Описано два клінічних випадку спровокованого вірусною інфекцією важкого маніфесту цукрового діабету 1 типу з розвитком кетоацідотіческойкоми, ураженням центральної нервової системи, втратою зору, геморагічним інсультом, гострою нирковою недостатністю. Своєчасно призначена комплексна терапія дозволила добитися поліпшення стану обох дітей дошкільного віку і уникнути летального результату. 
Таблиця. Тригери цукрового діабету 1 типу
Цукровий діабет (ЦД) - захворювання обміну речовин різної етіології, яке характеризується хронічною гіперглікемією, яка виникає в результаті порушення секреції або дії інсуліну або обох факторів одночасно (визначення ISPAD, 2000) [1, 2]. Це найбільш поширене з усіх ендокринних захворювань, число хворих яким з кожним роком збільшується. У 1994 р на планеті було зареєстровано 110,4 млн хворих на ЦД, до 2006 року їх кількість збільшилася більш ніж удвічі і склала 230 млн, а за прогнозами на 2025 р досягне 350 млн. Щорічний приріст нововиявлених випадків захворювання становить 6 10%, це число подвоюється кожні 10-15 років [3].
У Москві поширеність ЦД 1 типу становить 5,6 на 1000 населення, що більш ніж в 6 разів нижче, ніж в Фінляндії (35,5 на 1000). За даними регістра Московської області, поширеність ЦД 1 типу становить 50,8 на 100 тис. Дитячого населення, при цьому вікові піки припадають на 3-6 і 10-14 років. СД являє собою неоднорідну групу захворювань, різних по етіології, патогенезу, клінічного перебігу і підходам до терапії. Відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ, 1995) виділяють дві основні форми СД:
- інсулінозалежний цукровий діабет - СД 1 типу;
- інсулінонезалежний цукровий діабет - на ЦД 2 типу.
У походження СД 1 типу, питома вага якого в загальній структурі захворюваності СД не перевищує 10-15%, провідну роль відіграють аутоімунні механізми пошкодження ендокринної тканини підшлункової залози, індуковані вірусною інфекцією на тлі порушень імунітету, які призводять до загибелі бета-клітин, абсолютного дефіциту інсуліну і порушенню утилізації глюкози. Подання про СД 1 типу як про аутоімунному захворюванні сформувалося в 1970-і рр., Коли були виявлені антитіла до антигенів бета-клітин і відкрито явище аутоімунної агресії проти клітин підшлункової залози, в якому беруть участь як клітинні, так і гуморальні ланки імунітету. Трохи пізніше були отримані дані про асоціацію СД 1 типу з антигенами системи HLA (human leukocyte antigens - лейкоцитарні антигени людини), які беруть участь в регуляції імунної відповіді. Трансплантація підшлункової залози хворому СД від здорового монозиготних близнюків привела до 6-7-місячної повної ремісії захворювання, яка потім знову змінилася рецидивом діабету. При біопсії трансплантата була виявлена селективна деструкція острівцевих клітин. Все це дозволило зробити висновок про аутоімунної природи СД 1 типу [1].
Незважаючи на велику кількість досліджень, патогенез ЦД 1 типу багато в чому неясний. В даний час переважає концепція про участь тригерів, які індукують аутоімунні процеси (табл.).
Клінічні прояви захворювання залежать від віку дитини і тривалості течії СД 1 типу. Для дітей молодшого віку характерний гострий початок, з швидким наростанням симптоматики до розвитку кетоацидозу і, за відсутності своєчасної діагностики, кетоацідотіческойкоми. У дітей середнього і старшого віку запідозрити СД 1 типу можна по основних симптомів: поліурії, полідипсія, поліфагії, зниження маси тіла, запаху ацетону у видихуваному повітрі. При розвитку симптоматики СД 1 типу відзначаються підвищення рівня глікемії крові вище 11,1 ммоль / л, глюкозурія, кетонурія. Визначення рівня С-пептиду в сироватці крові дозволяє оцінити функціональний стан бета-клітин. Базальний рівень С-пептиду у здорових дітей становить 0,28-1,32 пг / мл. При СД 1 типу його рівень значно знижений. Визначення гликированного гемоглобіну є одним з основних методів діагностики ступеня компенсації вуглеводного обміну.
Цукровий діабет 1 типу - захворювання, в основі якого лежить абсолютна інсулінова недостатність, зумовлена аутоімунним руйнуванням клітин підшлункової залози, які продукують інсулін. В даний час введення інсуліну є єдиним патогенетичним методом його лікування. Відсутність власного інсуліну у хворих на ЦД 1 типу обумовлює призначення інсулінових препаратів для заміщення фізіологічної секреції гормону. Для цього використовуються людські генно-інженерні препарати інсуліну: комбінація пролонгованої інсуліну в двох ін'єкціях і короткого інсуліну не менше трьох ін'єкцій.
