1 Андрєєв А.В. 1 Краснов М.В. 1
1 ФГБОУ ВО «Чуваська державний університет імені І.М. Ульянова »
В роботі представлені огляд літературних даних про особливості комплексної діагностики компресійного стенозу чревного стовбура (КСЧС) у дітей, коротка характеристика симптомів при даній патології. Крім того, автор характеризує особливості комплексної діагностики при підозрі на цю патологію у пацієнтів дитячого віку. З'ясовано, що компресійний стеноз черевного стовбура в дитячому віці як одна з причин рецидивуючих абдомінальних болів у дітей і підлітків до теперішнього часу поки ще залишається не дуже добре вивченим. Крім того, враховується складність діагностики компресії черевного стовбура у дітей. У тому числі береться до уваги, що клінічна симптоматика визначається не тільки ступенем компресії черевного стовбура, але і виразністю порушень циркуляції крові в конкретному регіоні кровообігу, а також адекватністю колатерального кровотоку. На сьогоднішній день існує нагальна потреба в подальшому поглибленому вивченні методів діагностики компресійного стенозу чревного стовбура у дітей з хронічними болями в животі. Щоб підтвердити або виключити КСЧС, необхідне проведення комплексного обстеження, спрямованого на виявлення компресійного стенозу чревного стовбура, причому в такий комплексне обстеження повинні бути включені наступні діагностичні маніпуляції: рентгеноконтрастні дослідження, а крім того - ультразвукове доплерівське сканування непарних вісцеральних артерій.
черевний стовбур
стеноз
комплексна діагностика
аускультація живота
ангіографія
ультразвукове дослідження
1. Indes JE, Giacovelli JK, Muhs BE, Sosa JA Outcomes of endovascular and open treatment for chronic mesenteric ischemia. J. Endovasc. Ther. 2009. V. 16. P. 624-630.
2. PRATES JC Celiac trunk compression syndrome. A review. Int. J. Morphol. 2006. 24 (3). Р. 429-436.
3. Bacourt F., Brun JG, Goeau-Brissoniere O. Compression associee du tronc coeliaque, de l'arteremesenterique superieure et de l'aorte par le ligamentarque de diaphragm. Presse Med. 1984. 13. Р. 731-732.
4. Houssin D., Lecompte Y., Bismuth H. Compression de l'artere mesenterique superieure et du tronccoeliaque par le ligament argue median. Ann Chir. 1979. 33. Р. 71-74.
5. Расмуссен Т.Є., Клауз Л.В., Тоннессен Б.Г. Керівництво по ангіології і флебології. М .: Літтерра, 2010. 560 с.
6. Новикова А.С. Клініка, ультразвукова діагностика і хірургічне лікування компресійного стенозу чревного стовбура у дітей і підлітків: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2013. 24 с.
7. Сурніна Е.Е., Кінзерська М.Л., Дулькіна Л.А., Кинзерський А.Ю. Критерії оцінки гемодинамічної значущості аномалій і компресійних уражень черевного стовбура у дітей із захворюваннями верхніх відділів травного тракту // Практична медицина. 2014. № 1. С. 60-64.
8. Gümüş H., Gümüş M., Tekbaş G. et al. Clinical and multidetector computed tomography findings of patients with median arcuate ligament syndrome. Clinical Imaging. 2012. № 36. Р. 522-525.
9. Park CM, Chung JW, Kim HB, Shin SJ, Park JH Celiac axis stenosis: incidence and etiologies in asymptomatic individuals. Korean Journal of Radiology. 2001. 2. Р. 8-13.
10. Ройтберг Г.Є., Струтинскій А.В. Внутрішні хвороби. Система органів травлення. М .: МЕДпресс-інформ, 2011. 574 c.
11. Полушкіна М.М. Діагностичний довідник гастроентеролога. М .: АСТ, 2013. 672 c.
12. Ричкова С.В., Новикова В.П. Проблема ішемічної хвороби органів травлення в дитячому віці // Лікуючий лікар. 2013. №3. С. 55-59.
13. Гавриленко А.В., Синявін Г.В. Хронічна абдомінальна ішемія: діагностика та хірургічне лікування // Регіонарне кровообіг і мікроциркуляція. 2012. № 2. C. 4-9.
