Відео операції за даною методикою проф. Пучкова Ви можете подивитися тут
Всі оперативні втручання ми виконуємо під ендотрахеальним наркозом, в умовах міорелаксації.
Для стандартної лапароскопічної герніопластики ми використовуємо 3 доступу: 1-й - 10 або 5 мм - в параумбиликальной точці для введення лапароскопа, 2-й - 5 мм - основний робочий порт в правій мезогастральной області для введення герніостеплера Protack (Covidien), диссектора, ножиць , 3-й - 5 мм - в лівій мезогастральной області для введення інструменту під ліву руку - м'який або жорсткий затиск (Рис.1).
Карбоксіперітонеум до 12 мм. рт. ст. накладається через введену в черевну порожнину голку Вереша. При оглядовій лапароскопії підтверджується діагноз грижі, встановлюється її вид і форма. Надалі проводиться діагностична лапароскопія. Оглядаються органи верхнього поверху черевної порожнини (печінка, жовчний міхур, передня стінка шлунка, поперечна ободова кишка, великий сальник, селезінка), потім петлі кишечника, після чого пацієнт переводився в положення Тренделенбурга. Це положення забезпечує зміщення внутрішніх органів і звільняє зону медіальної і латеральної пахових і стегнової ямок з обох сторін. У жінок також оглядаються органи малого тазу (матка з придатками). Уточнюється діагноз, діаметр грижових воріт і ступінь неспроможності задньої стінки пахового каналу (дислокація структур задньої стінки). Одна з основних завдань другого етапу класифікація грижі на підставі оцінки анатомо-функціональних особливостей внутрішньої поверхні передньої черевної стінки і визначення методу лапароскопічної герніопластики.
При косих пахових грижах грижовий дефект розташований латеральнее нижніх епігастральній судин, в області латеральної пахової ямки, а при прямих - в області медіальної ямки.
На першому етапі очеревина розтинають ножицями дугоподібно, огинаючи латеральний і медіальну пахові ямки. Потім очеревина отсепаровивается від предбрюшінной клітковини. В умовах пневмоперитонеума, цей прийом виконується дуже легко, так як газ сприяє безпечної та швидкої диссекции тканин в зоні операційного поля.
Тупим шляхом грижової мішок акуратно відділяється від елементів сім'яного канатика і від поперечної фасції. Необхідно пам'ятати про близькість важливих анатомічних структур - тестікулярних і нижніх епігастральній судин, клубових судин і сім'явивідної протоки.
Критерієм повноти виділення мішка служить те, як він вивертається в вільну черевну порожнину (мішок самостійно не йде в паховий канал, а вільно розташовується в черевній порожнині). Важливо забезпечити наявність повного гемостазу.
Далі, якщо оперативне втручання проводиться з приводу косою пахової грижі, формується отвір в центрі поліпропіленового імплантату 8х12 см Surgypro (Covidien) для сім'яного канатика. Нижній край розкроєного імплантату підводиться під канатик, сітка розправляється, вкриваючи медіальну і латеральну пахові, а також стегнову ямки.
Фіксація протеза здійснюється герніостеплером, починаючи з раскроенной частини по периметру, уникаючи випадкового прошивання судинних структур. Оптимальним степлером для фіксації сітки є Protack (Covidien), так як він фіксує імплант досить надійно скріпкою вигляді пружинки, виключаючи попадання в шов нервових структур. Пружина герніостеплера Protack входить в тканини під будь-яким кутом розміщення штока степлера по відношенню до анатомічних поверхнях, аж до практично паралельного положення. Однак для більш якісної фіксації і контролю входження скріпки, особливо в щільні структури по верхньому краю прикріплення (зона з'єднаного сухожильного апоневроза і краю піхви передньої прямого м'яза), доцільно відтворити розташування штока степлера і підлягає області близьке до перпендикуляру. Для цього ми рекомендуємо використовувати наступний прийом. При підведенні герніостеплера до місця фіксації сітки необхідно пальцями лівої руки з боку шкіри передньої черевної стінки змінити напрямок площини тканин і створити з них перпендикулярну поверхню до положення степлера. Таким чином, ви будете відчувати своєю лівою рукою тиск, який чинить герніостеплер, і зможете надійно фіксувати імплантант. Слід зазначити, що скріпки проникають в глибину тканин всього на 3-4 мм і розташовуються в ній вільно не викликаючи ішемії.
Можливо закріплення сітки з використанням швів і екстра-або інтракорпоральним зав'язуванням вузла, але це менш надійно і значно подовжує час операції. У своїй практиці ми рідко використовували подібний спосіб фіксації імплантанта, пояснюючи це не складністю маніпуляцій, а можливістю більшої кількості неврологічних ускладнень при захопленні нерва в ручний шов.
