- 1. Особливості збудника, що впливають на вибір тактики лікування
- 2. Показання і вимоги до терапії
- 3. Антибактеріальна чутливість мікоплазм
- 3.1. тетрацикліни
- 3.2. фторхінолони
- 3.3. макроліди
- 4. Лікування мікоплазмозу при вагітності
- 5. Доповнення до антибактеріальної терапії
- 6. Відновлення мікрофлори піхви
- 7. Критерії одужання
- 8. Профілактика
Час читання: 9 хв. 
Кількість інфекційних захворювань з статевим шляхом передачі щорічно зростає, а структура даних інфекцій постійно змінюється. Сьогодні все більшу роль у розвитку запалення урогенітального тракту набувають мікроорганізми, патогенність яких раніше недооцінювалася.
Зокрема, це стосується микоплазменной інфекції, в зв'язку з широкою її поширеністю і частою резистентністю до проведеної антибактеріальної терапії.
Відповідно до сучасних епідеміологічних досліджень, в більш ніж 40% випадків хронічного запалення урогенітального тракту, при діагностиці виявляється мікоплазменної інфекція.
1. Особливості збудника, що впливають на вибір тактики лікування
Мікоплазми належать до сімейства Mycoplasmataceae, яке в свою чергу ділиться на два великі роди - Mycoplasma і Ureaplasma , Кожен з яких включає більше ста видів.
Патогенний вплив перерахованих збудників на організм людини проявляється розвитком, як місцевого запалення, так і зрушеннями загального імунного статусу, що обумовлено такими особливостями мікроорганізму як:
- 1 Відсутність клітинної стінки;
- 2 Можливість впроваджуватися в клітини господаря, що дозволяє уникати впливів гуморального і клітинного імунітету;
- 3 Малий розмір генома, що утруднює діагностику;
- 4 Залежність від амінокислот, нуклеотидів і пептідогліканов клітин господаря, яка веде до паразитичного способу життя.
- 5 Здатність впливати на імунний статус макроорганізму і стимулювати синтез аутоантитіл, що призводить до розвитку імунопатологічних реакцій
Мікоплазмоз схильний до асимптомного хронічного перебігу і часто стійкий до стандартних схем антибактеріальної терапії, що вимагає постійної корекції і проходження до сучасних рекомендацій.
2. Показання і вимоги до терапії
Лікування інфекції необхідно здійснювати з урахуванням усіх клінічних даних і результатів комплексного дослідження організму на облігатні патогени і поширені умовно-патогенні мікроорганізми.
Так, інфекція М. Hominis лікується тільки при виявленні бактерій в титрі більш 10х4 КУО / мл. Мінімального титру для М. Genitalium, не існує, цей вид віднесений до облігатним патогенів.
Якщо клінічні ознаки запальної реакції виявити не вдається, а мікоплазми виділяються в діагностично значимому кількості, то абсолютними показаннями до початку терапії служать порушення репродуктивного здоров'я людини і обтяжений гінекологічний анамнез.
- 1 Лікування сечостатевого мікоплазмозу повинно бути комплексним, тобто включати в себе етіотропні кошти, корекцію імунітету і способу життя.
- 2 Підбір лікарських засобів повинен проводитися з урахуванням біологічних особливостей збудника і стану макроорганізму в цілому.
- 3 При підборі препаратів повинна враховуватися вираженість клінічної картини запалення і форма захворювання.
- 4 Кількість курсів і загальна їх тривалість підбираються індивідуально, вилікувати інфекцію 1 курсом антибіотиків вдається рідко.
- 5 Обов'язково лікування статевого партнера незалежно від наявності або відсутності у нього симптомів інфекції.
- 6 Після завершення курсу терапії обов'язкова оцінка його ефективності.
Далі розглянемо докладніше групи препаратів для лікування мікоплазми M. Hominis, М. Genitalium з позицій фармакології і даних про резистентності.
3. Антибактеріальна чутливість мікоплазм
Питання вибору антибактеріальної терапії мікоплазмозу на сьогоднішній момент активно обговорюється. Розбір етіотропного лікування слід почати з груп антимікробних засобів, до яких мікоплазми резистентні.
Через відсутність клітинної стінки мікоплазми повністю нечутливі до антибіотиків, основний механізм дії яких полягає в інгібуванні біосинтетичних процесів клітинних стінок бактерій. До них відносяться пеніциліни, цефалоспорини та сульфаніламіди.
