Хронічні захворювання вен (ХЗВ) нижніх кінцівок по праву вважаються найпоширенішою патологією периферичних судин і поряд з артеріальною гіпертензією, короткозорістю, плоскостопістю та ін. Входять в першу десятку так званих хвороб цивілізації. Епідеміологічні дослідження останніх років свідчать, що різного ступеня вираженості ураження венозної системи нижніх кінцівок зустрічаються і знижують якість життя у 83,6% людей працездатного віку. При цьому більше чверті всіх пацієнтів з патологією венозної системи мають декомпенсовані і ускладнені форми захворювання [1, 2].
Причинами ХЗВ є первинні і вторинні патологічні процеси, що призводять до пошкодження стінки вен і їх клапанного апарату. В результаті формуються патологічні рефлюкси крові, варикозна трансформація підшкірних вен, наростають макрогемодінаміческіе і мікроциркуляторні порушення. У разі відсутності адекватного лікування хвороба поступово прогресує, що проявляється появою набряку нижніх кінцівок і розвитком трофічних порушень шкіри з утворенням виразок. Первинне ураження вен нижніх кінцівок є найбільш частим і призводить до розвитку варикозної хвороби (СБ). Посттромботичний хвороба або синдром служить наслідком перенесеного тромбозу глибоких вен і, як правило, стає причиною важких форм хронічної венозної недостатності (ХВН). Зазвичай ХЗВ викликає солідарне вплив різноманітних, часто вже не можна усунути взагалі або погано коригуються факторів ризику, таких як спадковість, надлишкова маса тіла, тривалі статичні навантаження, вагітність, прийом препаратів жіночих статевих гормонів та ін. (Рис.). У зв'язку з цим на сьогоднішній день не існує універсального методу лікування, що дозволяє радикально вирішити проблему ХЗВ. Ось чому при цій патології потрібне проведення тривалої, а іноді і довічної патогенетично обгрунтованої консервативної терапії [3-6].
Сучасне консервативне лікування ХЗВ має носити комплексний характер і в якості основних компонентів включати в себе модифікацію способу життя, компресійну і фармакологічну терапію [7, 8].
Модифікація способу життя досить широке поняття, що припускає проведення різних заходів, що сприяють поліпшенню венозного відтоку, насамперед за рахунок збільшення фізичної активності та періодичного постурального дренажу. Відомо, що тривалі статичні навантаження в положенні «стоячи» або «сидячи» сприяють застою крові і служать фактором ризику розвитку або загострення ХЗВ. Для активної роботи м'язово-венозної помпи гомілки необхідно скорочення литкових м'язів, що відбувається під час ходьби. Ось чому пацієнтам з ХЗВ рекомендується переважне пересування пішки, а також заняття рухливими видами спорту, не пов'язаними з ризиком травми ніг (спортивна або скандинавська ходьба, велосипед і біг). При неможливості збільшення рухової активності, особливо літнім пацієнтам, рекомендується кілька разів в день з положення «лежачи» на 15-30 хвилин піднімати ноги вище рівня серця. Декомпресії венозної системи нижніх кінцівок сприяє регулярне плавання та аквааеробіка. Слід пам'ятати, що на глибині в 1 м на поверхню ніг виявляється рівномірно розподілений тиск в 73,6 мм рт. ст., що майже в 2 рази більше тиску, опиняється компресійним медичним трикотажем найвищого 4-го класу. Тобто навіть людям, які не вміють плавати, для досягнення терапевтичного ефекту достатньо просто постояти на глибині 1-1,5 м. Хорошим веностімулірующім дію має і гідравлічний масаж, особливо в умовах контрастної температури.
Найважливішим завданням для пацієнтів з хронічними захворюваннями вен є контроль маси тіла. Відомо, що збільшення індексу маси тіла понад 27 кг / м2 веде до збільшення частоти розвитку варикозних вен більш ніж на 30%. Крім того, надлишкова маса тіла статистично достовірно пов'язана з поганим загоєнням венозних виразок і високою частотою їх рецидиву.
Серйозні вимоги пред'являються до повсякденного одягу і взуття. Рекомендується взуття на низькому і середньому каблуці, так як високий каблук обмежує амплітуду руху в гомілковостопному суглобі і знижує ефективність роботи м'язово-венозної помпи. Крім того, слід уникати взуття з ремінцем, що застібається навколо щиколотки. Одяг повинен бути просторою і не утрудняти рухів. Необхідно уникати носіння обтягуючих брюк і корсетів.
