1 Федоров В.Г. 1
1 ФГБОУ ВО «Іжевська державна медична академія» МОЗ Росії
У статті розглянуто результати дисертаційних робіт, виконаних на початку двадцять першого століття з проблеми оптимізації лікування імпресійної переломів виростків великогомілкової кістки. В першу чергу, успішний результат лікування залежить від сучасних методів діагностики, що дозволяють спланувати хід операції, і розроблених способів лікування, підтверджених патентами РФ. В кінці статті робляться висновки, засновані на 46 авторських дослідженнях, присвячених вирішенню даної проблеми: при імпресійної переломах виростків великогомілкової кістки відбувається м'яття губчастого речовини і перелом зовнішньої кортикальної пластинки, прилеглої до зони вдавлення і суглобової поверхні епіфіза великогомілкової кістки; утворюються кілька кортикальних фрагментів, пов'язаних з окістям і з хрящової частиною епіфіза; суглобова поверхня вдавленого епіфіза великогомілкової кістки найчастіше ціла, рідко фрагментована, і пов'язана з субхондральній губчастої кісткою; часто меніск візуально залишається цілим - не пошкоджується (хоча він може бути імбібована кров'ю), тому його необхідно зберігати для створення конгруентності в суглобі і для більш ефективної ранньої реабілітації. З метою повноцінної ревізії зони імпресією необхідний доступ з мобілізацією меніска; при неможливості мобілізувати втиснутий фрагмент губчастої кістки доцільніше провести його остеотомії і репозицію; необхідно заповнювати утворився дефект кістковим аутотрансплантатом або имплантом; доцільно проводити стабільний остеосинтез.
перелом виростків
дисертація
Імпресійна перелом
меніск
артроскопія
перелом стегнової кістки
1. Ваза А.Ю. Діагностика та лікування закритих переломів виростків великогомілкової кістки: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Москва, 2003. - 135 с.
2. Федорова Н.С., Труфанов Г.Е., Пчелін І.Г. Результати магнітно-резонансного обстеження постраждалих з Імпресійна-розколювати переломами виростків великогомілкової кістки: пошкодження зв'язок і менісків колінного суглоба / Н.С. Федорова, Г.Є. Труфанов, І.Г. Пчелін // Вісник Російської військово-медичної академії. - 2012. - № 2 (38). - С. 25-30.
3. Гладков Р.В. Удосконалення хірургічної тактики при лікуванні хворих з переломами виростків великогомілкової кістки: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Санкт-Петербург, 2009. - 134 с.
4. Еникеев М.Г. Опорний остеосинтез переломів виростків великогомілкової кістки: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. Москва, 2007. - 162 с.
5. найманими А.І. Оперативне лікування переломів плато великогомілкової кістки: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15. - Москва, 2011. - 110 с.
6. Хадж Ш.Д.С.А. Лікування внутрішньосуглобових переломів верхнього сегмента великогомілкової кістки: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15. - Москва, 2010. - 78 с.
7. Зубов В.В. Чрескостний остеосинтез внутрішньосуглобових переломів колінного суглоба пристроєм динамічної компресії: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Москва, 2007. - 154 с.
8. Муса Н.Х. Особливості хірургічного лікування переломів виростків великогомілкової кістки: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Ростов-на-Дону, 2004. - 155 с.
9. Шестаков Д.Ю. Оперативне лікування закритих внутрішньосуглобових переломів виростків великогомілкової кістки методом чрескостного остеосинтезу: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Москва, 2003. - 157 с.
10. Шакун Д.А. Розробка та клініко-експериментальне обгрунтування способів мінімально інвазивної фіксації переломів великогомілкової кістки: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Санкт-Петербург, 2004. - 146 с.
11. Воронкевич І.А. Хірургічне лікування переломів виростків великогомілкової кістки (клініко-експериментальне дослідження): дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.15. - Санкт-Петербург, 2010. - 248 с.
12. Ємелін А.Л. Хірургічне лікування внутрішньосуглобових переломів області колінного суглоба і система післяопераційної реабілітації хворих: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15. -Казань, 2011. - 105 с.