Препарати інсуліну за тривалістю дії можна розділити на три групи - інсуліни короткої дії, пролонговані препарати інсуліну і комбіновані препарати, що складаються з інсуліну короткого і пролонгованої дії. Інсуліни короткої дії імітують ендогенну швидку секрецію інсуліну у відповідь на прийом їжі. Пролонговані інсуліни заміщають базальну секрецію інсуліну і забезпечують підтримання стабільної глікемії вночі і в періоди між прийомами їжі. Комбіновані препарати, відповідно, володіють властивостями обох типів.
У сучасній діабетології, за більш ніж 90-річний період застосування, досягнуто значного прогресу в розумінні особливостей і механізмів дії інсуліну. Однак відмінний від фізіологічного шлях запровадження екзогенного інсуліну породжує цілий ряд проблем. Це несвоєчасне надходження в організм і дефіцит інсуліну в печінці, периферична гіперінсулінемія, дефіцит глікогену в печінці, активація ліполізу, глюконеогенезу, жировий гепатоз і високий ризик розвитку гіпоглікемії. Препарати інсуліну відрізняються за своїми характеристиками - часу початку, піку і закінчення дії, що не відповідає фізіологічного ритму секреції цього гормону. Короткі інсуліни діють довше необхідного часу і вимагають «перекусу» між основними прийомами їжі [4].
Вирішити це питання дозволило створення та впровадження в практику інсулінів ультракороткої дії, найбільш наближеного до нормальної фізіологічної секреції інсуліну. З 1995 р використовується аналог інсуліну лізпро, дещо пізніше з'явилися ще два препарати з ультракороткою активністю - інсулін аспарт і інсулін глулізін. Тривалість дії ультракоротких інсулінів зумовлена швидкістю їх всмоктування з місця ін'єкції. Короткі інсуліни складаються з шести молекул - гексамеров. Внаслідок цього він буде інсулін повільно всмоктується. Більша частина молекул ультракороткого інсуліну знаходиться у вигляді мономерів, чим і пояснюється їх швидке всмоктування. При їх використанні полегшується можливість синхронізації піка дії парентерально введеного інсуліну з піком постпрандіальної глікемії. Однак призначення навіть найсучасніших препаратів інсуліну не вирішує проблему досягнення компенсації СД. Лікування повинно бути комплексним і включати наступні компоненти:
- інсулінотерапію;
- дієту;
- фізичні навантаження;
- самоконтроль;
- психологічну допомогу (для досягнення комплаентности пацієнта) [5].
Кожен з цих чинників є важливою складовою реабілітаційних заходів. При нестабільному перебігу СД можуть розвиватися ускладнення: діабетичний кетоацидоз і кетоацидотическая кома, діабетична полінейропатія, прогресуючі ангиопатии (ретино-, нефропатія). У дебюті ЦД 1 типу на тлі гіперглікемії і інсулінової недостатності прогресують явища кетоацидозу, що супроводжуються дегідратацією, гіповолемією і електролітними порушеннями. Це призводить до зниження системного артеріального тиску і зменшення перфузії в життєво важливих органах (головний мозок, серце, нирки). Критичне зниження ниркового кровотоку викликає розвиток гострої ниркової недостатності. В патогенезі ураження центральної нервової системи при діабетичному кетоацидозі провідну роль відіграє дегідратація нейронів головного мозку на тлі гиперосмолярности плазми. Клінічно це проявляється різноманітними неврологічними порушеннями, як загальномозковими (сопор, кома), так і вогнищевими.
Нижче представлені два клінічних випадку розвитку ранніх і пізніх ускладнень цукрового діабету 1 типу в дебюті захворювання. Ранній вік дітей, тяжкість перебігу, наявність множинних ускладнень обумовлювали необхідність призначення індивідуальних схем інсулінотерапії на всіх етапах спостереження за дітьми (реанімаційне відділення, педіатричне відділення, поліклініка).
