КЛІНІЧНЕ ЗНАЧЕННЯ І АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ гострого циститу

1. зміст
2. поширеність ОЦ
3. Соціально-економічна значимість ОЦ
4. Етіологія гострого циститу
5. Діагностика гострого циститу
6. Чутливість збудників гострого циститу до антибактеріальних препаратів
7. Лікування гострого циститу
8. Особливості окремих груп препаратів
9. нітрофурани
10. Фосфоміцін
11. нітроксолін
12. Ко-тримоксазол
13. фторхінолони
14. Порівняльна характеристика різних схем антибіотикотерапії гострого циститу
15. Лікування однієї дозою
16. Терапія короткими курсами антибіотиків
17. Рецидивуючий гострий цистит
18. Лікування гострого циститу у вагітних

Професор Л.С. Страчунский, к.м.н. В.В. Рафальський
Науково-дослідний інститут антимікробної хіміотерапії
Смоленської державної медичної академії
Клінічна антимікробна хіміотерапія, 1999, т.1, №3, стр.84-91.

зміст

резюме

Гострий цистит (ОЦ) - одне з найбільш частих інфекційних захворювань у молодих жінок. У переважній більшості випадків ОЦ є неускладненій інфекцією сечовивідних шляхів, викликаної штамами E.col i, які чутливі до багатьох пероральних антибіотиків. При ОЦ доведена ефективність 3-7-денних курсів терапії, а також їх переваги перед терапією однієї дозою антибіотика. Збільшення тривалості терапії істотно не позначається на її ефективності. Використання фторхінолонів при ОЦ більш ефективно, ніж b -Лактамних антибіотиків і ко-тримоксазол. З фторхінолонів за своїми фармакокінетичними якостям виправдане застосування норфлоксацину. У зв'язку з підвищенням частоти виділення стійких штамів E.coli, при виборі антибіотика необхідно враховувати регіональні особливості антибіотикорезистентності.

Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) відносяться до найбільш поширених інфекційних захворювань, як в амбулаторній, так і в госпітальної практиці [ 1 ]. За характером перебігу ІМВП поділяються на неускладнені та ускладнені. Гострий цистит (ОЦ) відноситься до неускладнених ІСШ, які виникають при відсутності структурних змін в нирках і сечовивідних шляхах, а також у пацієнтів без серйозних супутніх захворювань.

Під терміном ОЦ мають на увазі запалення сечового міхура, встановлене за допомогою клінічних, лабораторних, бактеріологічних методів і при необхідності, Цістоскопіческій. ОЦ є найбільш частим проявом неускладнених ІСШ. При неускладненому ОЦ уражається тільки слизова оболонка сечового міхура без глибокої інвазії мікроорганізмів в підслизовий шар. Пацієнти з ОЦ зазвичай лікуються в амбулаторних умовах і не вимагають госпіталізації. Захворювання зустрічається переважно у жінок і проявляється дизурією, прискореним сечовипусканням.

поширеність ОЦ

Частота виникнення ОЦ досить висока і, наприклад, для жінок у віці 20-40 років становить 25-35% [ 2 ]. Зустрічальність ОЦ у жінок становить 0,5-0,7 епізоду захворювання на 1 жінку в рік. Поширеність ОЦ в Росії, за розрахунковими даними, 26-36 млн випадків на рік [ 3 ]. Захворюваність ОЦ у дорослих чоловіків вкрай низька і становить 6-8 випадків щорічно на 10000 чоловіків у віці 21-50 років [ 4 ].

Поширеність ОЦ залежить від віку і статі тому пов'язана з порушенням уродинаміки і інфікуванням сечовивідних шляхів (МВП) в різні вікові періоди у представників різної статі. У молодих жінок особливо велике значення надається запальним захворювань геніталій, дефлораціонному циститу [ 1 ]. Істотним фактором ризику розвитку ОЦ у молодих жінок є частота статевих актів і характер застосовуваних контрацептивів: частота виникнення ОЦ вище при використанні діафрагм і сперміцидів.