При прямій паховій грижі фіксація до зв'язці Купера є обов'язковою, далі - по периметру сітки.
Слід пам'ятати про неприпустимість фіксації в зоні "фатального" трикутника. Кількість використовуваних скріпок і точок фіксації варіюється від 4 до 10 в залежності від характеру і розмірів грижі (найчастіше ми використовуємо 5-6 скріпок). При прямій паховій грижі імплантат безпосередньо поміщається в проекції пахових ямок і фіксується скріпками (без виділення сім'яного канатика). Після контролю гемостазу виконується перітонезація імплантанта відшарування клаптем очеревини за допомогою ручного шва або ендостепплера (рис.5).
Страховий дренаж в черевній порожнині не залишається, так відсутні ранові поверхні і перев'язані судини в вільної черевної порожнини. Ушивання 5 мм троакарних ран не обов'язково. У разі астенізація пацієнта додатково накладаємо один шов на апоневроз в місці проколу 10 мм троакаром ниткою Полисорб 1-0.
Техніка комбінованої лапароскопічної герніопластики.
Методика комбінованої герніопластики (виділення прошивання і перетин грижового мішка проводиться через розріз на шкірі в проекції зовнішнього пахового кільця, а пластика воріт виконується лапароскопічним доступом). Цей спосіб застосовується нами при великих розмірах грижового мішка і пахово-мошоночних грижах, коли лапароскопічне виділення грижового мішка важко, технічно неможливо або невиправдано травматично.
У параумбиликальной точці в черевну порожнину вводиться голка Вереша і накладається пневмоперитонеум. Далі в проекції грижового мішка виконується розріз шкіри і підшкірної клітковини довжиною 2 см. Знаходиться і виділяється з навколишніх тканин грижового мішок, розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок прошивається у шийки, перев'язується і відсікається. Шкірна рана зашивається пошарово. Потім вводяться додаткові порти. Варто відзначити, що при лапароскопії визначається воронка очеревини вшиті грижового мішка. Розріз очеревини слід починати вище цієї воронки, листки очеревини відшаровуються від предбрюшінной клітковини і виконується герніопластіка поліпропіленовим імплантатом, як було описано вище.
Використання даної методики дозволяє значно скоротити час проведення оперативного втручання і знизити кількість ускладнень в області мошонки, пов'язаних з травматизацією грижового мішка при його виділенні.
Відкрита герніопластіка по Ліхтенштейну (Рис.7).
Операція може бути виконана, як під загальним знеболенням, так і під місцевою анестезією інфільтраційної.
Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводиться на 2 см вище і паралельно паховій складці.
Довжина стандартного розрізу 5-8 см, в залежності від товщини підшкірної клітковини. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота розтинають уздовж волокон на 2-3 см вище пахової зв'язки (Рис.8).
Після розтину пахового каналу апоневроз зовнішнього косого м'яза живота відшаровується від внутрішнього косого м'яза вгору, до сухожильной частини м'язи, і вниз, до пахової зв'язки.
Далі тупим шляхом обходиться затискачем насіннєвий канатик і береться на м'яку держалку. Після цього насіннєвий канатик обережно виділяється з навколишніх тканин і остаточно визначається вид грижі (Рис.9).
Далі виділяється і отсепаровивается від навколишніх тканин грижового мішок, який розкривається, вміст вправляється в черевну порожнину. Мішок перев'язується у шийки, надлишки його відсікаються (Рис.10).
На цьому закінчується етап мобілізації і починається власне етап реконструкції.
Етап реконструкції починається з моделювання сітки. Синтетична сітка SurgiPro Mesh 8х13 см (Covidien) розкроюється за розмірами задньої стінки пахового каналу. Сітка повинна покривати внутрішню косу м'яз не менше ніж на 2-3 см. Робиться розріз в латеральної частини сітки і викроюється отвір для сім'яного канатика (рис. 11).
Після цього сітка укладається на задню стінку пахового каналу, позаду сім'яного канатика. Першим швом підшивають сітку до окістя лонної кістки. Для підшивки сітки використовується тільки поліпропіленова нитка 2/0, 0. До лонної кістки ми підшиваємо сітку П-образньм вузловим швом.
Потім імплант підшивається до пупартової зв'язці. Починаючи від медіального краю зв'язки, фіксуємо сітку безперервним швом або використовуємо вузловий шов, заходячи за внутрішній отвір пахового каналу. Після цього проводиться фіксація сітки до внутрішнього косого м'язу. Тут ми використовуємо вузловий шов, щоб уникнути захоплення клубово-пахового нерва.