Клінічний випадок 1
Хвора П., 2007 р.н., поступила за екстреними показаннями в дитяче реанімаційне відділення Московського обласного науково-дослідного клінічного інституту ім. М.Ф. Володимирського (Моніка) 3. жовтня 2012 року в украй важкому стані з маніфестом СД 1 типу. Хвора з вересня 2012 року, коли на тлі гострої вірусної інфекції з'явилися спрага, поліурія, втрата маси тіла, болю в животі. Була оглянута дільничним педіатром, призначено симптоматичне лікування. Стан дитини погіршувався, і 24 вересня 2012 р дитина госпіталізована в дитяче соматичне відділення за місцем проживання з діагнозом «гострий фаринготрахеїт, гастрит». Проте 26 вересня 2012. При обстеженні виявлено гіперглікемія до 12,3 ммоль / л. Стан дитини на тлі лікування (антибактеріальна терапія, симптоматична терапія, інфузійна терапія) - з негативною динамікою. З 30 вересня 2012 р відзначено різке погіршення стану: блідість, млявість, загальмованість, сопор. В цей же день дівчинка у важкому стані (рівень глікемії 16-19 ммоль / л) переводиться в реанімаційне відділення за місцем проживання, де встановлено діагноз цукрового діабету 1 типу, розпочато інсулінотерапія. З огляду на проведеної терапія 2 жовтня 2012 р відзначалася зупинка серцевої діяльності і дихання, судомний синдром. Рівень глікемії коливався в межах 3,7-36 ммоль / л, а 3 жовтня 2012 року в украй важкому стані з діагнозом «цукровий діабет, 1 тип, вперше виявлений, стадія декомпенсації, важкий перебіг; кетоацидотическая кома »дівчинка переведена в дитяче реанімаційне відділення Моніка для подальшого лікування.
При надходженні - без свідомості, на штучній вентиляції легенів. Гипергликемическая кома I. Набряк головного мозку. Лихоманка. Шкірні покриви субіктерічние. Відзначається пастозність особи, передньої черевної стінки, нижніх кінцівок. У легких ослаблення дихання зліва. Пульс 98 уд / хв. Артеріальний тиск 90/60 мм рт. ст. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, роздутий. Печінка + 2,0 см з-під краю реберної дуги, селезінка + 1,0 см. В аналізі крові лейкоцитоз до 24,8 × 109 / л, загальний білок 57 г / л, креатинін 252 мкмоль / л, креатинкиназа 869 Од / л, альфа-амілаза 362 Од / л, С-реактивний білок (СРБ) 41,6 мг / л. Рівень глікемії під час вступу - 47,7 ммоль / л. На рентгенограмі органів грудної клітки - ознаки лівосторонньої пневмонії. За даними електрокардіограми (ЕКГ) виявлена субендокардіальних ішемія міокарда лівого шлуночка, при ультразвуковому дослідженні (УЗД) органів черевної порожнини виявлені камені в жовчному міхурі, вторинні зміни підшлункової залози.
На 7-у добу перебування у відділенні на тлі стабілізації стану у дівчинки відзначалася повна втрата зору. В екстреному порядку проведено обстеження: транскраніальне дуплексне сканування судин головного мозку - без патології. За даними рентгенівської комп'ютерної томографії (РКТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку набряк і абсцес головного мозку не виявлено, але в лівій лобовій частці виявлено невелику ділянку накопичення контрастної речовини (вогнище ішемії). Консультувала неврологом, діагностована ДИСЦИРКУЛЯТОРНИХ-дисметаболічна полінейропатія з хіазмальним синдромом, окулістом - сліпота на тлі гіпоксичного ураження центральної нервової системи, кардіологом - миокардиодистрофия, дитячим хірургом - жовчнокам'яна хвороба.
Клінічний діагноз - «Цукровий діабет, 1 тип, вперше виявлений, стадія декомпенсації, важкий перебіг. Кетоацидотическая кома. Енцефалопатія змішаного генезу (дисметаболічна, дисциркуляторна). Задня ішемічна нейропатія обох очей. Хіазмальний синдром. Набряк головного мозку. Міокардіодистрофія. Септицемія. Лівостороння пневмонія, дихальна недостатність II ст. Токсико-метаболічна нефропатія. Інфекція сечовивідних шляхів. Жовчнокам'яна хвороба (конкременти жовчного міхура). Вторинні реактивні зміни підшлункової залози ». Проведена терапія:
- Інсулінотерапія: внутрішньовенне крапельне, далі підшкірне введення інсуліну ультракороткої дії НовоРапід (0,65 Од / кг) і пролонгованої дії Левемір (0,3 Од / кг).
- Масивна антибактеріальна терапія (Зивокс, Цефтриаксон, Амікацин).
- Противірусна і протигрибкова терапія.
- Симптоматична терапія: внутрішньовенні інфузії, Урсосану, ферменти, біопрепарати, Панангин, імуномодулятори, антидепресанти, фізіолікування, гіпербаричнаоксигенація.