Соціально-економічна значимість ОЦ

Значення ОЦ обумовлено не тільки медичним, але і соціальними, і економічними факторами. Це залежить від того, що захворювання виникає раптово, переважно у здорових працездатних жінок. ОЦ представляє серйозні незручності для пацієнтів у зв'язку з несподіваним початком, гострим перебігом захворювання і соціальною дезадаптацією в зв'язку з дизурическими явищами. Встановлено, що в середньому при кожному епізоді ОЦ клінічні симптоми зберігаються протягом 6-7 днів, знижується активність на 2-3 дня, пацієнти не можуть відвідувати навчальні заклади і роботу протягом 1-2 днів [ 4 ].

Щорічно в США для лікування ОЦ у молодих жінок витрачається близько 1 млрд дол. Прямі витрати на один епізод ОЦ становлять від 40 до 80 дол США на пацієнта. У США ОЦ послужив приводом для 7 млн ​​звернень до лікаря щорічно [ 5 ].

Етіологія гострого циститу

Понад 95% інфекцій сечовивідного тракту викликається одним збудником. За даними літератури, найбільш часто (70-95% випадків) неускладнені ІСШ викликаються Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus зустрічається в 5-20% випадків [ 4 ]. Рідше виділяють інші ентеробактерії - Proteus mirabilis, Klebsiella spp. або ентерококи. В результаті проведеного в Росії в 1998 році багатоцентрового дослідження (Москва, Смоленськ, Санкт-Петербург, Єкатеринбург, Новосибірськ) було виявлено, що в 80% ОЦ викликався кишковою паличкою, в 8,2% - Proteus spp., В 3,7% - Klebsiella spp., в 2,2% - Enterobacter spp., в 0,7% - Pseudomonas aeruginosa, в 3% - S.saprophyticus і в 2,2% - Enterococcus faecalis.

Діагностика гострого циститу

Діагностику ОЦ виробляють на підставі клінічної картини, фізичних методів обстеження і лабораторних даних.

До основних симптомів відносяться часте, малими порціями, з імперативними позивами хворобливе сечовипускання каламутній сечею, іноді в сечі помітна домішка крові. Деякі пацієнти відзначають підвищену температуру тіла і дискомфорт або біль в надлобковій області.

До лабораторних методів дослідження при ОЦ відносяться мікроскопічне дослідження лейкоцитів, еритроцитів і бактерій в сечі, а також культуральний метод з кількісним визначенням ступеня мікробного обсіменіння сечі.

Для отримання достовірних результатів необхідно перед сбороммочі зробити туалет статевих органів звичайною водою з туалетним милом. Не рекомендується використовувати антисептики, так як це може привести до штучного зниження числа колонієутворюючих одиниць (КУО) і, внаслідок цього, до недостовірних результатів. В ідеалі сеча повинна бути досліджена не пізніше 1 години від моменту збору. Якщо це неможливо, допустимо її зберігання при 4 ° С, але не більше 24 годин. Можливе додавання в контейнер з сечею в якості консерванту 1,8% борної кислоти, що також дає можливість її зберігання протягом 24 годин.

Найбільш точним методом оцінки лейкоцитурии (пиурии) є дослідження нецентрифугованої сечі із середньої порції за допомогою простого гемацітометра. Нормальним вважається виявлення не більше 10 лейкоцитів в 1 мм 3, в той час як у більшості жінок з ОЦ визначаються сотні лейкоцитів в 1 мм 3. Крім того, необхідно досліджувати сечу на предмет виявлення гематурії, так як вона зустрічається у 50% жінок з ОЦ і не характерна для уретриту або кольпіту, що може бути важливо в плані диференціальної діагностики [ 4 ].

Мікроскопічне дослідження нативной сечі або після фарбування по Граму має низьку чутливість, так як дозволяє визначати бактериурию, що перевищує 105 КУО / мл, а при ОЦ діагностично значущим вважається показник 102 КУО / мл і вище, і лише в приблизно 50% випадків ОЦ бактеріальне число перевищує 106 КУО / мл.

Посів сечі з визначенням бактеріального числа в 1 мл є дорогим методом, тому з практичної точки зору його використання не обов'язково у невагітних жінок з ОЦ, так як збудники та їх чутливість до антибіотиків легко передбачувані [ 4 ].

