Клініко-анатомічні особливості очі у пацієнтів з поєднанням міопії високого ступеня і ювенільної глаукоми

1. Вступ
2. Матеріал і методи
3. Результати та обговорення
4. висновки

Представлені результати дослідження з вивчення клініко-анатомічних особливостей очі у хворих з високим ступенем міопії і ювенільної глаукомою. Показано, що для діагностики ювенільної глаукоми у пацієнтів з високим ступенем прогресуючої міопії необхідно проводити Пахіметрія, вимір передньозадній осі ока, офтальмо- і рефрактометр, тонометри.

Вступ

Міопія високого ступеня в поєднанні з ювенільної глаукомою є великою проблемою в офтальмології, т. К. Порушення гідродинаміки при даній патології сприяє розвитку катаракти, деструкції скловидного тіла, оптичної нейропатії [1].
Міопія високого ступеня значно підвищує ризик розвитку глаукоми (у 6,3-14,4 рази) і при несвоєчасній діагностиці призводить до інвалідизації внаслідок значного зниження зору аж до сліпоти [2, 3]. Зі збільшенням ступеня міопії підвищується і ризик розвитку глаукоми [4, 5].
Актуальними проблемами є рання діагностика глаукоми, труднощі у виявленні порушень гідродинаміки, визначення рівня толерантного внутрішньоочного тиску (ВГД). Велике значення має оцінка біомеханічних параметрів очі [6].
За даними літератури, у пацієнтів з високим ступенем ускладненою короткозорості в залежності від патогенетичних факторів можливі наступні види порушення офтальмотонуса:
- підвищення рівня ВГД;
- псевдонормальних рівень ВГД.
Причиною підвищення ВГД при короткозорості високого ступеня є погіршення відтоку внутрішньоочної рідини через кут передньої камери і по увеосклеральному шляху. Відтік через кут передньої камери порушується через уповільнення кровотоку у венозній системі при переважанні тонусу парасимпатичної нервової системи, особливо у осіб молодого віку. При переважанні тонусу симпатоадреналової системи має місце дефіцит кровотоку в артеріальному руслі, також супроводжується уповільненням кровотоку в судинах очного яблука [7-9]. Погіршення відтоку внутрішньоочної рідини через увеосклерального шлях пояснюється парезом акомодації, характерним для міопії, що супроводжується ущільненням м'язових волокон циліарного тіла [10, 11].
Таким чином, порушення артеріовенозного кровотоку є одним з основних факторів ризику розвитку і прогресування глаукоми у хворих з міопією високого ступеня.
Згідно з рекомендаціями, у емметропіей при глаукомі толерантним є ВГД до 19,0 мм рт. ст., при міопії високого ступеня і довжині ПЗО менше 25,0 мм - 16,0 мм рт. ст., більше 25,0 мм - 14,0 мм рт. ст. При поєднанні глаукоми нормального тиску і високого ступеня міопії рекомендований рівень ВГД має становити відповідно 13,0 і 11,0 мм рт. ст. [14].
Похибки тонометрии і тонографії у осіб з високим ступенем міопії можуть мати місце при наявності правильного астигматизму. Міопія і правильний астигматизм призводять до заниження показників тонометрії. При правильному астигматизмі на кожні 4,0 діоптрії слід додавати 1 мм рт. ст. до отриманих результатів вимірювання ВГД. Заниження показників ВГД при міопії високого ступеня також відбувається через зменшення товщини оптичної зони рогівки внаслідок розтягування очного яблука і зниження рогівкового гістерезису [12, 13]. Більш грубі похибки при тонометрії очей з високим ступенем короткозорості мають місце при рогівкового неправильному астигматизмі.
Вищевикладені чинники необхідно враховувати при діагностиці глаукоми у хворих з високим ступенем короткозорості.
Метою нашого дослідження було вивчення клініко-анатомічних особливостей очі у хворих з високим ступенем міопії і ювенільної глаукомою.

Матеріал і методи

Обстежено 88 хворих (168 очей) з короткозорістю високого ступеня, серед яких 56 хворих (104 ока) з глаукомою - основна група і 32 хворих (64 ока) без глаукоми - контрольна група.
Хворі основної групи були розділені на підгрупи в залежності від ступеня вираженості міопії: з короткозорістю до 10,0 Д - 22 хворих (44 ока), вище 10,0 Д - 34 хворих (60 очей).
За віком хворі основної групи розподілилися наступним чином: від 15 до 25 років (в середньому 21,0 ± 0,42) - 28 хворих (56 очей), від 26 до 35 років (в середньому 29,0 ± 0,58) - 28 хворих (48 очей).
Всім хворим поряд з загальноприйнятими методами дослідження проводилися:
- ультразвукове дослідження очей;
- пахіметрія рогівки з визначенням центральної товщини рогівки (Topcon SP2000P, Japan), CARL ZEISS Cirrus HD OCT Model 4000, Germany);
- кератотопографія (кератотопограф Humphrey - Atlas Version A6 Standart, USA);
- офтальморефрактометрія з визначенням сили заломлення, радіуса кривизни рогівки і ступеня міопії (Grand Seiko GR-2100, Japan, Topcon KR-7300 Japan);
- тонометрия 5,0 г і 10,0 г вантажами по Маклакова (в мм рт. Ст.);
- оптична когерентна томографія диска зорового нерва (CARL ZEISS Cirrus HD OCT Model 4000, Germany);
- комп'ютерна периметрія (Haag Streit Interzeag Octopus 123 Perimeter, Germany);
Статистична обробка проводилася за допомогою комп'ютерної програми SPSS Statistics 20.0.