Ми намагаємося підшивати сітку якомога вище, там, де внутрішня косий м'яз має сухожильну частина. З медіальної сторони імплант слід фіксувати до піхви прямого м'яза живота. Зазвичай використовуємо 3-4 вузлових шва поліпропіленом. При цьому треба чітко бачити клубово-паховий нерв і не пошкодити його швом. Останній етап - зшивання сітки позаду сім'яного канатика. Для цього «хвости» сітки одним П-образним швом фіксуються один до одного позаду сім'яного канатика так, щоб отвір сітки пропускало лише канатик і не могло в подальшому розшириться (Рис.12).
Потім рана пошарово вшиваються з накладенням косметичного шва на шкіру.
Аналізуючи власний 20-річний досвід виконання оперативних втручань при паховій грижі ми прийшли до наступних висновків.
Лапароскопічний доступ в лікуванні пахових гриж має незаперечні переваги і дозволяє одночасно виконати корекцію пахових гриж з двох сторін, а також симультанно провести корекцію поєднаних захворювань органів черевної порожнини і малого таза (ЖКХ, кіста яєчника, міома матки і т.д.). Цей доступ безумовно показаний активним людям, охочим швидко повернутися в лад з мінімальним терміном реабілітації.
Комбінований спосіб корекції пахової грижі має всі попередні свідчення і особливо вигідний при великих пахово-мошоночних грижах, при яких виділення грижового мішка (в силу його великого розміру і спайок з насіннєвим канатиком) лапароскопічним способом більш травматично і супроводжується більшою тривалістю операції. У цій ситуації виділення грижового мішка через 2 см розріз проходить швидко і безкровно, а подальша лапароскопічна пластика задньої стінки пахового каналу сітчастим имплантом виконується за 10-15 хвилин.
Відкрита герніопластіка по Ліхтеншнейну використовується нами, як правило, у літніх пацієнтів або хворих з вираженими супутніми захворюваннями з боку серцево-судинної і дихальної систем. Цим пацієнтам не бажано виконувати оперативне втручання під загальним знеболенням, в умовах карбоксіперітонеум і в положенні вниз головою. Герніопластика по Ліхтенштейну може бути виконана під місцевою або перидуральной анестезією, що не викличе порушення гемодинаміки і дихальної дисфункції.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ПО лапароскопічної герніопластики
- Пучков К.В., Селіверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Політ Г.Г., Вражена надпузирная внутрішня серединна грижа // Клінічна хірургія. - 1993. - №4. - С.68.
- Пучков К.В., Філімонов В.Б., Тілов Х.И. Оперативне лікування пахових гриж з використанням сітчастого імплантату // Ріс. журн. гастроентерології, гепатології, колопроктології. - 2002. - Т.12, №5. - С.10.
- Пучков К.В., Філімонов В.Б., Тілов Х.И. Використання сітчастого імплантанта для хірургічного лікування пахових гриж // Актуальні питання герніології: матеріали конф. - М., 2003. - С.48.
- Пучков К.В., Філімонов В.Б., Бекк А.В., Тілов Х.И., Швальб А.П., Осипов В.В. Алопластика пахових гриж поліпропіленовим імплантатом: експериментальне та клінічне дослідження // Тихоокеанський мед. журн. - 2003. - №1 (11). - С.81 - 83.
- Пучков К.В., Філімонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Іванов В.В. Алопластика пахових гриж з використанням поліпроленового імплантату // герніології. - 2004. - №1. - С.36 - 40.
- Пучков К.В., Іванов В.В., Баків В.С., Усачов І.А. Застосування поліпропіленових імплантатів в герніології // 9-й Моск. міжнар. конгр. з ендоскопічної хірургії, Москва, 6 - 8 Квітня. 2005 г.: тез. доп. / Під ред. Ю.І. Галінгера. - М., 2005. - с.293 - 294.
- Пучков К. В., Філімонов В.Б. Використання сучасних імплантів при хірургічному лікуванні пахових гриж: експериментальні дані і клінічне застосування // Актуальні питання спеціалізованої хірургії: матеріали наук.-практ. конф. - Ташкент, 2007. - С.86 - 87.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Оцінка результатів застосування композитних сіток в лікуванні післяопераційних вентральних гриж // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції «Ендовідеохірургія в умовах багатопрофільного стаціонару», СПб .: Изд-во «Людина та її здоров'я», 2014 г. - С. - 94 - 96. ISBN 978-5-9905495-4-8
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результати застосування композитних сіток в лікуванні післяопераційних вентральних гриж // Альманах Інституту хірургії ім. А.В. Вишневського. Т.10, №1 - 2015. «Матеріали XVIII З'їзду Товариства ендоскопічних хірургів Росії». - Москва, 2015. - С. 343-344.
