- аневризми Слово "аневризма" походить від латинського "aneurysma", що означає розширення. Аневризма...
- Етіологія
- поширеність
- Хвороби, що супруводжують
- множинність
- Вік початку захворювання
- Локалізація та клінічні ознаки аневризм
- Клінічні ознаки
- діагностика аневризм
- пункційна ангіографія
- Комп'ютерна томографія
- Магнітна резонансна томографія (МРТ)
- Лікування аневризм головного мозку
- 2. Ендоваскулярне лікування
- Артеріовенозні мальформації головного мозку
- частота народження
- Захворюваність і смертність
- діагностика АВМ
- лікування
- хірургічне лікування
аневризми
Слово "аневризма" походить від латинського "aneurysma", що означає розширення. Аневризма - це Абнормальние локальне розширення стінки кровоносної судини, зазвичай - артерії через дефект, захворювання або травми.
Аневризма можуть бути істинними і помилковими. Хибна аневризма - це порожнина, заповнена кров'яним згустком. Розрізняють два види справжніх внутрішньочерепних аневризм: мішечкуваті і фузіформние (веретеноподібні).
Типи аневризм головного мозку
Частими причинами внутрішньочерепних аневризм є гемодинамічно індуковані або дегенеративні ушкодження судин, атеросклероз (зазвичай приводить до формування фузіформних аневризм), супутня васкулопатия (наприклад, фибромускулярная дисплазія). Рідкісними причинами є травма, інфекція, деякі речовини і пухлини (первинні або метастатичні).
Мішечкуваті аневризми це округлі, схожі на ягоду випинання, які як правило, розвиваються в місці біфуркації (розвилки) артерії, найчастіше в області артеріального кола мозку (Віллізіев коло). Це справжні аневризми, тобто дилатація судинної стінки відбувається через слабкість всіх її шарів.
Нормальна стінка артерії складається з трьох шарів: інтиму (представлена ендотелієм - самий внутрішній шар); медіа, яка складається з гладкої мускулатури і адвентиція, - самий зовнішній шар, що складається з сполучної тканини. Аневрізматіческій мішок сам по собі зазвичай складається тільки з двох шарів - інтими і адвентиції. Інтиму зазвичай нормальна, проте, можна виявити субінтімальную клітинну проліфірацію. Внутрішня еластична мембрана зазвичай стоншена або повністю відсутній, і медіа закінчується в тому місці, де утворюється шийка аневризматического мішка в безпосередній близькості від несучого судини.
Етіологія
Більшість мішечкуваті внутрішньочерепних аневризм раніше представлялися результатом поступового випинання в області вродженого дефекту судинної стінки, яке розвивається протягом життя.
Поточні дослідження виявили докази вроджених, набутих і спадкових дефектів атреріальной стінки. Незважаючи на існування генетичних синдромів, що супроводжуються утворенням аневризм, більшість з них, швидше за все, розвиваються через гемодинамічних і дегенеративних ушкоджень судинної стінки. Поширеність, зростання, наявність тромбів в порожнинах і навіть розрив аневризм можуть бути пояснені за допомогою гемодинамической теорії.
Менш частими причинами мішечкуваті аневризм є травма, пухлини, наркотики (кокаїн).
поширеність
Справжня поширеність внутрішньочерепних аневризм невідомі, проте вважається, що становить 1-6% від всієї популяції. Опубліковані дані варіюють в залежності від того, що вважають аневризмою і в залежності від того, на якому матеріалі були виконані дослідження (дані аутопсії або ангиографические дані). В одному дослідженні серед пацієнтів, яким була проведена ангіографія, випадкові аневризми були знайдені в 5.6% of cases, а в іншому - в 1% пацієнтів, яким проводилася панангіографія з приводу субарахноїдального крововиливу. Сімейний анамнез носійства інтракраніальних аневризм також був описаний.
Хвороби, що супруводжують
Вроджені аномалії інтракраніальних судин, такі як фенестрація вертебро-базилярного зчленування або наявність персистуючої трійчастого артерії поєднуються з підвищеною встречаемостью мішечкуваті аневризм. Аневризми в поєднанні з фенестраціі були виявлені як на стороні фенестраціі, так і на протилежній.