Слід пам'ятати, що культуральний метод має деякі незаперечні переваги перед мікроскопією і іншими швидкими методами діагностики. По-перше, він має високу чутливість (≥102 КУО / мл), забезпечує можливість відрізнити інфекцію, викликану одним видом мікроорганізмів, від контамінації (спричинюється, як правило, кількома видами). По-друге, дозволяє визначити чутливість збудника, що має важливе значення для раціонального застосування антибактеріальних препаратів. По-третє, забезпечує лікаря епідеміологічними даними як про структуру збудників, так і про їх антибіотикорезистентності.

Чутливість збудників гострого циститу до антибактеріальних препаратів

Вивчення спектра збудників ОЦ і їх чутливості до антибактеріальних препаратів має вирішальне значення для вироблення рекомендацій по емпіричної терапії. На практиці найбільш значущим є дослідження антибіотикорезистентності E.coli як основного етіологічного агента ОЦ.

За даними літератури, штами кишкової палички, що викликають неускладнені ІСШ, практично завжди чутливі до пероральних антибіотиків [ 4 ]. За результатами проведеного в Росії в 1998 році багатоцентрового дослідження (Москва, Смоленськ, Новосибірськ) чутливості збудників ІМВП ( Таблиця 1 ) Встановлено, що основною проблемою є поширеність уропатогенних штамів E.coli, стійких до ампіциліну (33,3%) і ко-тримоксазолу (18,4%) [ 6 ]. Виходячи з цього, зазначені антибіотики не можуть бути рекомендовані в якості препаратів вибору для лікування ІМВП в Росії.

Таблиця 1. Резистентність до антибіотиків уропатогенних штамів E.coli, виділених в Росії в 1998 році, (%)

Не дивлячись на тривале використання в клінічній практиці нітрофурантоїну, резистентність до німу уропатогенних штамів кишкової палички відносно невисока і складає 2,9%.

Сучасні фторхінолони (ципрофлоксацин і норфлоксацин) виявилися найбільш активними препаратами щодо штамів E.coli, виділених при ОЦ. Рівень резистентності до них склав 2,6%. Крім того, ципрофлоксацин і норфлоксацин досить активні щодо штамів кишкової палички, стійких до ранніх хінолонів: налидиксовой і піпемідіновой кислотам. Так, вони пригнічують ріст 53% штамів, резистентних до налідиксової кислоти, і 41% - до піпемідіновой кислоті. Так, вони пригнічують ріст 53% штамів, резистентних до налідмксовой кислоті, і 41% штамів, стійких до піпемідової кислоти.

Нитроксолин прояви низьку активність in vitr o щодо уропатогенних штамів E.coli. До нього умереннорезістентни 94,1% штамів кишкової палички. На сьогоднішній день немає достатніх даних про механізм дії і фармакокінетики Нітроксоліну. Всього лише 1% прийнятого внутрішньо Нітроксоліну протягом 12 годин виводиться із сечею в незмінному вигляді, а 30% - у вигляді кон'югованих метаболітів. Тому за результатами визначення чутливості in vitro, з використанням тільки Нітроксоліну, а не його метаболітів, на даному етапі неможливо адекватно оцінити його мікробіологічну активність.

У амбулаторних пацієнтів, як і у стаціонарних хворих, збудниками ОЦ можуть бути штами кишкової палички можественно-стійкі до різних груп антимікробних препаратів (ампіцилін, гентаміцин, ко-тримоксазол, нитрофурантоин, налидиксовая кислота і ципрофлоксацин). Так, за результатами нашого дослідження, в Росії 18% E.coli були стійкі до 2 антибіотиків і більш.

Лікування гострого циститу

ОЦ не викликає порушення функції нирок, навіть при багаторазових загостреннях протягом року. Відомо, що в 50-70% випадків ОЦ може наступати самоизлечение, проте в цьому випадку симптоми можуть зберігатися протягом декількох місяців. Тому, терапія ОЦ необхідна, і основними її цілями є швидке купірування симптомів, відновлення працездатності і соціальної активності, профілактика рецидивів [ 2 ].