Дієтичні рекомендації повинні бути спрямовані на корекцію маси тіла, профілактику підвищують внутрішньочеревний тиск запорів, а також заповнення сезонного авітамінозу. Оптимальний раціон з великою кількістю легкозасвоюваних тваринних і рослинних білків, вуглеводів, вітамінів і біофлавоноїдів. Рекомендується утримуватися від вживання гострої, жирної і солоної їжі, що провокує підвищену спрагу, а також від продуктів - потенційних алергенів.
Крім цього, пацієнти з ХЗВ повинні уникати перегрівання ніг, відмовитися від відвідування лазні і сауни, а також по можливості не використовувати теплі підлоги. У випадках, коли ХЗВ супроводжується явищами гіперкератозу, необхідно регулярне використання зволожуючих лосьйонів і кремів.
Компресійна терапія при ХЗВ може бути використана як самостійно, так і в доповнення до хірургічного або флебосклерозірующіх лікуванню. Ефекти компресійної терапії реалізуються за рахунок різних механізмів: усунення або значне зменшення ретроградного кровотоку; скорочення патологічної венозної ємності; зниження набряку і поліпшення трофіки м'яких тканин; посилення капілярного кровотоку; зниження проникності стінки венул; редукція внутрілімфатіческого і інтерстиціального тиску; зменшення інтерстиціального набряку і вираженості венозної симптоматики [9].
Для проведення компресійної терапії використовують бандажі, що формуються з бинтів з певними властивостями, а також спеціальний медичний трикотаж, що забезпечує на ураженій кінцівці фізіологічно розподілене (поступово зменшується від кісточок до стегна) тиск (табл. 1).
Показання до застосування медичного компресійного трикотажу представлені в табл. 2.
Крім бандажів і трикотажу існують апаратні методики проведення компресійної терапії за допомогою одно- або багатокамерних панчіх, куди електричний насос закачує повітря під певним, зазвичай 60-90 мм рт. ст., тиском. Пневматична компресія особливо ефективна при хронічному венозному набряку і трофічних виразках.
Фармакологічна терапія служить важливою складовою лікування ХЗВ і спрямована на усунення або зменшення веноспеціфіческіх симптомів і синдромів, профілактику і лікування ускладнень, потенцирование ефекту компресійної терапії та інших методів лікування, а також зменшення небажаних побічних ефектів хірургічних і флебосклерозірующіх методів лікування ХЗВ. Засобами базисної фармакотерапії ХЗВ є флеботропні лікарські препарати (ФОП; синоніми - веноактівних препарати, флебопротектор, венотоникі), які представляють собою гетерогенну групу біологічно активних речовин, одержуваних шляхом переробки рослинної сировини або хімічного синтезу, об'єднані здатністю підвищувати венозний тонус, а також зменшувати вираженість веноспеціфічних симптомів і синдромів. ФОП підвищують тонус периферичних вен і лімфатичних судин за рахунок впливу на норадреналін-залежний механізм, а також завдяки деяким препарат-специфічним ефектів [8, 10].
Показаннями до застосування ФОП служать веноспеціфіческіе симптоми (біль, важкість у ногах, дискомфорт, свербіж, відчуття печіння), хронічний венозний набряк, а також трофічні порушення шкіри, включаючи венозні виразки. ФОП добре переносять переважна більшість пацієнтів. Диспепсичні (болі в животі, діарея, блювання та ін.) І вегетативні (безсоння, запаморочення та ін.) Явища відзначають не більше 5% хворих. Деякі флеботропні лікарські препарати дозволені до прийому в II і III триместрах вагітності. Разом з тим призначення ФОП при вагітності виправдано, коли користь від їх застосування перевищує потенційні негативні реакції. Не рекомендується призначати ФОП на період грудного вигодовування [10-15].
Протипоказання до прийому ФОП виникають тільки при їх непереносимості або прогнозованому високий ризик небажаних побічних реакцій. В силу відсутності доказової бази не слід призначати флебопротектор у відсутності веноспеціфіческіх симптомів, а також з метою профілактики розвитку ХЗВ. Разом з тим деякі флеботропні лікарські препарати дозволяють зменшити небажані побічні реакції хірургічного та флебосклерозірующіх лікування варикозної хвороби [15]. Крім того, слід враховувати, що в силу механізмів дії, особливостей фармакодинаміки і фармакокінетики ФОП не можна використовувати для профілактики і лікування гострих венозних тромбозів і варикотромбофлебіту в якості монотерапії. Цій категорії пацієнтів ФОП можна призначати додатково до антикоагулянтів (наприклад, для прискорення редукції набряку).