13. Панков І.О. Хірургічне лікування близько-і внутрішньосуглобових переломів кісток нижніх кінцівок: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.15. - Санкт-Петербург, 2008. - 299 с.
14. Воронкевич І.А. Спосіб остеотомии горбистості великогомілкової кістки для доступу в колінний суглоб. Патент на винахід № 2317033. 2008.
15. Федоров В.Г. Патогенетический підхід до хірургічного лікування хворих з Імпресійна переломами кісток нижніх кінцівок: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.15. -Іжевск, 2013. - 304 с.
16. Філіппов О.П., Ваза А.Ю. Спосіб лікування виростків великогомілкової і стегнової кісток і мягкотканой елементів колінного суглоба. Патент РФ на винахід № 2213534. 2003.
17. Кавалерский Г.М. Лікування їм прессіонних переломів тибіальних плато / Г.М. Кавалерский, А.В. Гаркаві, С.В. Донченко, А.І. Найманими // Московський хірургічний журнал. - 2011. - №1 (17). - С. 27-31.
18. Алабут А.В. Експериментально-клінічне обгрунтування застосування конструкцій з нікелідатитану в травматології та ортопедії: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Ростов-на-Дону, 2003. - 240 с.
19. Фукалов А.Ю. Оперативне лікування переломів виростків великогомілкової кістки з порушенням конгруентності суглобової поверхні: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Перм, 2006. - 21 с.
20. Нікітін С.С. Малоінвазивний внутрішній остеосинтез при переломах проксимального метаепіфіза великогомілкової кістки: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Москва, 2009. - 64 с.
21. Григорян А.К. Хірургічне лікування многооскольчатих переломів виростків великогомілкової кістки: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Москва, 2008. - 111 с.
22. Єгоров Д.І. Оперативне лікування внутрішньосуглобових переломів виростків великогомілкової кістки із застосуванням ендоскопічної техніки: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Санкт-Петербург, 2009. - 124 с.
23. купі І.О. Лікування переломів виростків великогомілкової і стегнової кісток у потерпілих з політравмою: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Санкт-Петербург, 2006. - 160 с.
24. Кривошапко Г.М. Рання післяопераційна реабілітація хворих з внутрішньосуглобових ушкодженнями колінного суглоба: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. - Курган, 2005. - 95 с.
25. Воронкевич І.А. Спосіб забору аутотрансплантата для кісткової пластики І.А.. Воронкевич // Патент на винахід № 2371127. 2009.
26. Воронкевич І.А. Спосіб забору кісткового аутотрансплантата при остеосинтезі переломів виростків великогомілкової кістки / І.А. Воронкевич // Патент РФ на винахід № 2377960. 2010 року.
27. Плоткін Г.Л. та ін. Спосіб лікування імпресійної перелому метаепіфізарного відділу трубчастої кістки / Г.Л. Плоткін, В.П. Москальов, А.А. Домашенко, А.Н. Данилов, В.А. Паршин, Я.Г. Плоткін, А.А. Петрова, Е.В. Гаврилов // Патент РФ на винахід № 2444319. 2012.
28. Здебської І.П., Резник Л.Б. Спосіб оперативного лікування компресійних переломів виростків великогомілкової кістки / І.П. Здебської, Л.Б. Резник // Патент РФ на винахід № 2375983. 2009.
29. Зайцев Р.В., Михайлов О.М., Михайлов С.А. Спосіб остеосинтезу внутрішньосуглобових компресійних переломів виростків великогомілкової кістки під контролем артроскопії / Р.В. Зайцев, А.Н. Михайлов, С.А. Михайлов // Патент РФ на винахід № 2192189. 2002.
30. Гилев Я.Х. та ін. Спосіб остеосинтезу при компресійних переломах виростків великогомілкової кістки / Я.Х. Гилев, А.А. Пронських, А.Ю. Мілюков, Ж.А. Тлеубаев // Патент РФ на винахід № 2352279. 2009.