Мікоплазми М. Hominis на даний момент повністю стійкі до наступних препаратів:
- 1 Спіраміцин;
- 2 За даними Medscape мікоплазми хомініс (М. Hominis) стійкі до багатьох 14-ти і 15-членних макролідів, які активно застосовувалися ще кілька років тому (еритроміцин, азитроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин).
Найпершим антибактеріальним препаратом, застосовуваним для терапії інфекції, був тетрациклін. В даний час близько 45-50% мікоплазм є повністю стійкими до нього.
За даними Р. Hannan, найбільш ефективними препаратами для лікування мікоплазмозу є антибактеріальні засоби, що впливають на синтез рибосомних бактеріальних білків.
Таким чином, при мікоплазменної інфекції особливе значення мають такі групи антибіотиків:
- 1 Тетрацикліни (Юнідокс Солютаб);
- 2 Фторхінолони (Офлоксацин, Левофлоксацин);
- 3 Макроліди (Вільпрафен, Сумамед, Зітролід, Хемомицин).
У дослідженнях in vitro, було показано, що самим виражену антимікробну дію відносно мікоплазм володіють макроліди та нові покоління фторхінолонів.
Серед часто використовуваних препаратів, стабільно високі показники ефективності терапії демонструє джозамицин (94-95%).
Поступово нарощує свої позиції і доксициклін - кількість чутливих до нього штамів поступово збільшується (з 93 до 97%).
Разом з цим, чутливість мікоплазм до тетрацикліну, на сьогоднішній день різко знизилася і не перевищує 45-50%.
3.1. тетрацикліни
Тетрациклінова група включає в себе цілий ряд синтетичних і напівсинтетичних похідних, що пригнічують синтез бактеріальних білків шляхом зв'язування з S70 і S30 рибосомальні субоедениц. Вони мають виражений бактеріостатичний ефект і мають широкий антимікробний спектр.
При микоплазмозе найбільш ефективними і часто використовуваними є доксицикліну гідрохлорид і доксицикліну моногідрат, які відрізняються від тетрацикліну великим рівнем безпеки і кращими фармакологічними властивостями.
При цьому краще використовувати саме моногідрат (Юнідокс Солютаб), який не призводить до появи симптомів езофагіту і мінімально впливає на кишкову мікрофлору.
Доксициклін найзручніше призначати у вигляді диспергуючих таблеток, що дозволяє використовувати антибіотик і в таблетованій формі, і в формі суспензії.
Плюсами диспергованій форми є стабільне і рівномірне наростання концентрації лікарського препарату в сироватці крові.
Особливості доксицикліну:
- 1 Висока антімікоплазменних активність;
- 2 Висока спорідненість до кісткових тканин, що забезпечує високу ефективність лікування артрозів, асоційованих з мікоплазмоз;
- 3 Велика широта розподілу по організму;
- 4 Низька токсичність, що робить можливим тривале використання.
До недоліків можна віднести часте розвиток фотосенсибілізації, високу частоту ускладнень з боку системи травлення при тривалому прийомі всередину і неможливість призначення під час вагітності.
При мікоплазмовій уретриті доксициклін застосовується по 100 мг 2 рази / добу, тривалість курсу 7 днів.
Стійкість до доксицикліну у мікоплазм зустрічається досить рідко, а зростання числа чутливих штамів найімовірніше пов'язаний з тим, що останнім часом частіше все-таки застосовуються макроліди.
3.2. фторхінолони
Антибактеріальні засоби групи фторхінолонів володіють унікальним механізмом протимікробної дії, пригнічують утворення ферментів, відповідальних за ріст і розвиток бактеріальної клітини.
Вони мають широкий спектр протимікробної активності і впливають на більшість грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів.
До їх переваг відносяться мінімальний вплив на кишкову мікрофлору і високий коефіцієнт накопичення в тканинах організму і сироватці крові.
Серед недоліків можна відзначити відносно високу токсичність, що унеможливлює їх тривале застосування.
На сьогоднішній день фторхінолони відносять до альтернативних, резервних лікарських засобів і в якості препаратів першої лінії не рекомендуються.
Серед всіх фторхінолонів в РФ для лікування урогенітального мікоплазмозу перевага віддається офлоксацину (таблетки по 300 мг 3 р / сут., Курс 10 днів) або левофлоксацину (таблетки по 500 мг на добу, курс 7-10 днів).