Необхідно призначати адекватні, рекомендовані виробниками дози ФОП, а також дотримуватися стандартних схем і тривалості лікування. Перевищення стандартних добових доз не завжди підвищує клінічний ефект, але збільшує частоту розвитку небажаних побічних реакцій, які зривають розпочатий курс фармакотерапії. Разом з тим результати ряду досліджень свідчать про те, що в окремих клінічних ситуаціях зі збільшенням дози ФОП може підвищуватися його терапевтична ефективність. У зв'язку з цим в ситуаціях, коли користь перевищує потенційний ризик, доза ФОП після документального обґрунтування і отримання інформованої згоди у пацієнта може бути збільшена.
ФОП призначають курсами, тривалість яких підбирають емпірично, на підставі динаміки симптомів і синдромів, тривалості досягнутої ремісії, а також виникнення небажаних побічних реакцій. Для пацієнтів з початковими стадіями ХЗВ тривалість стандартного курсу варіює від 1,5 до 3 місяців (в середньому становить 2,5-3,0 місяці). При хронічному венозному набряку, трофічних порушеннях шкіри і особливо відкритих виразках ФОП можуть бути призначені на 6 і більше місяців [16-19].
Початок курсового прийому ФОП доцільно поєднувати з періодом очікуваного загострення захворювання або ймовірного порушення компресійного режиму. Так, застосування засобів компресійної терапії утруднено в жарку пору року, при роботі в умовах підвищеної температури і вологості, а також при необхідності дотримання дрес-коду. Негативний фон, часто приводить до загострення ХЗВ, створюють тривале вимушене перебування в положенні сидячи або стоячи (багатогодинні авіаційні перельоти, переїзди в автобусі, автомобілі та ін.), Збільшення робочої (підйом вантажів і ін.) Або побутовий (робота по дому або на присадибній ділянці, догляд за лежачими хворими та ін.) фізичного навантаження.
При важких формах хронічної венозної недостатності, особливо у пацієнтів, які страждають на ожиріння і відчувають непереборні труднощі з носінням компресійних бандажів або медичного трикотажу, а також коли компресійна терапія неможлива, ФОП призначають для постійного прийому.
У хворих з важкими формами ХВН, особливо в стадії трофічних порушень і активних венозних виразок доцільно використання антитромбоцитарних і ГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ активних препаратів на основі ацетилсаліцилової кислоти або пентоксифіліну.
Хороший терапевтичний ефект при важких формах ХВН отримують при використанні препарату Актовегін® (препарат органічного походження, депротенізірованний гемодерівата крові молодих телят). Доведено, що Актовегін® підвищує толерантність клітин до дефіциту кисню, що актуально в умовах порушеної мікроциркуляції, а також за рахунок фракції інозітолфосфат-олігосахаридів активує піруватдегідрогенази (ПДГ), що в свою чергу оптимізує утилізацію глюкози і збільшує енергетичні ресурси клітин. Цей факт підтверджує збільшення концентрації енергокомпетентних молекул, таких як АТФ, АДФ, фосфокреатину, а також ряду амінокислот (глутамату, аспартату, гамма-аміномасляної кислоти та ін.). Крім того, Актовегін® збільшує мітотичну активність клітин, а також прискорює синтез важливого компонента сполучної тканини - гідроксипроліну. У хворих з відкритими трофічними виразками венозного і змішаного артеріовенозного генезу Актовегін® спочатку доцільно призначати у вигляді внутрішньовенних інфузій по 800-1000 мг 1 раз на добу протягом 10-15 днів. Залежно від тяжкості ХВН і переносимості препарату одночасно з инфузиями або після їх закінчення переходять на пероральний прийом препарату Актовегін® по 1-2 таблетки в 3 рази на добу перед їдою [20].
Поряд із системними препаратами для лікування ХЗВ на різних стадіях використовують різні мазі та гелі, ефект яких заснований на двох механізмах: відволікаючому і власне терапевтичному. Відволікаючий ефект характерний для гелів і пов'язаний з випаровуванням ефірних масел або спиртової основи. В результаті пацієнти відзначають швидке охолодження шкірних покривів і зменшення таких симптомів, як відчуття жару, бігання мурашок, локального болю, відчуття набряку і т. Д. Власне терапевтичний ефект реалізується за рахунок проникнення лікарської субстанції в дерму і підшкірно-жирову клітковину [21].