Одним з підходів, що дозволяють зменшити витрати на терапію ОЦ, є застосування в клінічній практиці алгоритмів діагностики і лікування. Це пов'язано з тим, що тактика ведення пацієнтів з ОЦ може значно варіювати. Наприклад, в дослідженні з учпстіем 137 сімейних лікарів було встановлено, що для лікування ОЦ використовувалися 82 різні схеми терапії [ 4 ]. Розробка і використання рекомендацій по терапії ОЦ дозволяє значно знизити витрати як на обстеження, так і на лікування пацієнтів. Після введення таких рекомендацій вартість лікування знизилася на 35% [ 7 ]. Необхідно підкреслити, що пряме використання зарубіжних рекомендацій по лікуванню ОЦ в Росії не завжди доцільно. В першу чергу це пов'язано з особливостями резистентності збудників.

Критерії вибору антибіотика при ОЦ

При виборі антибактеріальної терапії для лікування ОЦ лікар повинен враховувати ряд вимог до антибіотика. Факторами, які повинні враховуватися при виборі препарату, в першу чергу є:

• спектр антимікробної активності щодо збудників ОЦ;
• низький рівень антибіотикорезистентності основних уропатогенов в регіоні;
• фармакокінетика антибіотика, що дозволяє забезпечити високі концентрації в сечі при прийомі препарату 1-2 рази на день;
• високий профіль безпеки антибіотика;
• прийнятна вартість.

Важливе значення має тривалість збереження концентрації антибіотика, що перевищує мінімальну переважну концентрацію (МПК) длявозбудітелей ОЦ, в сечі. Тому антибіотики, які швидко виводяться, можуть надавати менше терапевтичну дію, ніж ті, які створюють високий рівень в сечі тривало [ 4 ]. Наприклад, короткий період напіввиведення b -Лактамних антибіотиків є однією з причин їх низької ефективності при терапії короткими курсами. Крім того, у яких високі концентрації в сечі зберігаються довго, можуть призначатися 1-2 рази на добу, тим самим підвищуючи комплаентность до лікування.

І, нарешті, при виборі препарату необхідно орієнтуватися на результати контрольованих клінічних випробувань, які доводять високу ефективність його застосування. Це положення особливо актуально при використанні коротких курсів терапії або при застосуванні антибіотика одноразово. До антибіотиків, ефективність яких при ОЦ доведена в контрольованих клінічних випробуваннях відносяться: ко-тримоксазол, фторхінолони, нитрофурантоин, фосфоміцин, пероральні цефалоспорини і деякі інші [ 8 ].

Особливості окремих груп препаратів

b - лактами

Висока частота виділення резистентних до ампіциліну та амоксициліну штамів E.coli (до 34%) є однією з причин більш низьку ефективність цих антибіотиків при лікуванні однієї дозою або короткими курсами (до 5 днів) [ 9 ]. Іншим не менш важливим чинником, що обмежує їх застосування є короткий період напіввиведення, який дозволить підтримувати високі концентрації антибіотика в сечі. Ймовірно, цими факторами обумовлений високий рівень рецидивування ОЦ при застосуванні ампіциліну і амоксициліну.

Ампіцилін, як і цефалоспорини I покоління не можуть розглядатися в якості препаратів вибору для лікування ОЦ у невагітних женщінпрежде всього через їх короткого періоду напіввиведення та збереження високих концентрацій антибіотика в сечі протягом відносно короткого періоду часу, а також високого рівня резистентності до них E .coli [ 4 ].

Амоксицилін / клавуланат ефективний при лікування ОЦ (в тому числі викликаним ампіциллінрезістентниє E.coli), але його призначення супроводжується відносно більш високою частотою небажаних лікарських реакцій з боку шлунково-кишкового тракту. Останні розвиваються значно рідше при проведенні коротких курсів терапії.

Цефалоспорин III покоління цефіксим має період напіввиведення 4 години і може бути більш ефективним при використанні в терапії однієї дозою, ніж інші b -Лактамами. Проведено кілька досліджень, в яких показана ефективність застосування коротких курсів цефіксиму при ОЦ, але препарат має низьку активність щодо S.saprophyticus. Крім того, пероральні цефалоспорини III покоління значно дорожче, ніж інші антибіотики, які застосовуються для лікування ОЦ, і можуть викликати суперінфекції Enterococcus spp. Їх використання черевато наростанням резистентності внаслідок продукції b-лактамаз розширеного спектру.