31. Казанцев А.Б. та ін. Спосіб остеотомии при ізольованих компресійних переломах зовнішньоговиростків великогомілкової кістки / А.Б. Казанцев, А.Н. Миронов, В.А. Ланшаков, Л.Н. Петров // Патент РФ на винахід № 2161457. 2001.
32. Єгоров Д.І., Комогорцев І.Є., Домашевський В.А. Пристрій для репозиції кісткових уламків при імпресійної переломах / Д.І. Єгоров, І.Є. Комогорцев, В.А. Домашевський // Патент РФ на винахід № 2344778. 2009.
33. Гафаров Х.З., Ємелін А.Л. Пристрій для остеосинтезу центрального компресійного перелому виростка великогомілкової кістки / Х.З. Гафаров, А.Л. Ємелін // Патент РФ на винахід № 2456953. 2012.
34. Гусейнов А.Г. Пристрій для закритої репозиції просевшего виростка великогомілкової кістки О.Г.. Гусейнов // Патент РФ на винахід № 2463989. 2012.
35. Панков І.О., Ємелін А.Л., Бізяева Л.Н. Спосіб лікування переломів в області колінного суглоба і пристрій для його здійснення / І.О. Панков, А.Л. Ємелін, Л.Н. Бізяева // Патент РФ на винахід № 2402296. 2010 року.
36. Спосіб корекції епіметафізарних деформації проксимального виростка великогомілкової кістки з порушенням конгруентності суглобової поверхні / А.С. Денисов, Н.М. Бєлокрилов // Патент РФ на винахід № 2195218. 2002.
37. Воронкевич І.А. Вильчатая пластинка для остеосинтезу переломів виростків великогомілкової кістки І.А.. Воронкевич // Патент на винахід № 2312634. 2006.
38. Комогорцев І.Є., Єгоров Д.І. Пристрій для остеосинтезу виростків великогомілкової кістки / І.Є. Комогорцев, Д.І. Єгоров // Патент РФ на винахід № 2332185. 2008.
39. Пронських А.А., Гилева Я.Х., Мілюков А.Ю. Спосіб остеосинтезу при переломах виростків великогомілкової кістки / А.А. Пронських, Я.Х. Гилева, А.Ю. Мілюков // Патент РФ на винахід № 2228152. 2004.
40. Єгоров Д.І. та ін. Пристрій для остеосинтезу / Д.І. Єгоров, І.Є. Комогорцев, В.А. Домашевський, М.С. Кувін, С.Ю. Рожков // Патент РФ на винахід № 2345731. 2009.
41. Кавалерский Г.М. Вимірювач величини імпресією плато великогомілкової кістки / Г.М. Кавалерский, С.В. Донченко, А.І. Найманими, А.В. Гаркаві, В.Ю. Мурилев, О.Л. Зорохович, Г.Г. Рубін // Патент на корисну модель № 104052. 2010 року.
42. Ніколенко О.М., Аксьонов Ю.В., Буряченко Б.П. Спосіб невільною аутопластики надколенником внутрішньосуглобових дефектів виростків великогомілкової кістки / В.К. Ніколенко, Ю.В. Аксьонов, Б.П. Буряченко // Патент РФ на винахід № 2356510. 2009.
43. Голубєв В.Г., Путятін С.М., Шестаков Д.Ю. Спосіб лікування хворих з внутрішньосуглобових переломами виростків великогомілкової кістки / В.Г. Голубєв, С.М. Путятін, Д.Ю. Шестаков // Патент РФ на винахід № 2163787. 2001.
44. Корабльова М.М. та ін. Спосіб лікування внутрішньосуглобових переломів виростків великогомілкової кістки / М.М. Корабльова, А.Б. Казанцев, М.Г. Єнікєєв, С.В. Пироженко, Р.Н. Сонін // Патент РФ на винахід № 2290117. 2005.
45. Новосьолов К.А. Спосіб лікування глибоких дефектів виростків великогомілкової кістки різної етіології / К.А. Новосьолов, О.В. Каземірскій, І.І. Кроїтору, М.М. Корнілов, Т.А. Куляба, А.І. Печінський, А.В. Селін // Патент РФ на винахід № 2341217. 2006.
