Ліки при грудному вигодовуванні. Просто про складне

Ситуація у лікаря.
- Я годую дитину грудьми.
- Вам же нічого не можна! Чим я Вас буду лікувати ?!
- А скільки дитині?
- Рік.
- Так закінчуйте годувати швидше, все одно в молоці вже нічого немає!
Знайоме? Або швидка допомога, яка приїжджає до мами на виклик, щось їй коле .. і на виході через плече "ну годувати ж Вам не можна після ліків".
Застуда з температурою у мами - так потрібно терпіти температуру, або є сумісні з годуванням ліки? Різноманітні інфекції, хронічні захворювання, які були ще до вагітності .. варіантів багато.
Мамине молочко дуже цінно для дитини і на місяць, і на рік, і в півтора. Переклад дитини на штучну суміш, навіть тимчасовий, має цілу купу наслідків для здоров'я. Особливо, якщо це відбувається різко.
Повна зміна раціону харчування, зміна кишкової мікрофлори. Збільшення навантаження на органи травлення і імунну систему, оскільки штучна суміш не містить ферментів, які допомагають малюку перетравлювати їжу. Не містить живих імунних факторів, які допомагають малюку захищатися від хвороб, тощо. На штучну суміш може виникати алергія або кишкові прояви, тоді починається підбір суміші, проби різних її видів - все це експерименти зі здоров'ям дитини.
У багатьох випадках ліки, які приймає мама, проникають в молоко в дуже маленьких кількостях. Або не проникають взагалі. Частина препаратів зазвичай використовується в педіатричній практиці. Тобто в разі хвороби дитини педіатр призначає йому ці ліки безпосередньо - наприклад, ібупрофен, парацетамол або деякі антибіотики. Так можна мамі, що годує лікуватися, що безпечніше для дитини - молочко з ліками або штучна суміш?
Давайте розбиратися разом.
Лікарський препарат складається фактично з двох частин - діючої речовини (активний фармацевтичний інгредієнт, субстанція, АФІ) і сукупності допоміжних речовин. Ліки бувають у вигляді таблеток, сиропів, розчинів, кремів, гелів, свічок і іншого. Залежить від того місця в тілі, куди воно застосовується.
Діюча речовина - це власне те, що лікує. Має якийсь вплив (вважаємо, що позитивний вплив). Зазвичай чисті субстанції - це порошки. Найчастіше білі. Бувають жовті, рідше інших квітів. Це хімічно чиста речовина.
Допоміжні речовини - це наповнювачі, розчинники або загусники, ароматизатори, плівкова оболонка .. все те, що робить лікарську форму саме такий. Таблеткою, розчином (вода - теж допоміжна речовина), солодким, пахучим, кольоровим, круглим або квадратним .. Вважається, що фармацевтичного дії на організм допоміжні не роблять.
Діюча речовина в чистому вигляді для лікування не використовується. Для правильного фармацевтичного дії і зручного використання його змішують з допоміжними за спеціальними технологіями, отримуючи готову лікарську форму.
Існують світові довідники сумісності ліків з грудним вигодовуванням. Там ліки розділені за ступенем ризику для дитини, що одержує молоко, і для самого процесу лактації як такого. У цих довідниках вказані саме діючі речовини, а не торгові назви ліків, які називає в аптеці фармацевт.
Тут напевно треба зробити відступ з приводу того, чому діюча речовина одне, а торгових назв у нього можуть бути десятки. Наприклад, той же ібупрофен - це назва діючої речовини. А торгових назв безліч - Нурофен, Ібупром, Ібуфен ®, Орафен .. І ціни теж різні.
Колись ліки знаходили випадково, як з пеніциліном. Зараз спеціальні науково-дослідні підрозділи великих фармацевтичних компаній постійно працюють над винаходом нових молекул діючих речовин.
Нові молекули синтезуються і перевіряються на наявність у них корисної дії. Зазвичай, якщо хімічні молекули мають вплив на організм, то вплив це різнобічне, зачіпає не один процес. Всі дії, крім одного, обраного як головне терапевтичну дію, називають побічними. :)
(Мені пощастило колись працювати в таких науково-дослідних підрозділах. У тому числі на одному з найбільших фармацевтичних виробництв України. Це особливе почуття - бути в самому серці розробки нових препаратів. Дисципліна і секрети - як на військовій базі. :))
Якщо компанії пощастило знайти у новій молекули корисну дію, вона розробляє на її основі один або кілька лікарських препаратів, і все це патентує. Патент на лікарський засіб зазвичай має термін 20 років, протягом яких ніхто не має права повторювати (копіювати) цей препарат. Такий препарат називається оригінальним.
Коли 20 років минуло, конкуренти радісно випускають на ринок копії по помітно нижчою ціною. Чому ціна різна? Тому що компанія-виробник оригінального препарату вивчила нову молекулу як свої п'ять пальців, знає досконало всі її нюанси, який атом у неї в який бік дивиться, провела не одне клінічне дослідження .. І витратила на все це великі гроші.
Копії препаратів називають генериками, генеричними препаратами (від слова Generation - покоління). Компанії, що виробляють генерики, беруть готове синтезоване діюча речовина з сертифікатом якості (в іншого виробника, не у фірми-оригінатора), і роблять на його основі готовий препарат. Допоміжні речовини можуть бути іншими.
І тут лежать корені фрази з інструкції "Протипоказання - період вагітності та годування груддю".
Розробка, реєстрація та промисловий запуск кожного лікарського препарату - це довгий багатоетапний процес. Для оригінального препарату він в середньому займає 10-15 років. Для препарату-генерика 1,5-2 роки. Видно різницю?
Виробник оригінального препарату проводить тривалі клінічні дослідження до виведення препарату на ринок, і ще досліджує його, коли він вже продається (постмаркетингові дослідження). І то навіть для оригінального препарату не є обов'язковими дослідження на вагітних і годуючих мам.
Клінічні дослідження самі по собі мають певний ризик і для піддослідних, і для компанії. А ця особлива категорія жінок ще більш вразлива. Хто ж захоче брати на себе відповідальність, враховуючи, що це не обов'язково за законом? Крім того, кожне клінічне дослідження варто виробнику кругленької суми.
Набагато простіше написати стандартну фразу "при застосуванні препарату необхідно припинити грудне вигодовування". Все, юристи задоволені, принаймні з цього приводу судових позовів не буде.
Всі виробники намагаються заощадити на необов'язкових витратах і це зрозуміло, оскільки відображається на кінцевій вартості препарату. Якщо виробник оригінального препарату зобов'язаний провести клінічні дослідження, то виробник генерика в більшості випадків має право зареєструвати свій препарат за результатами лабораторних і доклінічних досліджень. Ні, генерик обов'язково досліджують. У колбах, на щурах і кроликах. Але досить рідко - на людях.
Якщо виробник оригіналу (референтного препарату, препарат порівняння) не проводив досліджень з вагітним і годуючим мамами, то який сенс виробникові генерика їх проводити?
Так і кочує ця стандартна фраза з інструкції до інструкції.
Коли оригінальний препарат вже довгий час на ринку, і накопичилася певна доказова база по його застосуванню у реальних пацієнтів, проводяться подальші наукові дослідження - тоді можуть вноситися зміни в інструкцію.
Наприклад: "У період вагітності та годування груддю терапію левотироксином продовжують під наглядом лікаря. Льовотіроксин добре вивчений, тому немає підстав припускати наявність у нього ембріотоксичних і тератогенних властивостей. [...]
Кількість гормонів щитовидної залози, що виділяється в молоко під час годування грудьми, навіть при терапії гормонами щитовидної залози у високих дозах, є недостатньою для розвитку у дітей грудного віку гіпертиреозу або пригнічення секреції ТТГ. "
Це важливий і відповідальний крок для виробника - так написати в офіційній інструкції.