нітрофурани

Нітрофурантоїн (фурадонін) застосовується в клінічній практиці протягом декількох десятиліть Більшість досліджень демонструють низький рівень резистентності до нього. За кордоном застосовується макрокрісталліческого нитрофурантоин (макродантін), його використання протягом 7 днів у хворих з ОЦ супроводжується більш високою клінічної та мікробіологічної ефективністю, ніж застосування ко-тримоксазол протягом того ж часу. Однак немає порівняльних даних про ефективність нірофурантоіна і фторхінолонів при применнии короткими курсами [ 4 ]. Так само, як і у багатьох b -лактамів, період напіввиведення нітрофурантоїну становить менше 1 години, що обмежує його застосування короткими курсами. Небажані реакції, розвиваються при застосуванні нірофурантоіна у 20-30% пацієнтів, включають нудоту, блювоту, головний біль, рідко алергічні реакції, пневмоніти, еозинофілію.

Інші похідні нітрофурану мають обмежене значення для лікування ОЦ. Фурагин переноситься краще, ніж нитрофурантоин, але в цілому препарат не вивчений за допомогою сучасних метотодов. Фуразолідон не слід застосовувати при ІМВП, оскільки він не створює високих концентрацій в сечі.

Фосфоміцін

Фосфоміцін - антибіотик широкого спектру Дії, активний проти основних збудніків ІМВП. Період напіввіведення ставити 2,5 год, что візначає Кратність! Застосування препарату 3-4 рази на добу. Фосфоміцин трометалол в порівнянні зі звичайним Фосфоміцин краще всмоктується з шлунково-кишкового тракту (60%) і має більш тривалий період напіввиведення - (4 год).

Одноразовий прийом 3 г фосфоміцину трометамолу також може бути використаний в якості альтернативного режиму терапії ОЦ [ 2 ]. При порівнянні фосфоміцину трометалола в лікуванні ОЦ з іншими препаратами встановлено, що він більш ефективний, ніж амоксицилін і ко-тримоксазол, але поступається за ефективністю норфлоксацину.

нітроксолін

Нитроксолин використовується в лікування ІМВП, викликаних грамнегативними бактеріями, зокрема E.coli, більше 20 років. Він активний проти грибків Candida. Фармакокінетичні дослідження показують, що нітроксолін швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту, має короткий період напіввиведення (1 ч), що обумовлює необхідність його призначення 3-4 рази на добу. Екскреція Нітроксоліну з сечею дуже швидка, високий рівень антибіотика в сечі зберігається протягом 1 год після введення. Показано, що лише 1% від прийнятої дози Нітроксоліну визначається в сечі, а 30% препарату - у вигляді його метаболітів.

У той же час пошук в бібліографічній базі даних Medline за останні 20 років не виявив жодного порівняльного рандомізованого дослідження, присвяченого клінічної або мікробіологічної ефективності Нітроксоліну при ІМВП. Тому доцільність його застосування при ОЦ вимагає переоцінки.

Ко-тримоксазол

Ко-тримоксазол є одним з найбільш часто вживаних в світі антибіотиків для лікування ОЦ. Доведено його клінічну ефективність як при терапії короткими курсами, так і терапії однієї дозою. Широке використання ко-тримоксазол було обумовлено високою активністю щодо основних збудників ОЦ, високими концентраціями в сечі, тривалим періодом напіввиведення, низькою ціною.

Факторів, який в даний час серйозно обмежують застосування ко-тримоксазол, є наростання частоти виділення резистентних штамів E.coli. У США з 1992 по 1996 р рівень резистентності E.coli до ко-тримоксазолу збільшився в 2 рази і досяг 18% [ 9 ]. Крім того, ко-тримоксазол найбільш часто викликає розвиток алергічних реакцій (кропив'янка, макулопапульозний висип), важких шкірних синдромів (синдром Стівенса-Джонсона, Лайєлла).

фторхінолони

Фторхінолони швидко і добре всмоктуються з кишечника, створюють високі концентрації в сечі, які зберігаються досить тривалий час, на рівні значно перевищує МПК для основних збудників ОЦ. Фторхінолони ефективні як щодо E.coli, так і інших, менш частих збудників ОЦ (S.saprophyticus).