Результати та обговорення

У зв'язку з тим, що існує залежність між розвитком ускладнень у хворих з високою прогресуючої короткозорістю і ступенем подовження переднезадней осі (ПЗВ) очі [2, 3, 8], нами була проведена оцінка ПЗО у пацієнтів з міопією і глаукомою (табл. 1) .

Як видно з таблиці 1, серед хворих з міопією до 10,0 Д у віковій групі 26-35 років має місце подовження ПЗО очі вище 28,0 мм у 25% пацієнтів, а у віці до 25 років у всіх хворих ПЗО складає до 28 , 0 мм.
При міопії вище 10,0 Д в обох вікових групах відзначається подовження ПЗО, причому у віці 26-35 років збільшення довжини очі більш 28,0 мм спостерігалося в 50% випадків проти 35% у віковій групі 15-25 років. У контрольній групі хворих подовження ПЗО очі виявлено в значно меншому відсотку випадків - у 28% пацієнтів (рис. 1).

Проведені дослідження свідчать про те, що збільшення ПЗО очей у хворих з високим ступенем короткозорості і глаукомою залежить від ступеня і тривалості міопії, що, ймовірно, обумовлено гемодинамічнимипорушеннями.
Розтягування очного яблука при прогресуючій міопії, безсумнівно, викликає зміни переднього відділу ока - рогівки, з поглибленням передньої камери і порушенням відтоку внутрішньоочної рідини.
У зв'язку з цим становить інтерес зміна центральної товщини рогівки у хворих з глаукомою, яку слід враховувати при тонометрії очі.
Пахіметрія рогівки (табл. 1) виявила у хворих з короткозорістю до 10,0 Д достовірне зменшення товщини центральної зони рогівки тільки у віковій групі старше 26 років. При короткозорості вище 10,0 Д відзначається стоншення рогівки в обох вікових групах проти нормальних значень в контрольній групі.
Таким чином, хворим з високим ступенем короткозорості у віці старше 26 років і особливо зі ступенем короткозорості вище 10,0 Д необхідне проведення пахіметріі рогівки з подальшим проведенням офтальмотонометріі і, за свідченнями, коригуванням її результатів.
Поряд з цим, у міру розтягування очі у хворих з глаукомою і прогресуючою міопією високого ступеня має місце нерівномірний розтяг рогівки в центральній зоні з розвитком рогівкового астигматизму, який також ускладнює точне вимірювання офтальмотонуса, спотворюючи відбиток при вимірюванні ВГД за методом Маклакова.
Як видно з таблиці 1, рогівковий астигматизм більше 2,0 Д має місце в усіх вікових групах пацієнтів з поєднанням глаукоми і короткозорості будь-якого ступеня, в той час як в контрольній групі - тільки у 9% осіб (рис. 2).

Для оцінки стану офтальмотонуса пацієнтам обох груп було проведено вимірювання ВГД вантажами 5 і 10 г по Маклакова. Результати представлені в таблиці 2.
Як видно з таблиці 2, найбільш показовими є дані вимірювання вантажем 5,0 м У всіх пацієнтів основної групи виявлено підвищення ВГД, причому найвищий рівень ВГД зафіксовано у віковій групі 15-25 років у хворих з міопією до 10,0 Д і нормальної товщиною рогівки. У пацієнтів з тонкою центральної зони рогівки рівень ВГД, виміряного вантажем 5,0 г, знижений, в зв'язку з чим необхідне коригування результатів вимірювання.

При вимірюванні ВГД вантажем 10,0 г показники тонометрії лежать в межах нормальних значень у всіх пацієнтів. Однак, беручи до уваги зменшення товщини рогівки в оптичній зоні, дані результати слід оцінювати як псевдонормальних.

висновки

1. Для діагностики ювенільної глаукоми у пацієнтів з високим ступенем прогресуючої міопії необхідно проводити наступні дослідження: Пахіметрія, вимір ПЗО очі, офтальмо- і рефрактометр, тонометри вантажем 5,0 м
2. На результати тонометрії у хворих з поєднанням глаукоми і високим ступенем короткозорості впливають центральна товщина рогівки і наявність рогівкового астигматизму в оптичній зоні, приводячи до отримання псевдонормальних показників рівня ВГД.
3. Найбільш вірогідною для діагностики ювенільної глаукоми при наявності у пацієнта міопії високого ступеня є тонометрия вантажем 5,0 м
Відомості про авторів: Юлдашев Азізбеков Махамадаліевіч - лікар-офтальмолог; Усенко Валентина Олександрівна - к.м.н. Киргизький державний медичний інститут перепідготовки та підвищення кваліфікації. 720040, Киргизія, м Бішкек, вул. Боконбаева, 144а. Контактна інформація: Юлдашев Азізбеков Махамадаліевіч, e-mail: [email protected] . Прозорість фінансової діяльності: ніхто з авторів не має фінансової зацікавленості в представлених матеріалах або методах. Конфлікт інтересів відсутній. Стаття надійшла 07.11.2017.
About the authors: Azizbek M. Yuldashev - ophthalmologist; Valentina A. Usenko - PhD. Kyrgyz state medical institute of retraining and advanced training . 144a, Bokonbayeva str., Bishkek, 720040, Kyrgyzstan. Contact information: Azizbek M. Yuldashev, e-mail: [email protected] . Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned . There is no conflict of interests. Received 07.11.2017.