Стан дівчинки значно покращився: стабілізувався рівень глікемії, нормалізувалися лабораторні показники, відновився зір. З рекомендаціями щодо подальшого лікування пацієнтка була виписана додому під нагляд дитячого ендокринолога за місцем проживання.
Клінічний випадок 2
Хвора М., 2007 р.н., поступила за екстреними показаннями в дитяче реанімаційне відділення Моніка 7 листопада 2012 року в украй важкому стані з діагнозом «цукровий діабет 1 типу, вперше виявлений; кетоацидотическая кома; набряк головного мозку; гостра ниркова недостатність ». Хвора з жовтня 2012 року, коли з'явилися спрага, поліурія, втрата маси тіла, болю в животі, задишка. Дільничним педіатром госпіталізована в соматичне відділення за місцем проживання з маніфестом СД 1 типу. У зв'язку з прогресуючим погіршенням стану переведена спочатку в реанімаційне відділення за місцем проживання, а потім в дитяче реанімаційне відділення Моніка.
Стан при надходженні в Моніка вкрай важкий. Без свідомості. На штучній вентиляції легенів. Гипергликемическая кома III. Набряк головного мозку. Лихоманка. Відзначається виражена набряклість обличчя, повік, рук, передньої черевної стінки, нижніх кінцівок. Шкірні покриви субіктерічние. У легких ослаблення дихання з обох сторін. Пульс 102 уд / хв. Артеріальний тиск 115/60 мм рт. ст. Тони серця приглушені, ритмічні. Живіт м'який, роздутий. Печінка + 5,0 см з-під краю реберної дуги, селезінка +2,0 см. Анурія. В аналізі крові лейкоцитоз до 13,7 × 109 / л, загальний білок 51 г / л, креатинін 279 мкмоль / л, сечовина 24,1 ммоль / л, сечова кислота 855 мкмоль / л, СРБ 27,36 мг / л. Рівень глікемії під час вступу - 27 ммоль / л.
На рентгенограмі органів грудної клітки - ознаки двостороннього пневмотораксу, двосторонньої пневмонії. При МРТ головного мозку в задніх відділах мозку визначаються множинні осередки і ділянки геморагії, більше справа, асиметрія діаметрів і інтенсивності МР-сигналу від сегментів передніх мозкових артерій. При УЗД органів черевної порожнини виявлено камені жовчного міхура, гепатомегалія, вторинні зміни підшлункової залози. На 21-ту добу перебування у відділенні на тлі стабілізації стану у пацієнтки відзначалася повна втрата зору. Дитина спостерігався неврологом, офтальмологом, дитячим хірургом.
Клінічний діагноз - «Цукровий діабет, 1 тип, вперше виявлений, стадія декомпенсації, важкий перебіг. Кетоацидотическая кома. Енцефалопатія змішаного генезу (дисметаболічна, дисциркуляторна). Геморагічний інсульт в басейні задніх мозкових артерій. Правобічнийгеміпарез. Набряк головного мозку. Задня ішемічна нейропатія обох очей. Гостра ниркова недостатність. Двостороння пневмонія. Двосторонній пневмоторакс, дихальна недостатність III ст. Жовчнокам'яна хвороба (конкременти жовчного міхура). Вторинні реактивні зміни підшлункової залози. Трофічні порушення м'яких тканин голови та нижніх кінцівок. Множинний карієс. Герпетична інфекція ».
Дитині на тлі інсулінотерапії проводити внутрішньовенне крапельне Введення інсуліну, а далі підшкірне Введення інсуліну ультракороткої Дії НовоРапід (0,7 Од / кг) и пролонгованої Дії Левемір (0,5 Од / кг), проводять масивною антібактеріальна терапія, что Включає Такі препарати, як Зивокс, Цефтриаксон, Амікацін, Меронем, Метрогил; протівірусна, протигрибкові, інфузійна терапія, симптоматична терапія Урсосаном, препаратами ферментів, біопрепаратамі, панангін, імуномодуляторамі, фізіолікування. Проведено 5 сеансів замісної ниркової терапії (ультрафільтрація). Стан дівчинки покращився, відновився зір, стабілізувався рівень глікемії, вирішилася пневмонія, на контрольному МРТ-дослідженні головного мозку відзначалася позитивна динаміка.
Наведені клінічні приклади демонструють важкий маніфест СД 1 типу з розвитком кетоацідотіческойкоми, ураженням центральної нервової системи, втратою зору, геморагічним інсультом, розвитком гострої ниркової недостатності. В обох випадках дебют цукрового діабету був спровокований вірусною інфекцією. Індивідуальна комплексна терапія, вчасно призначена, дозволила добитися поліпшення стану цих дітей і уникнути летального результату.
