звичайні вугри є хронічним запальним захворюванням сально-волосяний одиниці і характеризується незапальними (комедони) і запальними ураженнями (папули, пустули і вузлики), які можуть призвести до утворення рубців і психологічного стресу. У жінок, які планують вагітність або які вагітні , Ця умова може бути особливо настирливим, враховуючи фізіологічні зміни, а також непередбачуваний характер акне протягом цього часу. Угри часто зменшуються протягом першого триместру, але можуть погіршитися і протягом третього триместру у зв'язку з підвищенням рівня андрогенів і посиленням продукції шкірного сала. На додаток до гормональних змін при вагітності свій внесок можуть внести і імунологічні зміни. Запальні ураження мають тенденцію бути більш поширеними, ніж незапальні, часто з поширенням на тулуб. хворі з акне в анамнезі більш схильні до розвитку акне під час вагітності.
лікування акне у вагітних може бути складним завданням, так як багато широко використовуються і ефективні варіанти лікування протипоказані або не рекомендуються. Таким чином, для лікаря, який призначає терапію вагітної, важливо бути знайомим з обмеженнями в лікуванні, прийнятими американським агентством з контролю за продуктами і ліками - FDA (таблиця 1).
Таблиця 1
Через властивих етичних проблем, пов'язаних з неможливістю клінічних випробувань під час вагітності, фармакокінетичні та фармакодинамічні дані для оцінки безпеки лікарського засобу під час вагітності обмежені, і рандомізовані контрольовані випробування акне ліків не існує. Таким чином, більшість рекомендацій по лікуванню засновані на спостереженнях і дослідженнях на тварин.
Тут ми розглянемо дані з безпеки та ефективності загальних ліків при акне і намітимо практичний підхід до лікування акне під час вагітності на основі останніх наявних даних (таблиця 2). Збройні цією інформацією лікарі можуть розробити безпечний і ефективний режим лікування акне для цієї унікальної популяції пацієнтів.
Таблиця 2
Пошук літератури і джерела даних
Для цього огляду був проведений пошук в PubMed з використанням таких ключових термінів:
- акне;
- вагітність;
- азелаиновая кислота;
- пероксид бензоїлу;
- саліцилова кислота;
- амінолевулінова кислота;
- фотодинамічна терапія;
- FDA вагітність.
Обмеження за датою публікації не застосовувалися. В пошук включалися мета-аналізи рандомізованих контрольованих досліджень, клінічні випробування і огляди. Крім того, пошук вівся в базах EMBASE , Cochrane і UpToDate .
місцеве лікування
Для легких або помірних акне місцева терапія є стандартом лікування. Вона також є важливим компонентом лікування при більш важких акне і діє синергічно з оральними агентами. Під час вагітності обов'язково слід враховувати ступінь системного всмоктування топического протівоугревие препарату. Властивості зазвичай використовуваних топічних агентів наведені в наступних розділах і в таблиці 3.
Таблиця 3
азелаиновая кислота
азелаиновая кислота класифікується як категорія B при вагітності, тому що дослідження на тваринах не виявили тератогенного ефекту, а дані досліджень у людини відсутні. Азелаиновая кислота є природною дикарбоновой кислотою з протимікробну, комедолітіческім і м'яким протизапальну дію з додатковою перевагою зменшення поствоспалітельной гиперпигментации . Не виявлено жодних ознак стійкості P. acnes до азелаїнової кислоти. Після нанесення її на шкіру в кровотік потрапляє приблизно 4% препарату.
пероксид бензоїлу
пероксид бензоїлу класифікується як категорія C при вагітності. Приблизно 5% потрапляє в кровотік і повністю метаболізується в бензойну кислоту, яка також відома як харчова добавка. Через швидке ниркового кліренсу ніякої системної токсичності не очікується, а ризик вроджених вад розвитку теоретично малий. Пероксид бензоїлу має протимікробні, комедолітіческімі і протизапальними властивостями. На сьогоднішній день факт резистентності P. acnes до бензоїл пероксиду не встановлено. Пероксид бензоїлу вважається безпечним під час вагітності і допомагає запобігти розвитку резистентності при використанні в поєднанні з антибіотиками.
Саліцилова кислота
Саліцилова кислота класифікується як категорія C при вагітності. Немає досліджень по місцевому застосуванню саліцилової кислоти у людини під час вагітності, хоча описані пороки розвитку у ембріонів щурів при системному впливі саліцилової кислоти і введенні аспірину під час вагітності. Це кератолитическое засіб. Широке застосування високої концентрації саліцилової кислоти при гіперкератозах шкіри призводило до випадків салицилат токсичності, але немає ніяких аналогічних відомих випадків, пов'язаних з використанням препаратів з неї при акне. Ризик під час вагітності є низьким при використанні на обмежених ділянках шкіри нетривалими курсами.
