Лапароскопічна холецистектомія SILS

Малюнок 1. Лапароскопічна холецистектомія із застосуванням SILS-порту. Розріз шкіри у вигляді літери «омега» (Пучков К.В. і співавт, 2013)

Малюнок 2. Лапароскопічна холецистектомія із застосуванням SILS-порту. Єдиний порт (Пучков К.В. і співавт, 2013)

Малюнок 3. Лапароскопічна холецистектомія із застосуванням SILS-порту. Установка порту (Пучков К.В. і співавт, 2013)

Малюнок 4. Лапароскопічна холецистектомія із застосуванням SILS-порту. Набір інструментів для операції по технології єдиного порту (Пучков К.В. і співавт, 2013)

Малюнок 5. Лапароскопічна холецистектомія із застосуванням SILS-порту. Тракция жовчного міхура з допомогу Трансабдомінальна «маріонеткових» швів (Пучков К.В. і співавт, 2013)

Малюнок 6. Лапароскопічна холецистектомія із застосуванням SILS-порту. Диссекция протоки з печінково-дванадцятипалої зв'язки (Пучков К.В. і співавт, 2013)

Малюнок 7. Лапароскопічна холецистектомія із застосуванням SILS-порту. Вид черевної стінки через 1 добу після операції (Пучков К.В. і співавт, 2013)

Поява лапароскопії стало одним з найбільш значущих досягнень в галузі хірургії двадцятого століття. Починаючи з Філліпа Мюре, який виконав першу лапароскопічну холецистектомію в 1987 році, лапароскопія стала методом вибору способу хірургічного втручання і по теперішній час ЛХЦЕ є найбільш поширеною операцією в світі. Численні дослідження накопичили величезну кількість даних, які доводять переваги лапароскопічної техніки виконання холецистектомії над відкритою, такі, як зниження післяопераційного болю, відмінні косметичний ефект і швидкий період відновлення. Ряд досліджень були спрямовані на те, щоб уточнити, як впливає зменшення кількості розрізів на передньої черевної стінки на ранні та віддалені післяопераційні результати. На цьому тлі, поява однопрокольной лапароскопічної хірургії (SILS), як методу виконання лапароскопічних операцій, стало дуже актуально.

Найбільш широко поширеною операцій, з використанням даної методики, є холецистектомія. Численні, опубліковані роботи, переконливо доводять, що дана нова методика є вільно відтворюється і безпечної у досвідчених руках.

Можливості SILS-холецистектомії, широко представлені в науковій літературі.

В даний час (на 2013 рік), в світі є 29 опублікованих робіт, що включають близько 1,166 SILS операцій, які доводять, що SILS методика може використовуватися в щоденній практиці оперує хірурга. Крім того, слід сказати про дуже важливий показання для виконання будь-якої SILS операції, тим більше, холецистектомії, виконання якої в даний час стає «модним трендом» - це навички оперує хірурга. Хірурги всього світу роблять упор на те, що виконувати SILS операції повинен хірург, впевнено володіє лапароскопічної технікою проведення різного роду втручань на органах черевної порожнини. Хірург повинен бути готовий до роботи в умовах «брак» поля для маніпуляцій. Чимало важливим моментом є содружественная робота хірурга та асистента, узгодженість в діях досягається виключно з часом.

Всі протипоказання для виконання однопрокольной холецистектомії ми ділимо на 2 категорії - умовні і абсолютні протипоказання.

Абсолютні протипоказання:

• Гострий холецистит.
• Виражений спайковий процес в області трикутника Кало і шийки жовчного міхура.
• Наявність перівезікального запалення

Умовні протипоказання:

• Індекс маси тіла більше 40.
• Достовірно вище частота ускладнень спостерігається у пацієнтів, вік яких перевищує 45 років
• Техніка операції.

Для виявлення ЖКХ, визначення ступеня запалення в стінці жовчного міхура, а також вибору правильної індивідуальної тактики хірургічного лікування, необхідно надіслати мені на особисту електронну адресу повний опис УЗД органів черевної порожнини, бажано гастроскопію, необхідно вказати вік і основні скарги. У рідкісних випадках при підозрі на камені в протоках, необхідно виконати ендоскопічне ультразвукове дослідження проток і підшлункової залози. Тоді я зможу дати більш точну відповідь на ваше ситуації.