14. Чупіна А.В., Орєхов П.Ю., Лебедєв Д.П., Паршин П.Ю., Лесняк В.Н., Кемеж Ю.В., Бакуліна І.Ф. Етапне лікування синдрому компресії черевного стовбура (клінічний випадок і огляд літератури). Клінічна практика. 2013. 2. С. 26-34.
15. Ультразвукова діагностика судинних захворювань. Керівництво для лікарів / За ред. Куликова В.П. М .: ТОВ Фірма «Стром», 2011. 512 с.
16. Ультразвукова діагностика: Керівництво для лікарів / За ред. Труфанова Г.Є., Рязанова В.В. СПб .: ТОВ «Видавництво Фоліант», 2009. 800 с.
17. Карпенко А.К., Савелло А.В. Дуплексне сканування магістральних артерій з контрастним підсиленням у дітей // Медична візуалізація. 2009. № 3. С. 21-23.
18. Soman S., Sudhakar SV, Keshava SN Celiac axis compression by median arcuate ligament on computer tomography among asymptomatic person. Indian Journal of Gastroenterology. 2010. 29. Р. 121-123.
19. Edwards A. Coeliac axis compression syndrome. Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1969. 62. Р.488-490.
20. Szilagyi DE, Rian RL, Elliott JP, Smith RF The celiac artery compression syndrome: does it exist? Surgery. 1972. 72 (6). Р. 849-863.
Актуальність дослідження по даній темі обумовлена тим, що на даний період часу відсутній єдиний підхід до діагностики та подальшого лікування компресійного стенозу чревного стовбура у дітей. Даний факт в значній мірі пов'язаний з тим, що в даний час немає комплексної системи обстеження пацієнтів, що скаржаться на хронічні болі в животі.
Больовий синдром в області живота може супроводжувати більшість патологічних процесів, які спостерігаються в дитячому віці. Однією з причин хронічних болів в животі є компресійний стеноз черевного стовбура (КСЧС). Він виникає в результаті здавлення його серединної дугоподібної зв'язкою діафрагми і її внутрішніми ніжками, а також нейрофіброзной тканиною чревного сплетення і є найбільш частою причиною хронічної ішемії органів травлення, яка клінічно може проявлятися рецидивуючим абдомінальним синдромом. Згідно з медичною статистикою від хронічних болів в області живота страждають від 10 до 15% дітей і підлітків. За даними JE Indes з співавт., Число виявлених хворих з хронічною абдомінальної ішемією щорічно збільшується на 17% [1]. В даний час, у зв'язку з бурхливим розвитком технологічної індустрії, питання грамотних діагностичних і терапевтичних заходів при хронічних болях в області живота у дітей залишається відкритим і є досить актуальним. У безпомилкової діагностики та своєчасному лікуванні таких патологічних процесів зацікавлені і педіатри, і дитячі хірурги. В даний час відомо, що однією з причин хронічних болів в животі може бути компресійний стеноз черевного стовбура.
Такий патологічний процес, як компресійний стеноз черевного стовбура, характеризується здавленням його серединної дугоподібної зв'язкою діафрагми і її внутрішніми ніжками, а також нейрофіброзной тканиною чревного сплетення [2-4]. Патофізіологічні механізми компресійного стенозу чревного стовбура обумовлені тим, що має місце порушення гемодинаміки як в самому черевний стовбур, так і в тих артеріях черевної порожнини, які безпосередньо пов'язані з ним. За допомогою черевного стовбура кров'ю забезпечуються такі органи, як шлунок, дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, жовчний міхур, печінка і селезінка. Анастомози пов'язують гілки чревного стовбура з гілками верхньої брижової артерії, яка відповідає за кровопостачання товстого і тонкого кишечника. Відповідно, гілки чревного стовбура, а також верхній і нижній брижових артерій формують єдиний басейн, який постачає кров'ю травні органи. Зниження швидкості течії крові хоча б в одній з непарних вісцеральних артерій веде до недостатнього кровопостачання всієї системи органів травлення. Компресійний стеноз в більшості випадків є головною причиною розвитку періодично повторюваного абдомінального синдрому. У дитячому віці такий патологічний процес зустрічається часто, однак вивчений в даний час недостатньо. На сучасному етапі вивчення компресійного синдрому у дітей не виявлено послідовна тактика лікування [5].