У 21-му столітті проблема лікування переломів виростків великогомілкової кістки продовжує залишатися актуальною. Про це вказує кількість виконаних дисертаційних робіт початку цього століття. У 2000-2015 роках захищено 20 дисертацій, присвячених вирішенню проблем і завдань даної патології (малюнок, таблиця).
Міста, в дисертаційних радах яких захищені дисертації з проблеми лікування переломів виростків великогомілкової кістки
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
разом
Казань
1
1
2
Курган
1
1
Москва
2
2
1
1
1
1
8
Перм
1
1
2
Ростов-на-Дону
1
1
2
Санкт-Петербург
1
1
2
1
5
Разом
3
2
1
2
2
2
3
2
2
0
1
20
Кількість дисертацій з проблеми травми виростків великогомілкової кістки в 21-м столітті (по роках)
Абсолютна більшість дисертацій направлено на оптимізацію хірургічної тактики лікування переломів виростків великогомілкової кістки. Розроблено нові методики лікування на основі авторських алгоритмів і класифікацій. Практично кожна дисертація базується на патентах РФ на винахід та / або на корисну модель. Приємно те, що підсумок роботи покращує результати лікування попереднього покоління травматологів - ортопедів. Але в той же час виконані роботи говорять про відсутність єдиного підходу до проблеми лікування імпресійної переломів.
Віковий контингент з травмами проксимального епіметафіза - це люди працездатного віку від 30 до 60 років [1,2].
У роботах важливе місце займає проблема діагностики імпресійної переломів сучасними методами дослідження, такими, як артроскопія і спіральна комп'ютерна томографія (СКТ) [3-5]. Так, А.Ю. Ваза показав у своїй роботі [1], що артроскопія виявляє Імпресійна переломи в 100% випадків, тоді як при СКТ дослідженні Виявлення вдавлення в суглобову поверхню становить 92,3%, а при звичайній рентгенограмі тільки 68,2%. При відсутності СКТ і магнітної резонансної томографії (МРТ) пропонується використовувати лінійну томографію колінного суглоба для визначення обсягу зони імпресійної дефекту [6].
Перевага артроскопії перед операцією з відновлення конгруентності в суглобі виражається в можливості виявити м'якотканні пошкодження колінного суглоба і відновити їх в ході операції [3].
Н.С. Федорова вказує, що при МРТ дослідженні імпресійної переломів виростків великогомілкової кістки пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки виявлено в 38,5% випадків, великогомілкової коллатеральной зв'язки - в 62,5% випадків, внутрішнього і зовнішнього менісків - по 40%, випадків [2]. Ультразвукове дослідження до операції сприяє виявленню патології м'яких тканин колінного суглоба і дозволяє визначити план обсягу оперативного втручання [7].
Консервативне лікування при імпресійної переломах допускається при вдавлення не більше 5 мм [1].
З урахуванням основ репаративної регенерації оперативне лікування повинно бути виконано в ранні терміни. З точки зору репаративного остеогенезу, поява грануляцій між уламками означає початок зрощення. Грануляції з'являються на третю - п'яту добу, але в цей термін часто неможливо виконати хірургічне втручання через некомпенсованого стану м'яких тканин. Запропонований тезу: «оперативне лікування в спеціалізованому стаціонарі протягом першого тижня після травми» вірний [5, 8], але не завжди виконаємо. Д.Ю. Шестаков стверджує, що малотравматичних напіввідчинені репозицію (з використанням артроскопії) можливо виконати до 12 діб з моменту травми [9].
Д.А. Шакун пропонує виділяти ранні (до 7 днів з моменту травми) і відстрочені (7-14 днів з моменту травми) операції та в залежності від термінів застосовувати спочатку ЧКО, а потім внутрішній остеосинтез [10].
Всі автори вважають операцію із застосуванням стабільного остеосинтезу основним способом лікування для раннього проведення функціонального лікування, яке проводять, починаючи з 7-го дня після операції [11].