топічні антибіотики
Топічні антибіотики вже давно використовуються для лікування запальних акне. Еритроміцин і кліндаміцин є двома найбільш часто призначаються при акне у вагітних антибіотиками. Обидва відносяться до категорії B при вагітності. Короткочасне застосування топічні еритроміцину і кліндаміцину під час вагітності є безпечним. Однак дослідження наслідків їх тривалого використання не проводилися. З огляду на повідомлення про випадки мембранозного коліту, викликаного клостридиями, топический клиндамицин слід використовувати з обережністю у пацієнтів з шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі. Топічні клиндамицин і еритроміцин зменшують кількість P. acnes в сальних фолікулах шляхом пригнічення синтезу бактеріального білка, тим самим пригнічуючи запальні акне. Комбіноване використання топічних антибіотиків з пероксидом бензоїлу зменшує розвиток бактеріальної резистентності та підвищує ефективність лікування.
топічні ретиноїди
Топічні ретиноїди є похідними вітаміну А і використовуються для лікування акне протягом більше 30 років. У Сполучених Штатах з їх числа застосовуються адапален, третиноин і тазаротен. Адапален і третиноин віднесені FDA до препаратів категорії C при вагітності, в той час як тазаротен віднесений до категорія Х. Це частково обумовлено часто зустрічаються вродженими дефектами, при використанні системного ретиноїди изотретиноина. Таким чином, тазаротен не рекомендований до застосування під час вагітності. Незважаючи на повідомлення про можливі вроджених дефектах, топические адапален і третиноин навряд чи приведуть до вроджених вад розвитку, з огляду на їх слабку шкірну резорбцію. Нещодавно проведений мета-аналіз виключив у них можливість значного збільшення частоти викиднів, вроджених вад розвитку, недоношеності і низькою масою тіла при народженні. Механізми дії включають прискорення диференціювання кератиноцитів, комедонолітичну і протизапальний ефекти. Ці препарати проте не рекомендовані вагітним, так як співвідношення ризику і користі у них залишається під питанням.
топический дапсон
Топический дапсон являє собою синтетичний сульфон з антимікробними та протизапальними властивостями. Він віднесений при вагітності до категорії C. Високі дози у тварин не показали тератогенних ефектів. На сьогоднішній день його використання під час вагітності не було пов'язано з підвищеним ризиком розвитку вад у плода. Ризик розвитку материнської анемії, а також гіпербілірубінемії і гемолітичної анемії у новонароджених, відзначається при пероральному застосуванні дапсона у пацієнтів з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, але ризик низький при зовнішньому застосуванні дапсона. Топический дапсон був затверджений для лікування вугрів в 2005 році. Слід проявляти обережність, з огляду на його відносно недавню появу на ринку і відсутність контрольованих досліджень з оцінки його безпеку під час вагітності у людини. Його слід призначати під час вагітності тільки тоді, коли переваги явно переважують ризики.
пероральні препарати
Деякі пацієнти не можуть досягти задовільних результатів при використанні тільки топічних методів лікування. Оральні препарати в першу чергу показані пацієнтам від помірної до важкої формами запальних акне і в випадках неефективності топічної терапії. Властивості зазвичай використовуваних пероральних препаратів описані в наступних розділах, а також в таблиці 4.
Таблиця 4
оральні антибіотики
Оральні антибіотики покращують запальні акне шляхом пригнічення росту P. acnes в пілосебаціонном комплексі. Антибіотики тетрациклінового ряду (в т. Ч. Доксициклін та міноціклін) крім антибактеріального надають пряму протизапальну дію. Найбільш часто використовуваними пацієнтами (крім вагітних) антибіотиками є:
- доксициклін;
- міноціклін;
- еритроміцин;
- азитроміцин;
- цефалексин;
- триметоприм / сульфаметоксазол.
Через збільшення бактеріальної резистентності, як правило, рекомендується поєднувати топический пероксид бензоїлу з оральними антибіотиками, обмежити використання коротких курсів оральних антибіотиків, і не використовувати пероральні антибіотики для підтримуючої терапії акне. Щоб обмежити розвиток бактеріальної резистентності, також слід уникати по можливості зміни пероральних антибіотиків; якщо пероральний антибіотик довів свою ефективність в минулому, він повинен бути призначений знову. Оральні антибіотики слід призначати під час вагітності тільки тоді, коли потреба в них була чітко встановлена.