3.3. макроліди
Найбільш значущими на сьогоднішній день залишаються макроліди, антибіотики, які порушують ріст і розвиток бактеріальної клітини на рівні рибосомних субодиниць.
Дія у макролідів бактеріостатичну, але в більших концентраціях, вони мають бактерицидний ефект. На думку багатьох дослідників, саме макроліди слід використовувати в якості препаратів вибору для лікування мікоплазмозу.
Плюсами даної групи антибіотиків є:
- 1 Висока біологічна доступність, низькі мінімально ефективні концентрації;
- 2 Швидке наростання внутрішньоклітинної концентрації з досягненням максимальних величин в короткі терміни;
- 3 Кращі показники переносимості в порівнянні з фторхінолонами та тетрациклінами;
- 4 Можливість тривалого використання;
- 5 Висока ефективність щодо мікоплазм і уреаплазм;
- 6 Помірна протизапальна та імуномодулююча активність.
Тривалий час з групи макролідів застосовувався тільки азитроміцин (торгові назви - Сумамед, Хемомицин, Зітролід і ін.). Він і зараз є одним з препаратів, присутніх в рекомендованих схемах.
У РФ він виступає в якості альтернативного препарату. За результатами проведених клінічних досліджень, азитроміцин і доксициклін мають приблизно однаковою активністю.
Кларитроміцин в даний час виключений зі стандартів терапії мікоплазмозу. Найбільш низькі мінімальні ефективні концентрації для мікоплазм має джозамицин (торгова назва - Вільпрафен, таблетки).
Джозаміцин (Вільпрафен) впливає на все клінічно значущі штами мікоплазм, а часто і на супутніх збудників інфекції. Його перевагою є більш рідкісне розвиток резистентності. Стандартна схема терапії - таблетки по 500 мг 3 р / с протягом 7-10 днів.
Незважаючи на повсюдне застосування, більшість штамів мікоплазм і уреаплазм зберігають до Джозаміцин високу чутливість. Він входить в першу лінію терапії, згідно з вітчизняними рекомендаціями Товариства акушерів і гінекологів, а також Російського Товариства дерматологів.
На відміну від інших макролідів, Вільпрафен не робить негативного впливу на функцію печінки і має виражені імуномодулюючі властивості, що робить його ідеальним препаратом при даній інфекції.
Серед рекомендованих Європейським співтовариством антибіотиків присутній і еритроміцин. Однак, у зв'язку з яскраво вираженими побічними ефектами і необхідністю частого прийому, він майже не використовується.
4. Лікування мікоплазмозу при вагітності
Деякі зарубіжні автори вважають, що антибіотики при микоплазмозе у вагітних не обгрунтовані і не призводять до зниження частоти ускладнень.
Однак, при виявленні мікоплазм в діагностично значимому титрі, при наявності симптомів інфекції та обтяженому акушерському анамнезі лікування обов'язково, в тому числі і з метою попередження внутрішньоутробного інфікування плода.
Вибір препарату залежить від терміну гестації і передбачуваної чутливості бактерій до проведеної терапії.
З огляду на часто змішаний характер запалення, перевагу необхідно віддавати препаратам широкого спектра активності.
Згідно з європейськими рекомендаціями, як антибіотика першої лінії для лікування мікоплазмозу при вагітності використовується джозаміцин (антибіотик групи макролідів) в дозуванні 500 мг 2 р / добу. протягом 10 днів.
У другому і третьому триместрі можливе використання еритроміцину в дозуванні 500 мг 3 р / добу. протягом 10 днів.
Антибактеріальна терапія також доповнюється прийомом імуномодуляторів, а після закінчення курсу антибактеріального лікування необхідне відновлення вагінальної мікрофлори.
5. Доповнення до антибактеріальної терапії
Так як мікоплазмоз часто поєднується з порушенням імунного статусу пацієнта, в нашій країні лікування включає і інші ліки: імуномодулятори, ферменти, адаптогени і вітаміни, хоча всі ці групи коштів не мають широкої доказової бази.
Адаптогени - це специфічні лікарські речовини або рослини, здатні підвищувати неспецифічну резистентність організму до дії шкідливих фізичних і біологічних факторів зовнішнього середовища.