Всі операції нами виконувались в положенні Фовлера (опущений головний кінець пацієнта) і повороті пацієнта на лівий бік. Оперує хірурги і асистент розташовуються по ліву руку від пацієнта. У параумбиликальной області, в місці передбачуваного розрізу, ми, використовуючи місцевий анестетик, інфільтруючи все шару передньої черевної стінки, далі доступ здійснюється розрізом шкіри по верхньому контуру пупка у вигляді літери «омега», що забезпечує достатню візуалізацію рани, а також, чудовий косметичний ефект - розріз залишається «прихованим» в пупку (рис. 1, 3).

Втручання виконувалися із застосуванням SILS-порту (компанія Covidien) (Рис. 2), S-порт і Endocone (компанія Storz). Вводиться 20мм порт, накладається карбоксіперітонеум 12-15 мм рт.ст.

У порт вводяться 10 мм лапароскоп EndoCAM (компанія Storz), два 5 мм троакара, в них вводяться - ротікулятор (компанія Covidien) і монополярний коагулятор - гачок (Рис. 4).

Першим етапом ми розпилюємо розчин місцевого анестетика на обидва купола діафрагми. Невеликі спайки розділяються апаратом Ligasure 5 mm (ValleyLab, компанія Covidien). Для здійснення диссекции в області кишені Гартмана, в правому підребер'ї вводиться пряма атравматична голка з поліпропіленової ниткою Surgipro (компанія Covidien), прошивається дно жовчного міхура, голка виколює поруч з місцем вкола на передній черевній стінці, що не зав'язується, а фіксується затискачем з необхідним для тракції натягом (рис. 5).

Жовчний міхур відводиться в кефаліческом напрямку, «відкриваючи» область трикутника Кало. Карман Гартмана відтягується ротікулятором (компанія Covidien), для більш повного огляду трикутника Кало. Диссекция структур печінково-дванадцятипалої зв'язки проводиться монополярним коагулятором.

Трикутник Кало оголюється, використовуючи звичайну лапароскопічну техніку. Після ідентифікації міхурово артерії і протоки міхура (рис. 6), обидві цих структури кліпіруются 10мм металевими кліпсами Endo Clip (компанія Covidien), по 3 на артерію і проток.

Перетин структур виконано за допомогою 5 мм Roticulator Endo mini-shears (компанія Covidien). Після цього, жовчний міхур відокремлюємо від ложа міхура, завжди відтягуючи останній в протилежну від печінки сторону. Одним із завершальних моментів є отримання жовчного міхура з черевної порожнини в спеціальному пластиковому контейнері Endo Catch або Endobag (компанія Covidien), видаливши попередньо з препарату нитку. Розріз в параумбиликальной області вшиваються одиночними вузловими швами Polysorb 1,0 (компанія Covidien) в поперечному напрямку, подібно пластиці по Мейо (для профілактики утворення післяопераційних гриж). Шкіра зашивається внутрішньошкірним швом Surgilene 4/0 (USS Syneture Suture). Шов приховується в пупку і не видно після оперативного втручання (Рис. 7).