Використання апаратів зовнішньої фіксації (в тому числі нових компоновок спиці-стрижневих і стрижневих апаратів) при даній травмі має «проводитися тільки за суворими показаннями» при наявності масивних ран м'яких тканин, що не дозволяють виконати відкриту репозицію [11, 12]. Застосування нових компоновок ЧКО «забезпечує до 90,0% сприятливих результатів лікування» при імпресійної переломах [12]. При цьому способі лікування ефективність ЧКО визначається «напрямком прикладеного тиску на кістковий відламок», що дозволяє отримати позитивні результати у 95,1% хворих [7]. Застосування демпферірованних шарнірів при репозиції переломів кісток, що утворюють колінний суглоб, призвело до позитивних результатів в 95,1% випадків [13].
Частина авторів для заповнення імпресійної дефектів віддає перевагу аутотрансплантат - «золотого стандарту ортопедії», взятому з крила клубової кістки або з виростка стегнової кістки. Саме аутотрансплантат володіє не тільки остеоіндуктівнимі і остеокондуктивних властивостями, але і остеогенним властивістю, тобто містить живі клітини, здатні диференціюватися в остеобласти, виділяти біологічно активні речовини, що сприяють диференціювання клітин в остеобласти [5, 14, 15]. При Імпресійна дефекті, «починаючи з обсягу 0,5 куб. см », потрібне застосування пластичного матеріалу для стабілізації« хрящової і субхондральної зони суглоба »[16].
При доступі до зони вдавлення для повноцінної ревізії суглобової поверхні меніск необхідно мобілізувати, а після закінчення репозиції і остеосинтезу обов'язково його відновити, тобто підшити на своє місце [11,15]. «У групі хворих, яким через рік після операції виконували діагностичну артроскопію, зазначалося відсутність деформацій суглобової поверхні і видимих пошкоджень менісків, відновлених під час операції» [11].
Як і раніше при кістковій пластиці для заповнення дефектів пропонується застосовувати також ліофілізовані спонгіозні алотрансплантату, при використанні яких отримані позитивні результати в 91,3% випадків [1], «обсяг активних і пасивних рухів в колінних суглобах був відновлений повністю в 40 випадках (76, 9%) »[17].
При переломах виростків великогомілкової кістки запропоновано використовувати конструкції з пористого нікелідатитану для заповнення імпресійної дефектів губчастої кістки, а також використовувати нитинол, що володіє ефектом «пам'яті форми» для остеосинтезу [4, 18, 19]. При застосуванні нікелідатитану отримані віддалені хороші результати: в 71,4% випадків [18], в 95,2% випадків [4].
Нікітін С.С. запропонував застосовувати як заповнювач імпресійної дефекту Р-трикальций фосфат у формі цементу і отримав хороші «функціональні результати у 92,3% хворих» [20].
Застосування артроскопічний техніки дозволяє використовувати малоінвазивні технології при лікуванні імпресійної переломів, але зона вдавлення в «більшості випадків (91,7%) складається з декількох нерухомих фрагментів і створює значні складності для повноцінної репозиції кісткових уламків з використанням закритих методик» [11]. У той же час частина авторів вважає за необхідне застосування атроскопіческой техніки (для певних типів переломів) при репозиції уламків з метою поліпшення результатів лікування і / або для контролю репозиції після остеосинтезу [4, 9, 20-23].
При здійсненні остеосинтезу пластинками доцільно вводити гвинти в найбільш міцному субхондральной шарі «на рівні 5-7 мм від суглобової поверхні» [11]. Репозицію виростків Гладков Р.В. рекомендує проводити з невеликою гіперкоррекціей осі кінцівки на 1-2 град. для зменшення втрати її в процесі реабілітації. Впровадження цієї методики дозволило автору поліпшити результати втрати корекції на 11,3% (до застосування гіперкорекції в післяопераційному дослідженні втрата кутовий корекції спостерігалася в 15,4%, після застосування - тільки в 4,1%) [3].
Внутрішньосуглобове введення перфторану ( «фармакологічна корекція загоєння хряща») в післяопераційному періоді, на думку Григоряна А.К., знижує біль, зменшує набряк і прискорює відновлення функції суглоба, покращує результати лікування в зіставленні з групою порівняння з 52% до 97,1% [21].