Доступні для клінічного використання фторхінолони практично рівнозначні по антибактеріальної активності, але значно різняться за фармакокінетичними параметрами, такими як біодоступність, період напіввиведення, екскреція нирками і метаболізм. Тому, кожен препарат повинен розглядатися індивідуально. Наприклад, особливістю норфлоксацина є переважне накопичення в нирках, МВП та кишечнику з розвитком низьких концентрацій в інших тканинах (кров, легені, м'які тканини, ЦНС та ін.).

Норфлоксацин для лікування ОЦ рекомендується приймати протягом 3 днів по 400 мг 2 рази на день. Такі ж режими терапії, але більш низькими дозами, рекомендовані для ципрофлоксацину і офлоксацину. Пефлоксацин з періодом напіввиведення близько 10 год може застосовуються одноразово в дозі 800 мг.

Клінічні дослідження показали, що терапія однієї дозою фторхінолонів менш ефективна, ніж лікування короткими курсами. Наприклад, використання 500 мг ципрофлоксацину одноразово достовірно менш ефективно, ніж його призначення по 250 мг 2 рази на добу протягом 7 днів (частота ерадикації збудника 89 і 98% відповідно). Також була показана більш низька ефективність норфлоксацину, офлоксацину при застосуванні одноразово в порівнянні з терапією протягом 3 днів [ 4 ].

У 1998 р в Росії закінчено багатоцентрове дослідження ефективності норфлоксацину при циститі у жінок в амбулаторних умовах. Його проводили на базі п'яти центрів в Москві, Санкт-Петербурзі, Смоленську, Новосибірську, Єкатеринбурзі. Було включено 219 жінок з симптомами неускладненого циститу. Норфлоксацин призначався по 400 мг 2 рази на день протягом 7 днів. Дослідження підтвердило високу ефективність норфлоксацину у пацієнток з ОЦ ( Мал. 2 ). Після 3 днів терапії дизурія і поллакиурия зберігалися у 50%, після 7 днів - у 6%. Після припинення лікування дизуричніявища зникли через 3-4 дня у всіх пацієнтів. На тлі застосування норфлоксацину спостерігалося як зменшення числа пацієнтів з бактериурией, так і зниження її ступеня. На 3-5 день терапії бактериурия була відзначена тільки у 1% жінок. В цілому ерадикація була досягнута у 90,9% пацієнтів ( Мал. 1 ) [ 6 ].

В даний час фторхінолони є найбільш адекватними препаратами для лікування ОЦ, включаючи випадки, коли він викликаний полі резистентними штамами при алергії на ко-тримоксазол і інші антибіотики. В регіонах, де рівень резістенності до ко-тримоксазолу перевищує 10%, фторхінолони повинні розглядатися як препарати вибору при емпіричної терапії ОЦ.

Малюнок 1. Бактеріологічна ефективність норфлоксацину у жінок з гострим циститом [ 6 ].

Малюнок 2. Клінічна ефективність норфлоксацину у жінок з гострим циститом [ 6 ].

Порівняльна характеристика різних схем антибіотикотерапії гострого циститу

ОЦ - поверхнева інфекція слизової сечового міхура, і терапії короткими курсами антибіотиків.

Лікування однієї дозою

У ряді попередніх досліджень було показано, що ефективність лікування ОЦ однієї дозою антибіотика порівнянна з ефективністю терапії протягом декількох днів. Однак надалі в широкомасштабних контрольованих дослідженнях встановлено, що терапія однієї дозою менш ефективна ніж лікування протягом 7-14 діб.

Результати метааналізу 25 контрольованих клінічних досліджень лікування однієї дозою антибіотиків неускладненій ІМВП у жінок (WE Stamm, 1997):

• при обліку катамнестичних даних на 3-14-ту добу і 4-6-му тижні встановлено, що лікування однієї дозою менш ефективно, ніж терапія протягом 7 днів або більше;
• ефективність лікування однієї дозою нижче при використанні b -лактамів;
• частота небажаних лікарських реакцій при лікуванні однієї дозою менше.