Васкулопатії, такі як фибромускулярная дисплазія, захворювання сполучної тканини і спонтанна розшарування артерій також поєднуються з підвищеним ризиком утворення аневризм.
Захворювання, при яких існує підвищений ризик аневризм головного мозку:
- Полікістоз нирок
- Коарктация аорти
- Аномальні судини
- фибромускулярной дисплазія
- Захворювання сполучної тканини (синдром Марфана, синдром Елерса - Данло)
- Наявність судинних мальформацій та фістул в інших органах
множинність
Множинні внутрішньочерепні аневризми зустрічаються в 10 - 30%. Близько 75% пацієнтів з множинними аневризмами мають 2 аневризми, 15% - 3 і 10% - більше 3. Множинні аневризма частіше зустрічаються у жінок. Співвідношення чоловіків і жінок при множинних аневризмах становить 5: 1, а при наявності трьох і більше аневризм - 11: 1.
Множинні аневризма також зустрічаються при васкулопатії.
Множинні аневризми можуть бути білатерально симетричними (дзеркальні аневризми) або локалізуватися симетрично на різних судинах. На одній артерії може перебувати кілька аневризм.
Вік початку захворювання
Аневризми зазвичай проявляються симптоматично у людей у віці 40-60 років, з піком захворюваності САК (субарахноїдальними крововиливами) у віці 55-60 років. У дітей внутрішньочерепні аневризми - рідкість і налічують не більше 2% всіх випадків. Аневризми в педіатрії найчастіше зустрічаються після травм або перенесених мікозів, і дещо частіше у хлопчиків. Аневризми, які виявляються в дитячому віці також декілька більше, ніж аневризми, які виявляються у дорослих, їх середній діаметр становить 17 мм.
Локалізація та клінічні ознаки аневризм
Аневризми частіше розвиваються в області біфуркацій основних артерій мозку. Більшість мішечкуваті аневризм зустрічаються в області віллізіева кола або біфуркації середньої мозкової артерії (СМА).
Аневризми передніх відділів віллізіева кола: Приблизно 86.5% всіх внутрішньочерепних аневризм зустрічаються в цьому відділі артеріального кола. Часті локалізації аневризм включають передню сполучну артерію (ПСА) -30%, внутрішню сонну артерію the internal carotid artery (ВСА) в області відходження задньої сполучної артерії (25%), і область біфуркації СМА (20%). Аневризма біфуркації ВСА спостерігається в 7.5%, а перікаллезной / каллезомаргінальной артерії в 4%.
Аневризми задніх відділів віллізіева кола: складають близько 10% всіх аневризм головного мозку. 7% становлять аневризми біфуркації основний артерії, і залишилися 3% - аневризма задньої нижньої мозочкової артерії (ЗНМА) в області її відходження від хребетної артерії (ПА).
Більш рідкісні локалізації аневризм: складають 3.5% всіх аневризм. Сюди відносять аневризми верхній мозжечковой артерії і передньої нижньої мозочкової артерії в місці їх відходження від основної артерії. Мішечкуваті аневризми цих локалізацій досить рідкісні.
Клінічні ознаки
Більшість аневризм не викликають клінічних симптомів до з розриву, який пов'язаний з високим ризиком летального результату.
субарахноїдальний крововилив
Найбільш частим ускладненням перебігу аневризм є нетравматичні субарахноїдальний крововилив (САК). У Росії 80-90% нетравматичний САК відбуваються внаслідок розриву внутрішньочерепних аневризм. Інші 5% асоційовані з АВМ (артеріо-венозними мальформаціями) або пухлинами і залишилися 5-15% - ідіопатичні.
У момент розриваючи аневризми пацієнт зазвичай відчуває різкий сильний головний біль, яку часто порівнює з ударом. Наявність менінгеального синдрому підтверджує можливий діагноз САК. Субгіалоідние крововиливи, часто двосторонні, які локалізуються між сітківкою і склоподібним тілом, можуть спостерігатися в 25% випадків.
Найбільш широко використовувана шкала для оцінки ступеня тяжкості клінічних симптомів крововиливу - це шкала Ханта-Хесса, яка також корелює з результатом захворювання.