Також з метою фармакологічної корекції загоєння хряща рекомендується введення хондропротекторів, які необхідно застосовувати з 4-го дня після операції при повній відсутності навантаження на суглоб [8].
Показанням для ендопротезування колінного суглоба є руйнування суглобової поверхні [1].
Особливе значення в програмі лікування внутрішньосуглобових переломів має реабілітація. Всі роботи акцентують увагу на ранні руху в суглобі при відсутності осьового навантаження на тлі застосування класичної фізіотерапії. Зокрема, пропонується застосування вібраційної терапії. Вважається доведеним, що вібротерапія (частота 15 Гц, амплітуда 2 мм) стимулює регенерацію кісткової і хрящової тканини і покращує регіонарний кровотік [24].
Застосовані при лікуванні імпресійної переломів запатентовані пристрої для остеосинтезу і репозиції і способи лікування часто поєднують в собі і пристрій і спосіб.
Оригінальним способом представляється остеотомія горбистості великогомілкової кістки для ревізійного доступу в колінний суглоб [14].
Для кісткової пластики аутотрансплантат береться з крила клубової кістки желобоватий остеотомом зі збереженням краю гребеня [25], з виростка стегнової кістки долотомілі циліндричної фрезою [2, 26].
Новоутворена порожнину заповнюється не тільки аутотрансплантатом, але і крупинками пористого нікелідатитану, поверх яких встановлюють монолітну частину імплантату, виконану з пористого нікелідатитану, які насичують багатою тромбоцитами аутоплазмой і антибіотиком [27].
При використанні артроскопический техніки виробляють відновлення імпресійної дефекту: через отвір трепанації в метафізарний зоні [28], через фенетраціонное «віконце» кісткова порожнина заповнюється брефоостеоматріксом [29]; шляхом зминання кортикальної пластинки зламаного виростка до відновлення конгруентності [30] або заповненням отриманого дефекту імплантатом з пористого титан никелида [31].
Розроблено пристрої для артроскопічний [32] і візуальної репозиції виростка великогомілкової кістки [33].
Оригінальними способами репозиції просевшего виростка є використання спиць і дуги апарату Ілізарова [34] і використання резонуючого шарнірного вузла [35]. З метою корекції епіметафізарних деформації проксимального виростка великогомілкової кістки з порушенням конгруентності суглобової поверхні в результаті імпресійної дефектів Денисов А.С. і Бєлокрилов Н.М. (Патент № 2195218) пропонують методом двухплоскостной остеотомии вирівнювати тибіальних поверхню, фіксувати в апараті ЧКО і за допомогою дистракции відновлювати биомеханическую вісь кінцівки [36].
Для опори отрепонірованного виростка використовують оригінальну платівку [37, 38,39], застосовують остеосинтез компресують гвинтом (з пружиною) на основі гвинта Шанца [40]. Глибину імпресійної дефекту пропонують визначати вимірником-щупом [41].
Спірним способом є спосіб невільною аутопластики надколенником внутрішньосуглобових дефектів виростків великогомілкової кістки, при якому відтинають надколінок від сухожилля чотириголового м'яза стегна для заповнення отриманого імпресійної дефекту [42].
Голубєв В.Г. з співавт. (Патент № 2163787) пропонує для ранньої активізації пацієнта після репозиції з кістковою пластикою імпресійної дефекту синтезувати перелом спицями з наполегливими майданчиками в апараті ЧКО на гомілки, а на стегно накладати бандаж, який фіксується до апарата ЧКО за допомогою шарнірів на рівні щілини колінного суглоба з боку ушкодження [43].
Корабльової М.М. з співавт. (Патент №2290117) після кісткової пластики і остеосинтезу платівкою запропоновано використовувати зовнішню фіксацію колінного суглоба шарнірним ортезом, опорні пластини якого згинають для створення стану гіперкорекції в колінному суглобі і додатково здійснюють корекцію осі гомілки ортопедичними устілками, зміщується навантаження на внутрішній край стопи при пошкодженні зовнішньоговиростків , і на зовнішній край - при пошкодженні внутрішнього виростка [44].