Еритроміцин є макролідом, віднесеним при вагітності до категорії B. Препарат погано проникає через плаценту, що призводить до низької концентрації в тканинах плода. Еритроміцин, як правило, вважається безпечним під час будь-якій стадії вагітності при введенні протягом декількох тижнів. Його можна вважати антибіотиком вибору для лікування важких запальних акне у вагітних жінок. Проте при тривалому застосуванні (більше 6 тижнів) його ефекти вивчені були. Слід зазначити, що еритроміцину естолат протипоказаний через материнської гепатотоксичности.
Азитроміцин є ще одним макролідом, віднесених FDA при вагітності до категорії B. Дослідження на тваринах показали, що азитроміцин проникає через плаценту, не викликаючи негативних наслідків у плода. Азитроміцин вважається прийнятним у вагітних з акне, але має менше доступних даних про безпеку, ніж еритроміцин.
Амоксицилін FDA включило в категорію B при вагітності. Його застосування в ранні терміни вагітності може збільшити ризик вовчої пащі. Амоксицилін може бути використаний окремо або в комбінації з іншими препаратами в якості препарату вибору для лікування резистентних акне. Може викликати шлунково-кишкові побічні ефекти, такі як нудота і блювота.
Цефалексин є цефалоспорином першого покоління з протизапальними властивостями і віднесений до категорії B препаратів при вагітності. Цефалексин не був пов'язаний з ембріональними дефектами в дослідженнях на тварин. Хоча він ефективний як протівоугревие препарату, але є деякі побоювання з приводу розвитку стафілококової резистентності до нього.
Триметоприм діє як антагоніст фолієвої кислоти і класифікується як препарат категорії C при вагітності. Недавнє дослідження показало, що застосування триметоприму в першому триместрі було пов'язано з подвоєним ризиком викидня. Тому використання триметоприм / сульфаметоксазолу рекомендується для застосування під час вагітності тільки тоді, коли немає альтернативи і коли переваги переважують ризики.
Тетрацикліни класифікуються при вагітності як препарати категорії D. Дослідження на тваринах виявили докази ембріональної токсичності і фетотоксичності, в тому числі токсичних ефектів для фетальних зубів і кісток. Тетрацикліни зв'язуються з кальцію ортофосфат і тому активно відкладаються в зубах і кістках. Відкладення препарату в зубах зберігаються довго, в результаті чого молочні зуби дітей, які зазнали впливу препарату після 20-го тижня вагітності, набувають жовте забарвлення і з часом темніють. Відкладення в кістках призводить до оборотного уповільнення росту плода і пригнічення росту малогомілкової кісток, особливо при тривалому застосуванні препарату. Тетрацикліни слід уникати під час вагітності, особливо після першого триместру.
Важливо відзначити, що необхідні додаткові докази щодо рекомендованої тривалості цих видів лікування. Ефекти тривалого застосування цих антибіотиків на плід невідомі. Ці доводи повинні бути співставлені з тяжкістю акне і альтернативними топическими методами лікування. Застосування системних антибіотиків слід обмежити в другому і третьому триместрах, після завершення органогенезу, з обмеженням тривалості терапії до 4 6 тижнів.
оральні кортикостероїди
Гострота течії важких акне, резистентних до терапії антибіотиками, може істотно знизитися при використанні оральних кортикостероїдів. Преднизон FDA віднесений при вагітності до категорії C. Препарат був пов'язаний з вовчою пащею, уповільненим ростом мозку, зниженням мієлінізації і зменшенням окружності голови в експериментах на тваринах. У людини дослідження показали підвищений ризик розвитку вовчої пащі і невелике збільшення частоти викиднів і передчасних пологів. Мало даних про здатність системних і топічних стероїдів долати плацентарний бар'єр, хоча і було показано, що місцеві стероїди можуть надавати системний вплив. Преднізолон може використовуватися при важких або фульмінантних випадках акне після першого триместру. Використання стероїдів у вигляді невеликої кількості ін'єкцій і коротких курсів оральних стероїдів необхідних для рідкісних, блискавичних випадків вульгарних вугрів, навряд чи представляє додаткові ризики для плода. Дозування преднізолону повинна бути не більше 20 мг / добу. і не длительней 1 місяця протягом третього триместру.
оральні ретиноїди
Изотретиноин часто призначають пацієнтам (крім вагітних) з наполегливими, конглобатні вульгарними вуграми. Тератогенні ефекти ізотретиноїну добре відомі і він віднесений до категорії X. Препарат призводить до характерних потворності, пов'язаних з черепно-лицевої областю, центральною нервовою системою, серцево-судинною системою, вилочкової і паращитовидної залозами. Ізотретіноїн був затверджений в 1982 році і працює за рахунок скорочення виробництва шкірного сала і нормалізації процесів зроговіння. Ізотретіноїн абсолютно протипоказаний під час вагітності.
