгезивному середньому отиті.
Перед операцією проводять Аудіологічне дослідження, визначають тип приглухуватості, функціональний резерв равлики (різниця між порогами повітряної і кісткової провідності на аудіограмі), вентиляційну і дренажну функції слухової труби. При тяжких порушеннях звуковосприятия і функцій слухової труби тимпанопластика малоефективна. З метою прогнозування результатів тимпанопластики використовують пробу з ваткою - встановлюють можливий приріст гостроти слуху після операції. Для цього на дефект барабанної перетинки або в слуховий прохід навпроти неї поміщають ватку, змочену вазеліновим маслом, і досліджують, як змінюється при цьому слух.
Протипоказанням до виконання тимпанопластики є наявність лабірінтіта, внутрішньочерепних або септікопіе-вів ускладнень.
Систематична розробка методів тимпанопластики належить Вулиітейну і Цельнер. Розрізняють 5 типів операції (рис. 5.44), при цьому поліпшення слуху може бути досягнуто наступними шляхами:
1) за рахунок посилення трансформації звуків;
2) за допомогою звукової захисту (екранування) одного з
лабіринтових вікон;
3) при комбінованому використанні цих способів.
I тип тимпанопластики - при наявності перфорації в бару
банної перетинки і нормальному функціонуванні ланцюга слу
хових кісточок та слухової труби виконують ендауральний
мірінгопластіка (відновлення цілісності барабанної пе
репонкі).
II тип - при наявності дефекту головки, шийки або рукоятки
молоточка мобілізовану барабанну перетинку або нео
тімпанальную мембрану укладають на збережену нако
вального.
III тип - при відсутності молоточка і ковадла трансплан
тат укладають безпосередньо на головку стремена; тим самим
створюється "Колумелла-ефект" за типом звукопроведенія у птахів,
які мають одну слухову кісточку - Колумелла.
IV тип - при відсутності всіх слухових кісточок, крім
підстави стремена, здійснюють екранування вікна улит
ки. Неотімпанальний клапоть укладають на мис і отгранил
чивают нішу вікна равлики, гіпотімпанум і барабанне отверсием
тя слухової труби. Слух поліпшується за рахунок збільшення раз
ниці тиску на лабіринтові вікна.
V тип - при відсутності всіх елементів звукопроведенія і фіксованому підставі стремена виконують фенестрація латерального полукружного каналу і операційне вікно прикривають трансплантатом; одночасно екранують вікно равлики з утворенням малої тимпанальной порожнини, аерація якої здійснюється через нижній відділ барабанної порожнини.
Хронічний гнійний середній отит у дітей. Ця патологія має ряд особливостей, які пов'язані з процесом формування середнього вуха і впливом екзогенних і ендогенних факторів. Чим менше вік дитини, тим більше проявляються ці особливості. Перехід гострого запального процесу в середньому вусі в хронічний частіше спостерігається у тих дітей, у яких порушена загальна і місцева імунологічна реактивність. Зокрема, це буває пов'язано з порушенням загального харчування і розвитком ексудативного діатезу на грунті гіперчутливості до різних подразників. Нерідко хронічний середній отит у дитини виникає як наслідок незадовільного лікування гострого гнійного середнього отиту.
Значно частіше перебіг хронічного гнійного середнього отиту у дітей буває більш сприятливим, ніж у дорослих. У дітей запальний процес в середньому вусі частіше ограни-
чивается поразкою лише слизової оболонки. У таких випадках загальний стан дітей практично не страждає, при отоскопії в зовнішньому слуховому проході визначається слизові або слизово-гнійні виділення. Однак при коровому або скарлатинозного отиті гострий процес у вусі швидко переходить в хронічний з вираженими деструктивними змінами. У більш старших дітей, з 10-14-річного віку, хронічний середній отит протікає зазвичай так само, як у дорослих, у них зустрічаються і каріозні, і холестеатомние форми захворювання. Ці форми хронічного отиту спостерігаються і у дітей молодшого віку, але набагато рідше. У тих випадках, коли в середньому вусі дитини утворюється холестеатома, вона, як правило, зростає досить швидко, руйнуючи соскоподібного відросток і проникаючи в м'які тканини через кіркова речовина. Нерідко освіту холестеатоми спостерігається у дітей, які зазнали антротоміі.
Консервативне лікування хронічного середнього отиту у дітей частіше виявляється ефективним. Застосовують всі ті ж методи місцевого і загального впливу, як і у дорослих. Якщо антибактеріальна терапія у дитини не дає результатів, необхідно провести мікологічні дослідження. Слід зазначити, що грибкове ураження середнього вуха зустрічається з перших років життя. При виявленні грибів рекомендується місцева (нитрофунгин, клотримазол, екзодеріл, ламізил і т.д.) і при необхідності загальна (дифлюкан, орунгал, низорал) терапія. У дітей молодшого віку шкіра зовнішнього слухового проходу дуже чутлива до різних хіміотерапевтічес-ким препаратів, і застосування протигрибкових засобів може викликати її роздратування. У таких випадках препарат слід замінити іншим.
Дата додавання: | Перегляди: 300 | Порушення авторських прав