Ціль та задачі. Вивчити сучасний стан епідеміології, проблеми діагностики компресійного стенозу чревного стовбура у дітей, коротку характеристику при даній патології.
Матеріали і методи дослідження. Відповідно до поставленим завданням провели аналіз вітчизняних і зарубіжних даних частоти, клініки, принципів діагностики компресійного стенозу чревного стовбура у дітей.
При вивченні комплексної діагностики компресійного стенозу чревного стовбура в педіатрії були використані такі методи дослідження, як огляд літературних даних, а також аналіз матеріалів дослідження кафедри хірургії дитячого віку СПГМПА, госпітальної хірургії СПбГМУ, хірургічного відділення ДГБ № 22 (м.Санкт-Петербург) [6 ].
Результати дослідження
За даними літератури частота становить 0,4%, хоча випадково виявлені гемодинамічно значущі і асимптомні випадки складають 2,4-8% [7-9].
Основною причиною виникнення компресійного стенозу чревного стовбура в дитячому віці є здавлення його серединної дугоподібної зв'язкою, медіальними ніжками діафрагми і нейрогангліонарной тканиною чревного сплетення.
Черевний стовбур являє собою артерію, гілку аорти, основним функціональним призначенням якої є кровопостачання органів верхній частині черевної порожнини. Дана артерія відносно невелика - її довжина становить всього 2 см, але від її безперервної активності залежить життєдіяльність усіх важливих органів системи травлення: шлунка, стравоходу, жовчного міхура, печінки, підшлункової залози, частини кишечника і селезінки.
Однією з причин розвитку компресійного стенозу чревного стовбура є вроджена аномалія. Якщо при нормальному анатомічному будову черевний стовбур локалізована під отвором діафрагми, то при патологічної аномалії дугоподібна зв'язка локалізована нижче гирла артерії, що призводить до здавлення просвіту серединної дугоподібної зв'язкою діафрагми, її внутрішніми ніжками і нейрофіброзной тканиною чревного сплетення [10].
Придбане патологічне здавлювання чревного стовбура може відбуватися через дії наступних факторів:
- збільшення лімфатичних вузлів;
- розростання навколосудинної тканини;
- розростання нервового сплетення;
- велика кількість збільшених атеросклеротичних бляшок;
- утворення пухлин.
В результаті перерахованих вище дій на черевний стовбур відзначається дистрофія кров'яного харчування органів травлення, у зв'язку з чим виникає больовий абдомінальний синдром.
Серед особливостей компресійного стенозу чревного стовбура слід зазначити досить тривалий перебіг і больовий синдром в області черевної порожнини, ступінь вираженості якого істотно варіює. Болі можуть бути злегка помітними або ж носити інтенсивний характер.
Больовий синдром при компресійному стенозі також має свої особливості. Зокрема, болі відчуваються через 10-15 хвилин після їжі, початкової больовою точкою є подложечной область, в подальшому біль поширюється на всю черевну область. Характер болю - ниючий або нападоподібний. Больовий синдром можуть спровокувати такі фактори, як заняття спортом, хвилювання і переживання, підйом вантажів. У деяких випадках біль в області живота може виникнути навіть при тривалій ходьбі.
На додаток до больового синдрому приєднуються деякі диспепсичні розлади: дитина може скаржитися на гіркота в роті і часту відрижку, з'являється печія, турбує пронос або запор [11].
Таким чином, клінічні симптоми компресійного стенозу чревного стовбура мають дуже багато спільного з клінікою інших захворювань шлунково-кишкового тракту, таких як гастрит, дуоденіт, ентероколіт або панкреатит. Даний факт ускладнює своєчасну і правильну постановку діагнозу. Клінічне значення КСЧС як можливої причини абдомінальної болю у дітей та підлітків залишається недостатньо вивченим. Ця обставина пояснюється нечисленними клінічними спостереженнями і відсутністю більш-менш систематизованих відомостей про КСЧС у дітей і підлітків
З плином часу компресійний стеноз черевного стовбура провокує поступову втрату ваги, дитина худне. Загальна слабкість призводить до зниження працездатності і постійного стомлення, що позначається на успішності дітей у школі та дитячому садку. З'являється різка зміна настрою.