Клінічні симптоми аневризм, які не асоційовані з крововиливами досить рідкісні. Деякі внутрішньочерепні аневризма супроводжуються нейропатіями черепних нервів. Найбільш яскравий приклад - нейропатія III черепного нерва (окорухового) при аневризмах задньої сполучної артерії. Інші, більш рідкісні симптоми - порушення полів зору при офтальміческая аневризмах ВСА, що викликають компресію зорових нервів, припадки, головний біль, транзиторні ішемічні атаки внаслідок вторинної емболії (зазвичай зустрічаються при гігантських, частково тромбірованних аневризмах СМА). Так звані гігантські аневризми (діаметром> 2.5 см) частіше проявляються різними неврологічними симптомами через що чиниться ними мас-ефекту.
діагностика аневризм
Три основних методики використовуються, щоб визначити розмір, локалізацію та морфологію внутрішньочерепних аневризм: комп'ютерна томографія з використанням контрастної речовини (КТ-ангіографія), МРТ, і церебральна пункційна ангіографія. Кращими методами для скринінгове діагностики не розірвалися аневризм є МРТ та КТ-агніографія, тоді як пункційна ангіографія є методом вибору у хворих, які перенесли САК.
пункційна ангіографія
Цей метод продовжує бути стандартом для визначення основних характеристик внутрішньочерепних аневризм. Існуючі в даний час методики селективної тривимірної пункційної ангіографії істотно розширили можливості вивчення анатомії аневризм. Ця техніка, введена в кінці 90-х років, в даний час широко використовується в багатьох клініках. Зображення можуть бути вивчені під будь-яким кутом, забезпечуючи більш детальне уявлення про анатомію аневризм в порівнянні з двомірними зображеннями.
Роль церебральної ангіографії у пацієнтів з нетравматическими САК полягає в ідентифікації будь-яких аневризм, визначенні її взаємин з несучим посудиною і прилеглими артеріями, виявленні судинного спазму і що більш важливо, визначити, який варіант лікування найбільш підходить пацієнту.
Технічно правильно проведена церебральна ангіографія вважається найважливішим і найбільш точним методом діагностики САК, проте багато авторів повідомляють про успішне використання КТ-ангіографії.
Комп'ютерна томографія
Аневризми, досить великі за розміром (зазвичай більше 10 мм) або аневризми, що містять у своїй порожнини кальцинати, можуть бути візуалізовані при проведенні безконтрастна КТ. Під час дослідження можуть бути виявлені ерозії кісток основи черепа в місці старанності великих аневризм.
При проведенні безконтрастна КТ типові нетромбірованние аневризми видно як добре обмежені ізоденсние або злегка гіперденсние освіти, локалізовані в супраселлярних арахноідальнимі просторі або в області Сільвієвій щілини. Аневризми добре контрастують після введення контрастної речовини. Зображення судин головного мозку, що нагадують ангиографические знімки, можуть бути отримані при швидкому введенні контрасту з одночасним виконанням тонко-срезовой КТ (так звана КТ-ангіографія). Різні 3D техніки обробки зображень дозволяють отримувати достатньо чіткі і детальні знімки. Подібні дослідження дозволяють вирішувати багато завдань, включаючи детальну оцінку взаємини аневризми і оточуючих структур.
Точність КТ ангіографії з високою роздільною здатністю в діагностиці аневризм діаметром 3 мм і більше досягає 97%.
Магнітна резонансна томографія (МРТ)
Виявлення аневризм за допомогою МРТ може бути досить складним. МР - сигнал залежить від наявності та напрямки кровотоку в аневризмі, від присутності тромбів, фіброзу і кальцинатів.
Аневризми можуть давати сигнал як високої інтенсивності, так і низькою при проведенні рутинної МРТ, в залежності від перерахованих характеристик і використовуваної пульсової послідовності. Типові аневризми з швидким кровотоком в них видно як добре обмежені освіти, демонструють втрату високошвидкісного сигналу на T1- and T2-зважених зображеннях. Деяка гетерогенність сигналу може бути обумовлена наявністю турбулентних потоків в порожнині аневризми. Внутрішньовенне введення контрастної речовини зазвичай не призводить до його накопичення в порожнині аневризм з високою швидкістю кровотоку, однак може спостерігатися його накопичення в стінках аневризми.