Крім того, терапія однієї дозою менш ефективна в разі наявності факторів ризику (вагітність, діабет, анатомічні або функціональні аномалії СШ). Одноразовий прийом антибіотика є субоптимальність терапією в разі прихованої інфекції верхніх відділів МВП [ 4 ]. При терапії однієї дозою, незважаючи на ерадикацію збудника протягом декількох годин, запальний процес і як наслідок, клінічні симптоми можуть збережуться більш тривалий час. Тільки у 30% пацієнтів клінічні симптоми зникають протягом доби, а у 50%, що залишилися пацієнтів - протягом двох днів. У деяких пацієнтів клініка ОЦ може зберігатися до 3-5 днів після закінчення терапії [ 6 ].

Відносно високий рівень (85-95%) лікування при проведенні терапії однієї дозою відзначається при застосуванні ко-тримоксазолу. При використанні b -лактамів він значно нижчий і становить 50-85% [ 4 ]. Однак ці роботи були проведені в кінці 80-х років, коли рівень резистентності до ко-тримоксазолу був значно нижче, ніж в даний час.

Незважаючи на поодинокі дослідження, що демонструють досить високу ефективність терапії ОЦ однієї дозою антибіотика, більшість порівняльних досліджень і метааналіз даних літератури доводять більш високу ефективність терапії курсами 3-7 днів.

Результати метааналізу 28 контрольованих клінічних досліджень лікування гострих неускладнених ІСШ у жінок короткими курсами антибіотиків (WE Stamm, 1997):

• для всіх вивчених антибіотиків терапія короткими курсами (3-5 днів) виявилася більш ефективною, ніж терапія однієї дозою;
• ефективність лікування залежала від використовуваного антибіотика;
• b -Лактамами більш ефективні при застосуванні протягом 5 днів і більше, ніж при терапії однієї дозою;
• котрімоксазол значно перевершує b-лактами при терапії однієї дозою, проте при тривалості лікування 3 дні відмінності не виражені;
• частота нежелатальних реакцій підвищується при використанні котрімоксазола більше 3 днів.

Терапія короткими курсами антибіотиків

Більшість клінічних досліджень показує, що при проведенні коротких курсів (3 дні) антибіотикотерапії у пацієнтів з ОЦ досить ефективно, подовження курсу призначення антибіотика не призводить до суттєвого підвищення ефективності, але може підвищити ризик розвитку небажаних реакцій. Це положення в меншій мірі стосується b -Лактамних антибіотиків, ефективність яких вище при використанні протягом 5 днів.

Курс котрімоксазола протягом 3 днів може бути терапією вибору при ОЦ у жінок в тих регіонах, де рівень резистентності E.coli до нього невисокий.

Ефективність при лікуванні ОЦ 3-денними курсами показана для норфлоксацину, ципрофлоксацину, офлоксацину, ломефлоксацина [ 5 ]. Раніше фторхінолони не завжди використовували як препарати для терапії першої лінії при ОЦ насамперед у зв'язку з їх більшою вартістю, але висока ефективність їх застосування короткими курсами істотно знижує вартість лікування. У сучасних умовах, у зв'язку з ростом резистентності до ко-тримоксазолу значення фторхінолонів значно зросла.

Терапія коротким курсом має ряд переваг:

• високу комплаентность лікування;
• меншу вартість;
• низьку частоту небажаних реакцій;
• зниження селекції резистентних штамів.

Однак при оцінці потенційних фармакоекономічних переваг коротких курсів необхідно враховувати можливу неефективність терапії або розвитку рецидиву. З короткими курсами антибіотикотерапії пов'язана психологічна проблема, яка полягає в тому, що в перші 2-3 дні терапії може не відзначатися купірування симптомів. Протягом цього періоду пацієнти можуть припускати неефективність проведеного ним лікування.

В даний час основним критерієм вибору продолжітелоності антибіотикотерапії при ОЦ вважається наявність або відсутність факторів ризику. При виявленні факторів ризику раціонально використовувати 7-денний курс терапії, при їх осутствіе - 3-денний.

Протипоказання до проведення терапії ОЦ однієї дозою і 3-х денними курсами є:

• вагітність;
• вік старше 65 років;
• тривалість збереження симптомів більше 7 днів;
• рецидив інфекції;
• використання діафрагм і сперміцидів;
• цукровий діабет.