Місцеві лікарські препарати, що використовуються при лікуванні ХЗВ і їх ускладнень, доцільно класифікувати за основним діючої речовини. Так, розрізняють мазі та гелі на основі: гепарину, веноактівних препаратів (флебопротекторов); нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ); кортикостероїдів; блокаторів Н1-рецепторів гістаміну; антибактеріальних препаратів; протеолітичних ферментів; депротеінізований дериватів крові телят і т. д. [22].
Мазі (гелі) на основі веноактівних препаратів (флебопротекторов), як правило, включають в свій склад рутин і його похідні, а також різні рослинні екстракти, що володіють ендотеліопротектівнимі властивостями. Місцеві веноактівних препарати поряд з домінуючим відволікаючим дією демонструють помірно виражений локальний протизапальний, капілляропротектівное і протинабряковий ефекти. В умовах венозної капілляропатіей резорбція, а отже, і системні ефекти місцевих флебопротекторов мінімальні. У зв'язку з цим очевидно, що самостійне застосування цих препаратів обмежено найбільш ранніми формами ХЗВ, що проявляються лише локальними суб'єктивними скаргами, такими як відчуття жару, розпирання і т. Д. У більш важких випадках місцеві препарати виступають в якості доповнення до компресійної і системної терапії.
Мазі (Гелі) на основе НПЗЗ у флебологіческой практике, як правило, Використовують для лікування Гостра тромбофлебіту и варікотромбофлебіту, а такоже з метою купірування венозної болю. Тромбофлебіт и варікотромбофлебіт - захворювання, что протікають з запальним компонентом, что зачіпають як венозна стінку, так и паравазального структури. При ціх станах патогенетична обґрунтованість місцевого! Застосування НПЗЗ НЕ віклікає сумнівів. Тім годиною питання лікування венозної болю потребує більш докладного Обговорення. З сучасним позіцій венозна Біль відносіться до хронічніх форм больового синдрому, пов'язаних з актівацією С-ноцицепторов судінної стінкі и паравазального тканин в результате декількох, что протікають паралельно, процесів, найважлівішім з якіх Виступає гіпоксія, зумовлена флебостаз. Чи не Менш важліву роль відіграють перерозтягнення стінкі вени, набряк и локальна гіпертермія. В результате запускається циклооксигеназний Механізм синтезу прозапальних субстанцій, много з якіх віступають альгогенних - індукторамі болю. Тобто Місцеві НПЗЗ, что блокують ЦОГ-1, віступають в якості патогенетично обгрунтованого засоби Боротьба з венозної болем и іншімі суб'єктівнімі симптомами, пов'язаними з С-ноцицепторами. Ще одним свідченням до місцевого застосування НПЗЗ може бути асептичне запалення підшкірно-жирової клітковини (гострий індуратівний целюліт), Крім цього, НПЗЗ-містять гелі добре себе зарекомендували для знеболювання післяопераційного періоду у пацієнтів, які зазнали мінімально інвазивних і ендоваскулярних втручань з приводу варикозної хвороби. Гелі з НПЗЗ наносять на уражену ділянку вени, шкіри або сегмента кінцівки 3-4 рази на добу.
Місцеві глюкокортикоїди (кортикостероїди) відіграють ключову роль при лікуванні гіпостатіческой (венозної) екземи, дерматитів і індуративний целюліту, пов'язаних з ХВН. В окремих випадках місцеві кортикостероїди використовують для придушення судинних реакцій, що виникають під час флебосклерозірующіх лікування. Препарат наносять в невеликій кількості на уражену шкіру 1-2 рази на добу. При цьому слід враховувати, що рецепторний апарат клітин шкіри швидко звикає до глюкокортикоїдів. Тому при їх тривалому застосуванні доцільна періодична зміна препаратів. Пролонговану використання фторовмісних кортикостероїдів може викликати атрофію шкіри. Загальним несприятливим ефектом місцевих кортикостероїдів при тривалому застосуванні є стимуляція васкулогенез з посиленням локальної еритеми і освітою телеангіоектазій.
Гелі на основі блокаторів Н1-гістамінових рецепторів застосовують для придушення венозної екземи, що супроводжується свербінням, при неможливості або протипоказання до застосування місцевих глюкокортикоїдів.