Зараз розберемося, що ж відбувається, коли мама випила таки "чарівну таблетку" або намазався з чарівного тюбика. Пігулка потрапляє в шлунок і починає там розчинятися. Є таблетки, які проходять шлунок транзитом і розчиняються далі, в кишечнику.

Спочатку плівкова оболонка, якщо вона є. Це саме та красива глянцева поверхня, біла, рожева або іншого кольору. На зламі таблетки її видно. Вона захищає діюча речовина від світла, вологи, надає таблетці красивий вид.

Потім потроху розчиняється вміст таблетки (спресована суміш діючої речовини і допоміжних), і молекули діючої речовини всмоктуються через стінки кишечника в кров. Допоміжні теж всмоктуються, як і все інше, але вважається що у них немає фармацевтичного впливу.

(Пам'ятаєте про молекулах зі шкільного курсу хімії? Це важливо для розуміння. Ми і все навколо нас складається з атомів і молекул. Атоми - це намистинки. Молекули - це великі і маленькі намиста, зібрані з цих намистин-атомів.)

Коли намиста діючої речовини всмокталися в кров, вони подорожують по судинах в різні частини тіла. Але проникнути вони можуть не скрізь. На шляху в головний мозок їх зустрічає великий паркан - гематоенцефалічний бар'єр. Цей паркан захищає мозок від токсинів і мікробів, які можуть виявитися в крові, допомагає підтримувати затишок і "кліматичні умови" для нормальної роботи мозку.

Схожий паркан захищає дитину під час вагітності (гемато-плацентарний бар'єр) і під час грудного вигодовування (гемато-молочний бар'єр). Природа мудра!