Рецидивуючий гострий цистит

Для ОЦ характерно рецидивування, яке, більш ніж в 90% випадків пов'язано з реинфекцией. Частота рецидивування після першого епізоду циститу становить 50%, у деяких жінок рецидиви відзначаються більше 3 разів на рік [ 5 ]. У 27% молодих жінок протягом 6 місяців після першого епізоду розвивається рецидив ОЦ. У більшості випадків рецидиви розвиваються протягом 3 місяців після перенесеного ОЦ. У жінок молодого і середнього віку рецидивуючий ОЦ може призводити до зниження працездатності внаслідок частих загострень [ 5 ].

Рецидив ОЦ, який виникає протягом курсу терапії або перших тижнів після його закінчення, може свідчити про можливе загострення і вимагає проведення бактеріологічного дослідження сечі з обов'язковим визначенням чутливості до антибіотиків і лікування фторхінолонами протягом 7 днів. У випадках більш пізнього загострення циститу ефективними є короткі 3-х денні курси антибіотикотерапії [ 4 ].

Пацієнтам з часто рецидивуючим циститом (більше 2 загострень протягом 6 місяців, або більше 3 загострень протягом року) повинна бути запропонована профілактична терапія. Профілактичну антибактеріальну терапію ОЦ можна звести до трьох схем [ 2 ]:

У жінок в постменопаузальному періоді антибіотики відіграють меншу роль, ніж у молодих. Періуретральних і інтравагінальне застосування гормональних кремів містять естрогени (0,5 мг / г) щоночі протягом 2 тижнів з подальшим застосуванням 2 рази в тиждень протягом 8 міс може значно знизити частоту загострень циститу і має бути рекомендовано до початку профілактичного застосування антібактерільних препаратів [ 2 ].

Лікування гострого циститу у вагітних

Вибір антибіотика для лікування ОЦ у вагітних обумовлюється не тільки активністю препарату по відношенню до основних збудників, а й вимогами до безпеки антибіотика. В даний час їм повністю відповідають тільки b -Лактамами: ампіцилін, цефалоспорини, які можуть з високим ступенем безпеки призначатися протягом усього терміну вагітності.

Таблиця 2. Порівняльна характеристика антибіотиків, що застосовуються для лікування гострого циститу.

література

1. Лопаткін Н.А., Дерев'янко І.І. Неускладнені та ускладнені інфекції сечостатевих шляхів. Принципи антибактеріальної терапіі.- РМЖ.- 1997.- №24.- С.1579-1589.
2. Naber KG Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections.- Adv. Clin. Exp. Med.- 1998.- Vol.7.- P.41-46.
3. Лоран О.Б. Епідеміологічні аспекти інфекцій сечовивідних шляхів / Матеріали симпозіуму: "Інфекції сечовивідних шляхів у амбулаторних хворих" 16 лютого 1999 року, Москва. - 1999.- P.5-9.
4. Hooton TM, Winter C., Tiu F., et al. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women // JAMA.- 1995.- Vol.273. P.41-47.
5. Matthew E., Gorbach SL Practice guidelines: urinary tract infections.- IDCP.-1995.- Vol.4.- P.241-254.
6. Страчунский Л.С. Норфлоксацин (Ноцілін) в лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів / Матеріали міжнародного симпозіуму: "Інфекції сечовивідних шляхів у амбулаторних хворих" 16 лютого 1999 p., Москва. - 1999; Р.29-32.
7. O'Connor PJ, Solberg LI, Christianson J., et al: Mechanism of action and impact of a cystitis clinical practice guideline on outcomes and costs of care in an HMO. J Qual Improvement.- 1996.- Vol.22: - P.673-679.
8. Naber KG Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections.- Adv. Clin. Exp. Med.- 1998.- Vol.7.- P.41-46.
9. Gupta K., Scholes D., Stamm WE Increasing Prevalence of Antimicrobial Resistance Among Uropathogens Causing Acute Uncoplicated Cistitis in Women // JAMA, 1999; 281: 736 - 8.
10. Stapleton A., Stamm WE Prevention of urinary tract infection // Infectious Disease Clinics of North America.- 1997.- Vol.11.- P.719-33.