Макроскопічну рух спинив в рухається крові одночасно з придушенням сигналу від нерухомих тканин може бути використано для отримання зображення судин головного мозку. Ці зображення можуть бути оцінені індивідуально або у вигляді МР - ангиограмм.
Лікування аневризм головного мозку
1. Хірургічне клипирование
Завданням хірургічного втручання зазвичай є накладення спеціального кліпса на шийку аневризми для виключення аневризми з кровотоку без оклюзії нормального судини. Коли аневризма не може бути кліпірована через її особливостей або важкого стану пацієнта, може бути зроблено такі альтернативні втручання:
Окутиваніе: незважаючи на те, що окутиваніе ніколи не повинно бути метою хірургічного втручання, обставини можуть змусити хірурга вдатися до цього методу (наприклад, при фузіформних аневризмах основної артерії). Пластична гума може бути краще в цій ситуації, ніж м'яз або марля. Окутиваніе може бути проведено за допомогою шовку або мусліну, за допомогою м'яза або з пластиком або іншим полімером. Деякі дослідження показують кращі результати при застосуванні пластика, проте інші вказують на відсутність відмінностей при використанні натуральних тканин.
Тріппінг: ефективність процедури вимагає проведення клипирования або лігування (перев'язки) проксимального і дистального ділянок несучої артерії. Операція може бути доповнена накладенням інтра- екстракраніальних анастомозів для забезпечення кровотоку дистальніше лігувати сегмента артерії.
Проксимальному лігування: проксимальное лігування було використано з деяким успіхом для гігантських аневризм, зазвичай розташованих в вертебробазилярном басейні. В даний час краще використовувати існуючі ендоваскулярні методи лікування для аневризм даних локалізацій.
Після проведення краніотомії (трепанації черепа) використовуються мікрохірургічні техніки під контролем мікроскопа, для того, щоб звільнити шийку аневризми від живлячих судин, не викликаючи при цьому розрив аневризми. Операція закінчується кліпуванням шийки аневризми з метою попередження в ній кровотоку. Існують кліпси різних типів, конфігурації, розміру і довжини, які є МРТ - сумісними.
Інтраопераційні ускладнення і летальність, асоційовані з операцією клипирования, залежать від наявності попереднього розриву в анамнезі. Розірвалися аневризми більш складні для хірургічного лікування і частота розвитку ускладнення вище. При хірургічному лікуванні не розірвалися аневризм частота ускладнень складає приблизно 4-10.9%, а летальність - 1-3%.
2. Ендоваскулярне лікування
Методика ендоваскулярного лікування аневризм набула широкого поширення за останні 15 років. Спочатку метод полягав в емболізації живлячої судини балоном. Незабаром процедура була замінена на пряму облітерацію просвіту аневризми спочатку виділенням балоном, а потім мікроспіралей. Відділення зазвичай відбувається через 2-10 хвилин після задовільною установки катетера в шийці аневризми.
Ендоваскулярне лікування аневризм (А - схема, В - контрастує аневризма розвилки основної артерії, С - після введення в порожнину аневризми 6 спіралей аневризма виключена з кровотоку)
Облітерація аневризми спіралями стає кращою методикою лікування аневризм в багатьох центрах. Якщо спочатку емболізація використовувалася тільки для аневризм, недоступних для прямого хірургічного втручання, то зараз ця техніка може бути застосована для більшості аневризм.
Артеріовенозні мальформації головного мозку
АВМ - це вроджені аномалії, що складаються зі складного клубка артерій і вен, з'єднаних однією або більше фистулами. Судинний конгломерат називається вузлом АВМ. Вузол не має капілярного русла, і живлять артерії дренируются безпосередньо у вени. Артерії мають недостатньо розвинений м'язовий шар. Дренірующіе вени найчастіше розширені через високій швидкості кровотоку через фістули. Процес утворення аномальних судин досі залишається невідомим.