Бібліографія проф. Костянтина Вікторовича Пучкова по однопрортовой хірургії

1. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є. Трансвагінальна холецистектомія: технічні аспекти і переваги методу // Ендоскопічна хірургія 2009.-т.15, №1. - С.198-199.
2. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES - technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November 2010, Berlin, Germany. - P.17-18.
3. Forgione A., Puchkov KV, Andreeva YE, Kislov V., Sosnin N., Pugliese R. Transvaginal endoscopic cholecystectomy: the first 100 cases. Operative and long-term results from an international multicenter study group // Abstracts book of the 18-th EAES Congress 2010 16-19 June 2010, Geneva, Switzerland. - P.94.
4. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. SILS (Singl Incision Laparoscopic Surgery) laparoscopic hysterectomy // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November 2010, Berlin, Germany. - P.17.
5. Puchkov K., Andreeva Y., Melnikov. NOTES - technologies in pelvic surgery // Abstracts book of the 13-th World Congress on controversies in obstetrics gynecology & infertility, 4-7 November 2010, Berlin, Germany. - P.17-18.
6. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є., Мельников А.Л. Оптимізація хірургічного малоінвазивного доступу в Лєчна жовчно-кам'яної хвороби // Альманах Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. Т.6, №1 (1) - 2011. «Матеріали XIV З'їзду Товариства ендоскопічних хірургів Росії». - Москва, 2011. - С. 214-215.
7. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є., Мельников А.Л .. Лапароскопічна гістеректомія через SILS-порт (COVIDIEN) // Вісник Санкт-Петербурзького університету. Серія11.Медіціна.-2010.- Всеросійський форум «Пироговський хірургічний тиждень» (додаток) - С.824-825.
8. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є., Мельников А.Л. Хірургія єдиного порту: показання, переваги, обмеження // Альманах Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. Т.6, №1 (1) - 2011. «Матеріали XIV З'їзду Товариства ендоскопічних хірургів Росії». - Москва, 2011. - С. 213 214.
9. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є. Досвід виконання операцій з використанням єдиного доступу в хірургії та гінекології // Науч.- практ. конф. з міжнар. участю «Технології єдиного лапароскопічного доступу в абдомінальній хірургії». - М .: ВД «Медпрактика -М», 2011.- С.24-26.


Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Мініінвазивні лапароскопічні методики лікування захворювань жовчного міхура: навчальний посібник для лікарів-хірургів // ГБОУ ВПО РязГМУ МОЗ Росії. - Рязань: РІО РязГМУ, 2015. - 115 с.



Пучков К.В., Пучков Д.К. ХІРУРГІЯ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ: лапароскопія, мінілапароскопія, єдиний порт, трансанальна доступ, симультанні операціі.-М.: ВД "Медпрактика-М" 2017, 312 с.

10. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Семіонкін Є.І. Однопортова лапароскопічна (SILS) колпроктектоміі з ілеоанальним резервуарним анастомозом // Колопроктології - 2011. - №2 (36) .- С. 9-12.
11. Пучков К. В., Хубезов Д.А., Огорельцев А. Ю., Луканин Р. В., Андрєєва Ю.Є. Однопортова лапароскопічна (SILS) колпроктектоміі з ілеоанальним резервуарним анастомозом // П'ята Міжнародна конференція. Російська школа колоректальной хірургії. «Мультидисциплінарний підхід в лікуванні раку прямої кишки». Матеріали конференції.- Москва, 23-24 червня, 2011 р - С. 48.
12. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В. Досвід лапароскопічної SILS колпроктектоміі з ілеоанальним резервуарним анастомозом і превентивної ілеостоміей // Матеріали 3 Всеросійського з'їзду колопроктологів, 12-14 жовт. 2011, г. Белгород, Колопроктології - 2011. - №3 (37) .- С. 115.
13. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Андрєєва Ю.Є. Однопортова лапароскопічна (SILS) колопроктектомія з ілеоанальним резервуарним анастомозом // Науч.- практ. конф. з міжнар. участю «Технології єдиного лапароскопічного доступу в абдомінальній хірургії». - М .: ВД «Медпрактика -М», 2011.- С.26-28.
14. Пучков К.В., Андрєєва Ю.Є., Добичина А.В. Досвід виконання операцій з використанням єдиного доступу в гінекології // Журн. акушерства і жіночих болезней.-2011.-Т. 60. (спецвипуск). - с.72-73.
15. Puchkov K., Andreeva Y., Serebryanskiy O., Dobychina A. Our experience of performing laparoscopic hysterectomy by using SILS- port // Gynecol Surg, 2011, 8 (Suppl). - P.155.
16. Puchkov KV, Andreeva YE, Khubezov DA, Puchkov DK The idea is to optimize the choice of a method of operation for the treatment of cholelithiasis (laparoscopy, minilaparoskopy, SILS port, NOTES) // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012 , 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. - P.126.
17. Puchkov KV, Andreeva YE, Puchkov DK SILS technology in surgery and gynecology // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. - P.161.
18. Пучков К.В., Пучков Д.К. Транслюминальная (NOTES) мінілапароскопіческі-асистувала холецистектомія - нове «слово» в лікуванні ЖКХ // Ендоскопічна хірургія 2013. -Випуск №2., №1. - С.185-186.
19. Puchkov DK, Puchkov KV Evaluating the effectiveness of different endoscopes while performing minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. - Vienna, 2013.
20. Puchkov KV, Puchkov DK Simultaneous laparoscopic right hemicolectomy with intraperitoneal performing of anastomosis, hysterectomy with transvaginal extraction of colon // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. - Vienna, 2013.
21. Puchkov KV, Dobychina A., Korennay V., Puchkov DK Simultanious single and multi port laparoscopic surgery in gynecology // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. - Vienna, 2013.
22. Puchkov KV, Puchkov DK Minilaparoscopy-assisted natural orifice (MANOS) cholecystectomy - a new "word" in the treatment of gallstone disease // Abstract book of the 21th International Congress of the EAES. - Vienna, 2013.
23. Пучков К. В., Пучков Д.К., Хубезов Д.А. Транслюминальная (NOTES) мінілапароскопіческі асистувала, однопрокольная і традиційна лапароскопічна холецистектомія - що вибрати? Оцінка результатів лікування пацієнтів з неускладненій жовчнокам'яної хворобою і поліпоз жовчного міхура // Ендоскопічна хірургія. - 2013. - №6. - С.16 - 22.
24. Пучков К. В., Пучков Д. К., Хубезов Д. А. Лапароскопічна холецистектомія із застосуванням методики єдиного лапароскопічного доступу. Новий метод лікування хронічної жовчнокам'яної хвороби і поліпозу жовчного міхура // Кубанський медичний вісник. - 2013. - №5. - С. 155 - 160.
25. Пучков К. В., Пучков Д. К. Порівняльна оцінка застосування мініінвазивних лапароскопічних методик в лікуванні захворювань жовчного міхура // Ендоскопічна хірургія. - 2014. - Т20. - №1. - С. 326 - 327.
26. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результати застосування мініінвазивних лапароскопічних методик в лікуванні жовчнокам'яної хвороби та поліпозу жовчного міхура // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції «Ендовідеохірургія в умовах багатопрофільного стаціонару», СПб .: Изд-во «Людина та її здоров'я», 2014 г. - С. - 98 - 100. ISBN 978-5-9905495-4-8.
27. К. В. Пучков, Д. К. Пучков, Д. А. Хубезов. Транслюминальная гібридна міні-лапароскопически асистувала холецистектомія - новий крок в еволюції хірургії без шрамів // Журнал імені академіка Б. В. Петровського. - 2014. - № 3. - С. 48 - 54.
28. Пучков К.В., Пучков Д.К. Результати застосування мініінвазивних лапароскопічних методик в лікуванні захворювань жовчного міхура // Альманах Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. Т.10, №1 - 2015. «Матеріали XVIII З'їзду Товариства ендоскопічних хірургів Росії». - Москва, 2015. - С. 339-340.
29. Пучков К.В., Пучков Д.К. Порівняльна оцінка застосування сучасних лапароскопічсекіх методик в лікуванні доброякісних захворювань жовчного міхура // VI Конгрес Московських хірургів «Невідкладна і спеціалізована хірургічна допомога». Матеріали конгресу. 10-11 червня 2015 г. Москва, Москва: Изд-во «Альт Консул», 2015 г. - С. 71 - 72.
30. Пат. 2013117186 РФ МПК8 А61 В17 / 02. Спосіб тимчасової фіксації органів черевної порожнини і малого таза при лапароскопічекіх операціях і пристрій для його здійснення / К.В.Пучков, В.В. Корінна, Д.К.Пучков.- №2013117186 / 14; заявл. 15.04..2013; опубл. 27.10.2014, Бюл.30.
31. Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Мініінвазивні лапароскопічні методики лікування захворювань жовчного міхура: навчальний посібник для лікарів-хірургів // ГБОУ ВПО РязГМУ МОЗ Росії. - Рязань: РІО РязГМУ, 2015. - 115 с.
32. Пучков К. В., Пучков Д. К. Порівняльні аспекти застосування єдиного лапароскопічного та традиційного лапароскопічного доступу при лікуванні симультанних захворювань органів черевної порожнини // Московський хірургічний журнал. - 2015. - № 2. - С. 17-20.

Репортажі про майстер-класах проф. Пучкова К.В.