цинк
Цинк забезпечує ще один варіант для вагітних пацієнтів з акне. Сульфат цинку вважається препаратом категорії C при вагітності, в той час як глюконат цинку не був офіційно класифікований. Дослідження на тваринах і дослідження у людини, включаючи вагітних жінок, які отримували лікування при акне, не виявили підвищеного ризику аномалій плоду, а також ризику пошкодження плода при дозах менше 75 мг / добу. Цинк має антибактеріальну, протизапальну і знижує продукцію сала дію. Встановлено його ефективність при легких і помірних запальних акне при монотерапії або в комбінації з іншими препаратами. Рекомендована кількість цинку під час вагітності становить 11 мг / добу. Потенційні побічні ефекти включають нудоту і блювоту, як правило, залежні від дози.
Додаткова терапія
гліколева кислота
Гліколева кислота віднесена до категорії N при вагітності, тобто вона не класифікована і застосовується зовнішньо при акне. Немає опублікованих відомостей про будь-які несприятливі ефекти її під час вагітності. Дослідження показали поліпшення при запальних акне і комедонах, хоча закриті комедони можуть повільніше реагувати. Вона також має додаткові переваги, покращуючи постзапальні зміни і збільшуючи шкірну абсорбції топічних препаратів.
фотодинамічна терапія
Фотодинамічна терапія віднесена до категорії C. Дослідження на тваринах по репродуктивності відсутні. У порівнянні з контрольним лікуванням, фотодинамічна терапія привела до статистично значимого поліпшення тяжкості акне, а також до стійких результатів при терміні вагітності до 20 тижнів після багаторазових обробок. Відсутність страхового покриття і частота необхідних сеансів в офісі дерматолога можуть бути перешкодою для використання у вагітних.
висновки
У цьому огляді ми виділили численні можливості для лікарів, які лікують вагітних пацієнтів з акне. Ми пропонуємо наступний спрощений підхід в якості відправної точки для лікарів при роботі з вагітними пацієнтами.
При легкому ступені акне, яка характеризується насамперед незапальними елементами висипу, може бути рекомендований в якості базисної терапії топический препарат азелаїнової кислоти або пероксид бензоїлу.
При запальних акне рекомендується починати терапію з комбінації топического еритроміцину або кліндаміцину з пероксидом бензоїлу.
При помірних і важких запальних акне можна призначити оральний еритроміцин або цефалексин, які є безпечними при використанні тільки протягом декількох тижнів.
Курс преднізолону не більше місяця може бути корисний для лікування блискавичних конглобатних кістозних акне після першого триместру. Як правило, топічні і пероральні антибіотики не слід використовувати в якості монотерапії, а для зменшення бактеріальної резистентності необхідно їх поєднувати з топическим бензоил пероксидом.
Додаткову терапію, обговорювану в даному огляді слід розглядати з урахуванням реакції пацієнта і його переваг. Основні рекомендації наводяться в таблиці 5. Ми сподіваємося, що даний огляд буде корисний для лікарів, що займаються лікуванням акне у вагітних.
Таблиця 5
Анна Л., Чен А., Ци Ц., BA, Райнер Б., Сакс Д., Хельфріч І., Університету Джона Хопкінса, Балтімор, штат Меріленд; Університет Мічигану (США)
за матеріалами Дерматологія в Росії
Treatment of Acne in Pregnancy
автори: Chien A, Qi J, Rainer B, Sachs D, Helfrich Y
Acne vulgaris is a common disease of the pilosebaceous unit and affects adolescents and adults. Because high-quality guidelines regarding treatment of acne in pregnancy are scarce, management of this condition can be challenging. We describe the safety profile of common therapies and outline approaches based on available evidence. Topical azelaic acid or benzoyl peroxide can be recommended as baseline therapy. A combination of topical erythromycin or clindamycin with benzoyl peroxide is recommended for inflammatory acne. Oral erythromycin or cephalexin is generally considered safe for moderate to severe inflammatory acne when used for a few weeks. A short course of oral prednisolone may be useful for treating fulminant nodular cystic acne after the first trimester. In general, topical and oral antibiotics should not be used as monotherapy, but combined with topical benzoyl peroxide to decrease bacterial resistance. Oral retinoids are teratogenic and absolutely contraindicated for women who are pregnant or considering pregnancy. Although some complementary therapies including micronutrients and nonpharmacologic treatments seem to be well tolerated, limited data exist regarding their safety and efficacy, and they are not currently recommended during pregnancy. The risk-to-benefit ratio, efficacy, acceptability, and costs are considerations when choosing a treatment for acne in pregnancy.
джерело