АВМ викликають неврологічні симптоми завдяки 3 механізмам. Перший з них - геморагії, які можуть бути субарахноїдальними, інтравентрикулярного або, найчастіше, - паренхіматозними. Друге - навіть при відсутності крововиливу, АВМ можуть проявитися судомами. Приблизно 15-40% пацієнтів звертаються з приводу судом. І, нарешті, прогресуючий протягом декількох місяців або років неврологічний дефіцит, може розвинутися у 6-12% пацієнтів. Цей повільно прогресуючий неврологічний дефіцит розвивається через нестачу кровотоку в оточуючих АВМ функціонально значимих зонах головного мозку (так званий феномен обкрадання). У деяких випадках неврологічний дефіцит може бути спровокований мас-ефектом збільшується АВМ або венозної гіпертензією в дренуючих венах.
частота народження
За світовімі данімі частота народження АВМ складає від 0.89 до 1.24 на 100 000 населення в рік, согласно з повідомленнями з Австралии, Швеции та Шотландії. У Шотландії частота народження АВМ досягає 18 на 100 000 населення в рік.
У США поширеність АВМ, згідно з даними проспективного дослідження, склала 1.34 на 100 000 населення в рік.
Захворюваність і смертність
Незважаючи на те, що тільки в США 300 000 пацієнтів мають виявлені АВМ, тільки 12% з них стають симптоматичними. Смерть настає у 10-15% пацієнтів, у яких розвивається крововилив.
1) Крововилив. У популяційному дослідженні 38-70% всіх АВМ проявляються крововиливом. Загальний ризик розвитку крововиливу у пацієнтів з виявленими АВМ складає приблизно 2-4% на рік. Пацієнти з доконаним крововиливом знаходяться в групі підвищеного ризику щодо розвитку повторних геморагій, особливо протягом першого року після першого перенесеного епізоду. Частота геморагічних ускладнень прогресивно зростає після першого року від початку захворювання. Клінічні і ангиографические ознаки, асоційовані з високим ризиком повторних крововиливів, включають в себе чоловічу стать пацієнта, маленький розмір АВМ, локалізацію в базальних гангліях мозку і задньої черепної ямки, дренування в глибокі вени мозку, одна або мала кількість дренуючих вен, високий тиск в живлять артеріях, що вимірюється при ангіографії.
Таблиця 1. Ризик крововиливів з АВМ
Тривалість життя Ризик крововиливи
10 років 33.5%
20 років 55.8%
30 років 70.6%
40 років 80.3%
50 років 86.8%
2) Напади і симптоматична епілепсія. Судоми, які не асоційовані з геморагіями, розвиваються у 15-40% пацієнтів з АВМ головного мозку. Вони можуть бути локальними або генералізованими. Задовільний контроль судом зазвичай може бути досягнутий за допомогою звичайних антиконвульсантів. Судомні прояви, як правило, спостерігаються у пацієнтів молодого віку, при АВМ великого розміру, лобарной локалізації АВМ (особливо, в скроневій частці), і при АВМ харчуються з середньої мозкової артерії.
3) Головний біль і мігрень. У загальній популяції головний біль внаслідок АВМ дуже незвичайний симптом. Головний біль, не пов'язана з геморагій зустрічається у 4-14% пацієнтів і може бути персистуючої. Вона може бути мігренеподібного-менш специфічною і більш генералізованої.
діагностика АВМ
Комп'ютерна томографія (КТ) - під час цього дослідження рентгенівські промені використовуються для отримання плоских або 3D-зображень головного мозку. КТ може визначити наявність крововиливу, яке вказує на наявність АВМ.
Магнітна резонансна томографія (МРТ) - Використовуючи сильне магнітне поле, МРТ дозволяє генерувати плоскі або 3D-зображень головного мозку і діагностувати наявність будь-судинної патології. Процедура МР-ангіографії допомагає отримати детальне зображення судин мозку. Процедура безболісна і не викликає пошкоджень тканин людини.
Ангіографія - це спеціальна рентгенологічна процедура, що показує точну анатомічну структуру судин мозку пацієнта і є вкрай важливою в діагностиці та лікуванні АВМ. Під час цього дослідження безпечне контрастну речовину, яка може бути видно при рентгенівському опроміненні, вводиться в артерії, що живлять АВМ.