Дана фармакологічна група включає в себе препарати як природного, так і штучного походження. Серед природних адаптогенів можна виділити екстракти елеутерококу, женьшеню, імбиру і лимонника.
Їх можна застосовувати по 20-30 крапель за 30 хвилин до їжі до 3 разів на добу. Курс застосування близько одного місяця, за рік проводиться 2-3 курсу. Із синтетичних адаптогенів найбільш відомим в Росії є трекрезан, що стимулює вироблення власних інтерферонів організму, покликаних коригувати імунні порушення. Застосовують його по 0,2 - 0,6 мг на добу протягом двох тижнів.
На додаток до антибактеріальної терапії мікоплазмозу часто призначають протеолітичні ферменти, або ензими. Група протеолітичних ферментів використовується для розсмоктування запальних спайок в урогенітальному тракті, що допомагає вивільнити збудників і зробити їх доступними для дії антибіотика.
Вважається, що вони мають протизапальну і імуномодулюючу дію.
Це дозволяє зменшувати стандартні дозування антибактеріальних засобів і підвищує ефективність проведеної терапії. Найбільш часто серед засобів даної групи призначається альфа-хімотрипсин (5 мл в / м через день 20 днів) або вобензим (всередину по 5 капсул 3 р / д до прийняття їжі).
Ще раз повторимо, що адекватних досліджень цих ліків не проводилося, тому необхідність їх призначення оцінює лікар (гінеколог, венеролог, уролог).
6. Відновлення мікрофлори піхви
Відновлення фізіологічної вагінальної мікрофлори є обов'язковим етапом терапії вагінальних інфекцій. У кожної жінки в нормі біоценоз піхви строго збалансований.
Сталість кислотності вагінального секрету забезпечує пригнічення росту умовно-патогенної мікрофлори і попереджає проникнення патогенних бактерій.
Піхву просто не може бути стерильним, в ньому мешкає близько дев'яти різних видів мікроорганізмів, більшість з яких складають лактобактерії.
Основними негативними факторами, що пригнічують їх зростання, є:
- 1 Антибіотикотерапія, без подальшої корекції мікробіоценозу;
- 2 Порушення концентрації естрогенів;
- 3 Порушення менструального циклу;
- 4 Постійне ощелачіваніе внутрішнього середовища піхви (використання для підмивання звичайного мила, часті спринцювання);
- 5 Порушення нормальної анатомії статевих органів.
Широко поширена помилкова думка про те, що після проходження першого етапу лікування (антибактеріальний терапії), другого етапу (відновлення мікрофлори) не потрібно, а чисельність лактобацил з плином часу наросте без стороннього втручання.
Однак, результати досліджень демонструють протилежне, лише у 13% жінок мікрофлора відновлюється без застосування додаткових лікарських засобів.
В якості другого етапу терапії можна використовувати вагінальні свічки з лактобактеріями - лактонорм, ацілакт, Гінофлор.
7. Критерії одужання
Після закінчення повного циклу лікування обов'язково проведення контрольного обстеження обох статевих партнерів для оцінки його ефективності. Це пов'язано з тим, що прийом антибіотиків не гарантує стовідсоткового одужання.
Діагностичні тести призначають не раніше, ніж через 1 місяць після завершення курсу. Контроль проводиться методом ПЛР, а матеріалом для дослідження служать мазки з уретри і піхви.
Забір матеріалу у жінок рекомендовано проводити приблизно через 2-3 дня після завершення чергової менструації. Негативний результат ПЛР протягом трьох репродуктивних циклів у жінок і одного місяця у чоловіків говорить про відсутність інфекції в організмі.
8. Профілактика
На даний момент заходи профілактики мікоплазмозу нічим не відрізняються від заходів профілактики інших статевих інфекцій.
Важливо пам'ятати, що безсимптомне носійство мікоплазм у практично здорових людей не зменшує їх етіологічної ролі у розвитку хронічних інфекцій урогенітального тракту.
Для попередження зараження, а також для своєчасного виявлення мікоплазменної інфекції необхідно:
- 1 Використання бар'єрної контрацепції з моменту початку статевого життя;
- 2 Повноцінне обстеження статевого партнера, при відмові від бар'єрного методу контрацепції;
- 3 Виявлення інфекцій урогенітального тракту перед зачаттям, при плануванні вагітності;
- 4 області охорони здоров'я населення.