Діагностувати даний патологічний процес можна, спираючись не лише на клінічних проявах захворювання і об'єктивних симптомах, а й завдяки ряду досліджень.
Одним з ефективних діагностичних заходів при компресійному стенозі черевного стовбура є традиційна ангіографія. Сутність даного методу діагностики полягає в тому, що в артерію пацієнта вводиться контрастна речовина, що заповнює посудину і блокуючу рентгенівське випромінювання, яке відображається на рентгенівських знімках. Даний метод дає можливість отримати рентгенографические зображення чревного стовбура і визначити, чи є в ньому звуження, і якщо є, то яка його ступінь.
При екстравазальної компресії черевного стовбура на ангіографічних знімках можна побачити, що посудину стискається біля основи і притискається до черевної аорті. Якщо розглядати знімок в бічній проекції, то можна побачити викривлення чревного стовбура, його згинання догори, причому по його верхньому краю можна визначити вдавлення. У нижньої стінки судини деформація не визначається, а дистальніше стенозу можна визначити постстенотическое розширення. У деяких випадках ангіографія дає можливість візуалізації сдавливающей посудину серповидної зв'язки або ніжки діафрагми.
В якості різновиду рентгенографії може бути застосований також такий метод діагностики, як комп'ютерно-томографическая ангіографія, в процесі якої має місце введення контрастної речовини в вену [12]. При цьому дослідженні можна побачити черевний стовбур, який виявляється пригніченим до аорти, діагностується звуження в зоні гирла з одночасним розширенням, локалізованим нижче здавлення. При діагностиці даного патологічного стану у дітей можливе проведення КТ-ангіографії, оскільки традиційна ангіографія є інвазивної і підвищує ризик виникнення різних ускладнень.
Діагностика заснована також на проведенні рентгенографії органів черевної порожнини [13], аускультації черевної порожнини [14].
Ще одне дослідження при компресійному стенозі черевного стовбура - ультразвукове дослідження абдомінальної частини аорти з доплерометріі [15, 16]. При цьому дослідженні можна виявити наступні зміни:
- низьку швидкість кровотоку в дистальної частини стенозу;
- високу швидкість кровотоку безпосередньо в місці локалізації стенозу, виникнення безладних рухів потоку в гирлі судини;
- звуження розмірів ураженої судини в діаметрі [17].
Переваги даного методу дослідження полягають в тому, що метод є неінвазивним, а також дає можливість проведення дослідження в динаміці. В рамках сучасного ультразвукового дуплексного сканування поєднуються ехографія і доплерографія, що дають можливість візуалізації чревного стовбура і оцінки швидкості кровотоку в судині. У більшості випадків швидкість кровотоку є значно вищою, ніж в нормі, якщо черевний стовбур стенозірованних. Проте необхідно відзначити, що ефективність даного методу знаходиться в прямій залежності від досвіду того, хто проводить дослідження, а також від якості зображення, до того ж чутливість даного методу в процесі діагностики КСЧС значно нижче, ніж чутливість ангіографії.
В якості одного з методів використовувалася магнітно-резонансна томографія в ангіорежимі. Було підтверджено, що дане дослідження істотно розширює можливості виявлення випадків, коли порушення гемодинаміки носять виражений характер. Незалежно від вихідних показників кровотоку в НС і черевній аорті цей метод дозволяє достовірно діагностувати, наскільки гемодинамически значимі порушення, що дозволяє визначитися з тактикою лікування [18].
Таким чином, за допомогою даних діагностичних заходів дається оцінка кровотоку в області черевного стовбура, а також виявляється виникнення патологічних перешкод, які заважають нормальному проходженню крові.
Компресійний стеноз черевного стовбура, за даними ряду авторів, є причиною хронічної ішемії органів травлення, в той час як його існування іншими авторами взагалі було оскаржено [19, 20].
У клініці дітям проводилося комплексне обстеження, що включає в себе такі діагностичні заходи, як ирригография, колодінаміческое дослідження. Крім цього, виконували ультразвукове дуплексне сканування непарних вісцеральних артерій.
Методика дослідження полягає в наступному: за допомогою спеціальних колірних маркерів проводиться картування внутрішньосудинного кровотоку, завдяки чому чітко виявляються просвіт судини і контури його стінок, і як результат дається оцінка діаметра досліджуваної судини.