лікування
Планування лікування АВМ залежить від ризику розвитку геморагічних ускладнень, які визначаються демографічними, ангіографічними і іншими ознаками, про які говорилося вище. Попередні крововиливи, АВМ меншого розміру, наявність дренування в глибокі вени мозку і відносно високий тиск в живлять артеріях роблять ризик повторного крововиливу більш імовірним.
В даний час не існує рандомізованих досліджень, що демонструють переваги інвазивних методів лікування (радіохірургія, емболізація або відкриті втручання) в порівнянні з медикаментозними методами лікування. Тим не менш, у даний час більшість пацієнтів з розірвалися АВМ розглядаються як кандидати для хірургічного лікування з метою попередження можливого небезпечного для життя крововиливи. Ця концепція була переглянута через низьку щорічної частоти крововиливів у пацієнтів, які не мали геморагічних ускладнень в анамнезі.
Для відповіді на це питання організовано багатоцентрове дослідження (ARUBA), що проводиться в США, Канаді, Європі та Австралії. У дослідження будуть включені 800 пацієнтів з 90 центрів. Пацієнти будуть спостерігатися від 5 до 7.5 років від початку лікування. Результати цього дослідження будуть відомі не раніше 2012 року.
хірургічне лікування
Інвазивні методи лікування АВМ можуть включати в себе ендоваскулярну емболізацію, хірургічну резекцію і локальне опромінення, як окремо, так і в різних комбінаціях. Ризик хірургічного лікування оцінюється за спеціальною шкалою Шпетцлера - Мартіна. Ця шкала привласнює 1 бал для АВМ менш 3 см в діаметрі, 2 бали для АВМ від 3 до 6 см, і 3 бали для АВМ більше 6 см в діаметрі. Надалі бали присвоюються, якщо АВМ локалізована в функціонально значущу ділянці головного мозку (наприклад, мовні, рухові, чутливі або зорові центри) і 1 бал, якщо АВМ дренируется в глибокі вени мозку. Зазвичай АВМ, що набирають 4 і більше балів за цією шкалою, вважаються недоступними для прямого хірургічного лікування.
1) Хірургічна резекція
Хірургічна резекція найбільш ефективна методика для легкодоступних АВМ маленького розміру. АВМ може бути доступна після краніотомії в області поверхні півкуль, через підставу черепа або трансвентрікулярно (через шлуночкову систему мозку). Живильні артерії і дренирующие вени ізолюються і перев'язуються, після чого проводиться резекція вузла. У післяопераційному періоді проводиться ангіографія з метою виявлення можливої залишкової АВМ, однак були повідомлення про виявлення АВМ через кілька років після отримання негативного результату на пост-операційних ангиограммах.
2) Ендоваскулярна емболізація
Суперселектівная ендоваскулярна емболізація полягає в доставці тромбируются агента, наприклад такого, як акриловий клей (N-бутил цианоакрилат [NBCA]), тромбоіндуцірующіх спіралей, або маленьких балонів в вузол АВМ.
3) Радіохірургія
Радіохірургічне лікування використовується для АВМ, що досягають 3 см в діаметрі або менше. Для опромінення високими дозами радіації використовуються протонні пучки, лінійний прискорювач або гамма-ніж, зазвичай одноразово.
З усіх питань в галузі нейрохірургії та неврології, Ви можете звернутися в компанію «Верналі». І ми порекомендуємо Вам кращі клініки світу, де ведуть прийом провідні фахівці, кандидати медичних наук, доктора медичних наук, які своєчасно і грамотно запропонують Вам індивідуальну програму обстеження, лікування, реабілітації та відновлення.
Докладні відгуки наших пацієнтів про лікування за кордоном:
Загальне обстеження в клініці Ханянг
Пологи в США
Протезування тазостегнового суглоба
Діагностика причин безпліддя в Південній Кореї
Лікування онкології (операція)
Обстеження-фіброаденома молочних залоз
Операція з видалення новоутворення
Операція на хребті в госпіталі Северанс
Операція по реконструкції грудей- Таїланд
Стентування в Південній Кореї (кардіологія)
Операція по заміні суглоба
лікування онкології
Лікування в Китаї методами традиційної китайської медицини
Пластична операція в Південній Кореї
Операція на хребті для пацієнта з Казахстану
ВІДПРАВИТИ ЗАПИТ