У гемато-молочному паркані (між кров'ю і грудним молоком) є багато дірок, які пропускають невеликі молекули. Великі і товсті через ці дірки НЕ пролазять. Пройде молекула через паркан чи ні, залежить від того, скільки вона "важить", тобто від молекулярної маси.

(Молекулярна маса - це вага всіх бусинок-атомів, разом узятих. Вона вимірюється в Дальтон, скорочено Так. Від імені англійського хіміка Джона Дальтона, того самого, який був дальтоніком і описав нам свою хворобу.)

Легко пройти в молоко можуть худенькі речовини-топ-моделі з вагою до 200 Дальтон.

Молекули важче 500 Дальтон просто не пролазять в дірки між штакетінамі. :) А в проміжку 200-500 Та пройдуть чи ні, більше залежить від інших факторів (наприклад, ступеня зв'язування з білками).

Для цього в довідниках по сумісності вказують молекулярну масу діючої речовини.

Ось така приблизно картинка виходить на підході до гемато-молочному забору. Через нього проходять з крові в молоко ті молекули діючої речовини, які можуть пройти. Але не все, тільки частина. Рух триває до тих пір, поки їх кількість по обидва боки огорожі не вирівняється. Коли в 100 г крові і 100 г грудного молока буде однакова кількість молекул речовини, рух через паркан зупиняється.

Цей процес називається простий дифузією (перебігання молекул до досягнення рівності по обидва боки).

Але пам'ятаємо, що в живому організмі немає застиглих ситуацій - все тече, все змінюється. Коли таблетка починає розчинятися, з кров'ю до молока добігають перші молекули. Пігулка розчиняється далі, кількість молекул в крові збільшується. З боку крові на паркан напирають, і в молоці кількість молекул теж зростає.

Ось таблетка повністю розчинилася. Концентрація в крові і в молоці досягла максимуму.

Крім поглинання, в нашому тілі постійно працює система виведення. Тому максимум не тримається довго, мамин організм працює на виведення (печінкою, нирками), і концентрація речовини в крові починає падати. Все прагне до балансу. Коли з боку крові стає "порожньо", молекули діючої речовини починають пролазити назад через паркан, з молока в кров. Там їх з током крові підхоплює печінку з нирками, і виводять, виводять .. На допомогу з молока приходять нові молекули, але їм уготована та сама доля. :) Так відбувається до тих пір, поки і в крові, і в молоці не залишиться нічого .

Приблизно так:

Тут на графіку, крім часу досягнення максимуму, видно ще Т1 / 2 - час, коли в крові і в молоці залишиться рівно половина від максимуму. Ми не можемо знати, коли точно виведеться ВСЕ речовина з організму. Це залежить від багатьох факторів, та й є така штука, як чутливість апаратури, якою вимірюють кількості. У кожного приладу є певна похибка, і є межа виявлення, нижче якого прилад "не зловить" молекули, навіть якщо вони в пробі є.

Набагато точніше можна "зловити" половину концентрації. Це вже певний орієнтир для лікаря (і для нас з Вами). Час від прийому таблетки до половинної концентрації називається періодом напіввиведення. Після першого періоду в крові і в молоці залишиться 50% речовини, після другого 50/2 = 25%, після третього 25/2 = 12,5% і так далі. Як у казці про будинок, який побудував Джек.

Вважається, що діюча речовина вивелося, коли минуло п'ять періодів напіввиведення. Чи не два. Чи не 50%, а потім ще 50% за другий період. У другому періоді виводиться половина від решти 50%, тобто 25%. А решта залишається і повільно виводиться далі. Так зрозуміло?

Давайте подивимося для прикладу на Ібупрофен (дуже люблю його, тому що ефективний, і дозволений мамам і діткам з 3 міс.)

У довіднику http://e-lactancia.org бачимо таку табличку:

Тут багато параметрів, але мамі не у всіх необхідно розбиратися. Частина з них потрібна лікаря для розуміння процесу лікування.

Нас буде цікавити молекулярна маса, у Ібупрофену вона дорівнює 206 Дальтон. Тобто молекула маленька і спритна, проникнути в молоко вона могла б легко і швидко, якби не .. не другий параметр в табличці - ступінь зв'язування з білками.

Діючі речовини ліків більше або менше зв'язуються з білками крові. Білки - величезні неповороткі намиста, найменші з яких важать 6 000 Дальтон. В молоко вони пройти ну ніяк не можуть (пам'ятаєте, дірки в паркані розміром всього до 500 Дальтон?). І якщо молекула чинного пов'язана з важким білком, в молоко ця парочка не потрапить. Чи потрапить тільки вільна незв'язана частина.

У Ібупрофену ступінь зв'язування висока, 90-99%, тобто більшість його молекул гулятимуть під ручку з білками. А в молоко зможуть потрапити далеко не всі.