Мазі і гелі на основі протеолітичних ферментів використовують для очищення венозних виразок від некротичних тканин і фібрину. З огляду на високий ризик місцевих алергічних реакцій при контакті з чужорідними білками, місцеві ферментні препарати застосовують під асептичної пов'язкою з коротким (3-5 діб) курсом і скасовують при перших ознаках побічних реакцій, що проявляються свербінням, печіння і болем в області рани.
Мазі і гелі, що включають в свій склад іонізоване срібло, надають антибактеріальну і підсушує, а отже, можуть застосовуватися при інфікованих трофічних виразках. Разом з тим слід враховувати, що іонізоване срібло поряд з цітоцідним дією проти мікроорганізмів може пошкоджувати молоді структури сполучної тканини. При венозних виразках рекомендується застосування цих препаратів під асептичної пов'язкою з обов'язковим еластичним бинтуванням кінцівки.
Мазі і гелі, що включають антибактеріальні препарати, призначають при інфікованих венозних виразках. Їх наносять на саму виразку і навколишні її тканини, після чого накладають гіпоадгезівную пов'язку і компресійний бандаж. Водорозчинні, що володіють осмотической активністю мазі застосовують для лікування венозних виразок з рясним ексудатом. З огляду на швидку дезактивацію антибіотиків в умовах кислого середовища трофічної виразки, рекомендується міняти пов'язку 3-4 рази на добу або використовувати місцеві антибактеріальні препарати, що зберігають свою активність при низьких значеннях рН. При венозних виразках не рекомендується використовувати місцеві форми на основі неомицина через високого ризику важких місцевих алергічних реакцій.
Регідратуючі препарати і дерматопротектори представляють собою різноманітні місцеві лікарські форми на основі пантенола, декспантенола, поліненасичених жирних кислот, рослинних масел і ін. Субстанцій, основним завданням яких є поліпшення тургору і еластичності шкіри, а також її захист від агресивних чинників навколишнього середовища. Ці препарати призначають пацієнтам з гіпотрофією і атрофією шкіри, гіпостатична дерматитом, а також в разі тривалого носіння компресійних бандажів або медичного трикотажу.
Мазі і гелі на основі гепарину є однією з найчисленніших і популярних різновидів препаратів для місцевого застосування у пацієнтів із захворюваннями вен. Відомо, що гепарин не тільки перешкоджає тромбоутворення, а й за рахунок інактивації гістаміну і гіалуронідази має протизапальну і болезаспокійливу дію. Швидкість проникнення і концентрація гепарину в тканинах при його місцевому застосуванні визначаються цілою низкою чинників, найважливішими з яких є лікарська форма (мазь або гель), а також вихідне кількість діючої речовини. Гель в порівнянні з маззю служить більш ефективної транспортної формою.
Мазі на основі депротеінізований дериватів крові телят широко використовують для лікування важких форм ХВН, що супроводжуються трофічними порушеннями шкіри і виразками. Серед цієї групи препаратів найбільший інтерес представляє Актовегін®, діючою речовиною якого є депротеінізований гемодериват, отриманий з крові телят шляхом діалізу та ультрафільтрації. Завдяки цим технологіям активні інгредієнти препарату Актовегін® - амінокислоти і пептиди важать не більше 5000 Так, що значно підвищує біодоступність препарату навіть при місцевому використанні. Актовегін® у вигляді 20% гелю або 5% крему використовують в другій і третій стадіях раневого процесу. При мокли і рясно екссудірующіх трофічних виразках призначають гель Актовегін®, що володіє підсушують і сорбирующими властивостями. На стадії епітелізації використовують пом'якшувальну і зволожуючу мазь Актовегін®. Місцеві терапевтичні ефекти препарату Актовегін® можуть бути потенціювати за рахунок супутнього застосування його системних форм [22-24].
При використанні будь-якого місцевого лікарського препарату необхідно відстежувати можливі алергічні реакції, ознаками яких є свербіж, печіння або біль. При їх появі використання препарату слід негайно припинити і звернутися до лікаря [21].
В якості додаткових методів для хворих з ХЗВ можуть бути використані можливості санаторно-курортного лікування та бальнеотерапії.
Таким чином, комплексна патогенетично обгрунтована консервативна терапія дозволяє успішно контролювати хронічні захворювання вен на різних стадіях, а також забезпечувати високі темпи медико-соціальної реабілітації.
література
- Rabe E., Guex J.-J., Puskas A., Scuderi A., Fernandez Quesada F. The VCP Coordinators Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations : results from the Vein Consult Program // Int Angiol. 2012; 31 (2): 105-115.