Вивчення особливостей чревного стовбура у кожного пацієнта було проведено натщесерце, при цьому був потрібний попередній невеликий відпочинок. Пацієнт перебував у горизонтальному положенні, головна частина ліжка піднята при цьому на 30о.
Під нашим спостереженням було 15 дітей, з них у 1 виявлено КСЧС.
Згідно зі статистичними даними більше половини пацієнтів з компресійним стенозом чревного стовбура складають дівчинки (59,7%), решта - хлопчики. Основний відсоток пацієнтів з компресійним стенозом чревного стовбура складають підлітки - дівчата і юнаки віком від 15 до 18 років (64,3%).
При КТ-ангіографії, яка є найбільш щадним і безпечним методом в порівнянні з традиційною ангіографією, виявлена екстравазальна компресія чревного стовбура.
При цьому діагностичному дослідженні характерними ознаками компресійного стенозу чревного стовбура були наступні показники:
- помітна зона звуження - діаметр судини зменшився майже в 2 рази;
- характерне постстенотическое розширення;
- зміна характеру кровотоку і його швидкості - наявність турбулентності і збільшення швидкості до 1 м / с.
В результаті діагностичних спостережень також вдалося встановити, що у 5 з 109 пацієнтів було виявлено компенсований компресійний стеноз черевного стовбура. Такі випадки і такий стан характеризуються незначним перевищенням швидкості кровотоку, звуження діаметра посудини досягає 4 мм, а постстенотическое розширення відсутнє зовсім.
Вибір терапевтичних заходів при компресійному стенозі черевного стовбура безпосередньо залежить від ступеня вираженості звуження даної артерії. При діагнозі «компенсований компресійний стеноз черевного стовбура» лікарями призначаються спазмолітичні і анальгезирующие медикаменти. При цьому щорічно проводиться повторний комплекс діагностичних заходів.
Интраоперационно оцінюється кровотік в черевний стовбур за ступенем відновлення зовнішнього діаметра посудини в місці його здавлення. В процесі проведення хірургічного втручання грунтовно перевіряються всі органи черевної порожнини. Оцінка результатів хірургічного лікування компресійного стенозу чревного стовбура проводиться на підставі подальших скарг пацієнтів і розгляді клінічної картини процесу, а також за допомогою ультразвукового сканування.
За результатами дослідження кафедри хірургії дитячого віку СПГМПА, госпітальної хірургії СПбГМУ, на хірургічному відділенні ДГБ № 22 хірургічного втручання піддалися 104 дитини (вік 5-18 років). Надалі 94 випадки розглядалися як повне одужання (90% від загального числа випадків). У 10% пацієнтів абдомінальний больовий синдром зберігся при істотному зниженні інтенсивності больових відчуттів.
Висновки
Компресійний стеноз черевного стовбура в дитячому віці як одна з причин рецидивуючих абдомінальних болів у дітей і підлітків до теперішнього часу залишається не дуже добре вивченим. Крім того, враховується складність діагностики компресії черевного стовбура у дітей, в тому числі приймається до уваги, що клінічна симптоматика визначається не тільки ступенем компресії черевного стовбура, але і виразністю порушень циркуляції крові в конкретному регіоні кровообігу, а також адекватністю колатерального кровотоку.
На сьогоднішній день існує нагальна потреба в подальшому поглибленому вивченні методів діагностики компресійного стенозу чревного стовбура.
КТ-ангіографія на повній підставі може вважатися найбільш інформативним і заключним методом діагностики компресійного стенозу чревного стовбура.
У дітей з хронічними болями в животі, щоб підтвердити або виключити КСЧС, необхідне проведення комплексного обстеження, спрямованого на виявлення компресійного стенозу чревного стовбура, причому в такий комплексне обстеження повинні бути включені наступні діагностичні маніпуляції: рентгеноконтрастні дослідження, а крім того - ультразвукове доплерівське сканування непарних вісцеральних артерій.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Андрєєв А.В., Краснов М.В. КОМПЛЕКСНА ДІАГНОСТИКА компресійний СТЕНОЗА черевний стовбур У ДІТЕЙ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2018. - № 5 .;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27990 (дата звернення: 31.07.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/ru/article/view?