Ще нас, як споживачів ліків, буде цікавити співвідношення молоко / плазма крові. Це звичайна дріб, як наприклад ¼ або ¾. Якщо 1/1 - концентрація в молоці і в крові однакова. У Ібупрофену це співвідношення 1/100, тобто в молоці його буде 1 частина, а в крові 100. У крові в 100 разів більше.

Період напіввиведення 2-2,5 години. Для вірності беремо більше значення, 2,5 години. 2,5 * 5 = 12,5 годин. Через 12,5 годин можна вважати, що Ібупрофен повністю виведений. Хоча оскільки препарат сумісний з годуванням, і в молоко проникає у-уже мало, то це не так важливо. Важливий період напіввиведення, коли препарат умовно сумісний (тоді дивимося на вік дитини, доношенности, його здоров'я і т.п.) Або якщо препарат не сумісний з годуванням, і мамі необхідно зрозуміти, який перерву зробити і коли можна буде годувати знову.

Відносна педіатрична доза - це відсоток від тієї дози, яку призначив би самій дитині педіатр, якби той захворів. Тобто, наприклад у дитини температура, йому призначають сироп Ібупрофену (Нурофен або інші аналоги) у віковій дозі. А якщо Ібупрофен випила мама, дитина до 6 міс., На винятковому грудному вигодовуванні, при вживанні молока отримає тільки 0,2-0,4% від своєї вікової дози Нурофен. Навіть не 1%.

Після введення прикорму кількість уживаного грудного молока потроху зменшується, відповідно зменшується кількість ліків, які отримає дитина. Крім того, з віком видільна система дитини дозріває. Дитина може легше переробляти і виводити молекули ліків, тому мамине лікування стає все більш безпечним для дитини. Йдеться про сумісні і умовно сумісних препаратах.

Несумісні препарати - це зазвичай ті, які сильно впливають на організм, і навіть невелика їх кількість може бути небезпечно для дитини. Тут питання віку не варто, ризикувати не слід.

Ми до сих пір говорили про таблетках. Це ліки так званого системного дії, які діють на весь організм через кров. Такі ліки зазвичай швидше і ефективніше мазей, але мають більше побічних ефектів, оскільки потрапляють в печінку, нирки і т.п. Мазі і креми ( "чарівний тюбик") зазвичай діють в місці нанесення, і мало всмоктуються в кров. Якщо в кров мами потрапляє дуже мало, то можна вважати, що в молоко не потрапляє зовсім. Крім випадків, коли крем наноситься на груди - так може потрапляти в молоко, оскільки дуже близько - тут необхідно уважно ставитися до сумісності.

Ми побачили, що кількість ліки в крові і в молоці зростає і знижується практично одночасно. Якщо препарат сумісний, зціджувати взагалі немає необхідності, мама годує як зазвичай. Залежно від віку дитини і ритму годувань можна приймати ліки відразу після годування або приймати їх так, щоб пік концентрації припадав на перерву між годуваннями. Для сумісного препарату це не обов'язково, просто дозволяє ще знизити той невеликий відсоток, який потрапляє дитині. Просто про всяк випадок, щоб подбати про малюка. Зціджувати молоко немає необхідності.

Якщо препарат умовно сумісний (в довіднику написано "спостерігати за можливими побічними явищами у дитини"), то стежити за максимумом концентрації стає вже важливо. І зважувати ризики - вік, доношенности, наявність захворювань у дитини. Для здорової дитини в 1,5-2 роки і для недоношеної вагою 2 кг буде різниця. Тоді мама з лікарем зважують терміновість лікування, враховуючи що грудне молоко для недоношеної або хворої дитини - ще більша цінність, ніж для здорового.

Хоча завжди варто підбирати більш безпечну альтернативу, з ще меншим ризиком, якщо така вказана в довіднику. Для здорового дворічної дитини теж.

Коли препарат несумісний з годуванням, і мама планує тимчасово припинити годування - ось тут важливо зціджувати молоко для підтримки процесу лактації. І, на жаль, виливати. Це напевно єдиний варіант, коли таку цінну рідину доводиться виливати.

Буває, що про лікування відомо заздалегідь. Тоді варто зробити запас молока на час перерви, до початку лікування.

Здоров'я вам! Нехай ця розповідь буде Вам тільки для інтересу і розширення кругозору.

Автор: Нійя Вус, хімік, сертифікований консультант з грудного вигодовування, член ILCA, член АКЕВ, слінгоконсультант

Ця стаття представлена виключно для інформації, і ніяким чином не містять помилок.

Звертаємо Вашу увагу, що будь-які лікарські препарати призначаються тільки лікарем. Консультант з грудного вигодовування може допомогти Вам перевірити їх сумісність з годуванням. У разі необхідності назвати безпечні альтернативи для Вашого подальшого узгодження з лікарем, і спираючись на дані фармакокінетики препарату, надати інформацію про організацію грудного вигодовування.