- Савельєв В. С., Кирієнко О. І., Богачов В. Ю. Хронічні захворювання вен в Російській Федерации. Результати міжнародної дослідницької програми VEIN CONSULT // Флебология. 2010 року; 4 (3): 9-12.
- Bergan J., Schmid-Schonbein GW Coleridge Smith Ph., Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous disease // N Engl J Med. 2006; 355: 488-498.
- Venous and Lymphatic Diseases. Edited by Labropoulos N., Stansby G. Taylor & Francis, 2006, 559 p.
- Ramelet A.-A., Perrin M., Kern P., Bounameaux H. Phlebology, 5-th edition. Elsevier Masson, 2008, 566 p.
- Rutherford's Vascular Surgery, 7 th Edition edited by Cronenwett J., Johnston K. Elsevier Sounders 2010, 2448 p.
- Nicolaides A., Allegra C., Bergan J. et al. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs: Guidelines According to Scientific Evidence // Int Angiol. 2008; 27 (1): 1-59.
- Російські КЛІНІЧНІ рекомендації з діагностики та лікування хронічніх захворювань вен // Флебология. 2013; 7 (2): 2-47.
- Partsch H., Rabe E., Stemmer R. Compression Therapy of The Extremities Editions Flebologiques Francaises , 2005, 398 p. ISBN 2.85480.770.7.
- Perrin M., Ramelet A.-A. Pharmacological Treatment of Primary Chronic Venous Disease: Rationale, Results and Unanswered Questions // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 року; 41: 117-125.
- Jantet G. Тhe RELIEF Study Group: Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study // Angiology. 2002; 53: 245-256.
- Martinez MJ, Bonfill X., Moreno RM, Vargas E., Capella D. Phlebotonics for venous insufficiency // Cochrane Database Syst Rev. 2005. CD003229.
- Ramelet A.-A., Boisseau MR, Allegra C., Nicolaides A. et al. Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution // Clin Hemorheol Microcirc. 2005; 33 (4): 309-319.
- Богачов В. Ю., Голованова О. В., Кузнєцов А. Н., Шекоян А. О. Біофлавоноїди і їх значення в ангіології. Фокус на диосмин // Ангіологія і судинна хірургія. 2013; 19 (1): 73-81.
- Bogachev V. Yu, Golovanova OV, Kuznetsov AN, Shekoyan AO Can Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF) improve outcomes of lower extremity varicose vein endovenous treatment ? // First results from the DECISION study.Phlebolymphology. 2013; 20 (4): 181-187.
- Богачов В. Ю., Голованова О. В., Кузнєцов А. Н. Хронічний венозний набряк (С3 по СЕАР): нові міжнародні рекомендації та консенсуси // Ангіологія і судинна хірургія. 2013; 19 (3): 75-828.
- Allaert FA Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema // In Angiol. 2012; 31 (4); 310-315.
- Colerige-Smith P., Lok C., Ramelet A.-A. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 30: 198-208.
- Colerige Smith PD Drug treatment of varicose veins, venous edema, and ulcers. In: Gloviczki P., editor. Handbook of venous disorders: guidelines of the American venous Forum. 3 rd ed. London, UK: Hodder Arnold; 2009. Р. 359-365.
- Актовегін. Нові аспекти клінічного застосування / Под ред. С. А. Румянцевої. М., 2002. 280 с.
- Ахтямов С. Н., Бутов Ю. С. Практична дерматокосметологія М .: Медицина. 2008. ISBN-5-225-04775-0.
- Голованова О. В., Кузнєцов А. Н., Шекоян А. О., Богачов В. Ю. Про ефективність місцевих лікарських форм при лікуванні хронічних захворювань вен нижніх кінцівок // Флебология. 2010 року; 4 (1): 60-64.
- Леонова М. В., Білоусов Ю. Б. Сучасні лікарські форми і системи доставки лікарських засобів (частина 2) // Клінічна фармакологія і терапія. 2009 року; 18 (2): 62-69.
- Амбулаторна ангіологія. Під ред. А. І. Кирієнко, В. М. Кошкіна, В. Ю. Богачева. М .: Litterra, 2007. ISBN-978-5-98216-089-8.
В. Ю. Богачев, доктор медичних наук, професор
ГБОУ ВПО РНІМУ ім. Н. І. Пирогова, Москва
Контактна інформація: [email protected]
Купити номер з цією статтей в pdf