Новосьолов К.А. з співавт. при ендопротезуванні колінного суглоба пропонує глибокий Імпресійна дефект виростків великогомілкової кістки заміщати кістковим аутотрансплантатом з резектованих фрагментів кістки, фіксуючи його металевим гвинтом [45].
Філіппов О.П. і Ваза А.Ю. пропонують перед репозицією виконувати лікувально-діагностичну артроскопію для санації суглоба. Потім зробити артротомію з формуванням клаптя, що складається з меніска і капсули суглоба, артроскопический огляд задніх відділів суглоба, репозицію, остеосинтез. Після пошарового зашивання рани знову проводять артроскопію герметизованого колінного суглоба [16].
Висновок. В останні роки накопичилося достатньо велика кількість наукового матеріалу щодо вирішення проблеми лікування імпресійної переломів виростків великогомілкової кістки, яке неодмінно перейде в нову якість. Імпресійна (вдавлені) переломи були виділені в окрему групу переломів, які відрізняються від компресійних і інших переломів. Специфіка тактики лікування імпресійної переломів виростків великогомілкової кістки базуються на наступних особливостях імпресійної переломів:
1. При імпресійної переломах виростків великогомілкової кістки типова візуальна інтеропераціонная картина:
1.1. Відбувається м'яття губчастого речовини і перелом зовнішньої кортикальної пластинки, прилеглої до зони вдавлення і суглобової поверхні епіфіза великогомілкової кістки.
1.2. При цьому утворюються кілька кортикальних фрагментів, пов'язаних з окістям і з хрящової частиною епіфіза. Ці кортикальні фрагменти доцільно використовувати при доступі до зони імпресії, розводячи їх в сторони у вигляді стулки з обов'язковим збереженням зв'язку з окістям.
1.3. Суглобоваповерхню вдавленого епіфіза великогомілкової кістки найчастіше ціла, рідко фрагментована, і пов'язана з субхондральній губчастої кісткою, яку необхідно зберігати, мінімально травмуючи хрящ під час репозиції.
1.4. Часто меніск візуально залишається цілим - не пошкоджується (хоча він може бути імбібована кров'ю), тому його необхідно зберігати для створення конгруентності в суглобі і для більш ефективної ранньої реабілітації.
2. З метою повноцінної ревізії зони імпресією необхідний доступ з мобілізацією меніска, зокрема, подменісковий доступ, якщо він дозволяє повноцінно візуалізувати суглобову поверхню. В іншому випадку слід відсікати передній ріг з мобілізацією його і з подальшим підшиванням його на своє місце.
3. При неможливості мобілізувати втиснутий фрагмент губчастої кістки не слід намагатися мобілізувати його, тому що це призводить до подальшого сминанию. Доцільніше провести його остеотомії і репозицію, фіксуючи його спицями, кінці яких виведені на протилежну сторону на шкіру (з метою видалення їх в кінці операції при стабільному остеосинтезі або ж залишення їх під шкірою на період реабілітації).
4. Необхідно заповнювати утворився дефект кістковим аутотрансплантатом або имплантом.
5. Доцільно стабільний остеосинтез виробляти з невеликою гіперкоррекціей кута деформації.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Федоров В.Г. ЛІКУВАННЯ Імпресійна ПЕРЕЛОМІВ виростків великогомілкової кістки - ПОВНІСТЮ ЧИ ВИРІШЕНА СЬОГОДНІ ЦЯ ПРОБЛЕМА? (ОГЛЯД дисертацій, ПАТЕНТІВ ПОЧАТКУ 21-ГО СТОЛІТТЯ) // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2017. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26694 (дата звернення: 19.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
ЛІКУВАННЯ Імпресійна ПЕРЕЛОМІВ виростків великогомілкової кістки - ПОВНІСТЮ ЧИ ВИРІШЕНА СЬОГОДНІ ЦЯ ПРОБЛЕМА?Ru/ru/article/view?
