Ураження слизової оболонки ротової порожнини (СОПР) можуть виникати при патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ), серцево-судинної системи, при алергічних реакціях, порушеннях обміну речовин і багатьох інших захворюваннях. Вони часто є супутниками зниження імунної реактивності організму та імуносупресії на тлі проведення хіміотерапії (ХТ). В останньому випадку хіміопрепарати безпосередньо шкідливу дію на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту.
У зв'язку з тим що епітеліоцити мають високу мітотичну активність і оновлюються за достататочно короткий час, слизова оболонка шлунково-кишкового тракту під час проведення ХТ стає вразливою. Мукозит, що розвивається на тлі застосування протипухлинних препаратів, може вражати будь-яку частину шлунково-кишкового тракту. Його відносять до проявів гастроинтестинальной токсичності ХТ, що відзначається в 90% випадків. Мукозит є дозолімітуючим ефектом ХТ і опромінення при проведенні протипухлинного лікування; проявляється запаленням і виразкою слизової оболонки і підслизового шару.
Частота виразкового стоматиту у онкологічних хворих, за даними різних джерел, може досягати 90% на тлі проведення стандартної поліхіміотерапії (ПХТ). Виразковий стоматит характеризується появою болючих виразок, що ускладнює прийом їжі; також можливе приєднання вторинної інфекції. Тривалість періоду, протягом якого наростають і зменшуються явища захворювання, зазвичай збігається з тривалістю ХТ-індукованої нейтропенії.
У літературі, особливо в роботах вітчизняних авторів, зміни в порожнині рота, пов'язані з токсичною дією протипухлинних препаратів, позначають терміном «стоматит». Терміни «мукозит в порожнині рота» і «стоматит» - еквівалентні. На сьогоднішній день важливою проблемою є те, що на тлі ХТ, імуносупресії і лейкоцитопенія запальний процес в порожнині рота протікає аномально.
Довгі роки стоматит зараховували до серйозних побічних ефектів протипухлинної терапії у пацієнтів, які отримують високодозову ПХТ. У той же час самі хворі вважають виразкові ураження СОПР одним з найнеприємніших її ускладнень. Необхідність корекції ХТ-асоційованих змін при стоматиті пов'язана з високим ризиком розвитку вторинної інфекції, для якої пошкоджена СОПР є «вхідними воротами», на тлі вираженої імуносупресії. У таких пацієнтів часто розвиваються інфекційні процеси, викликані представниками умовно-патогенної і патогенної мікрофлори, різними видами грибів Candida і вірусом простого герпесу.
При важких ураженнях СОПР з великими виразками може знадобитися введення поживних речовин парентеральним шляхом, в деяких випадках - призначення наркотичних анальгетиків.
Стоматит, що вимагає негайної корекції, може перешкоджати продовженню лікування в адекватному по інтенсивності режимі. Якщо крім цього ускладнення відзначаються і інші прояви гастроинтестинальной токсичності, то ймовірність розвитку важких порушень процесів всмоктування в кишечнику, змін основних параметрів водно-електролітного і енергетичного балансу підвищується. В результаті у пацієнта спостерігаються різке зниження маси тіла, кахексія, зниження імунного захисту; істотно підвищується ризик розвитку генералізованого інфекційного ураження; відзначається ослаблення відповіді на проведену ХТ.
В основі формування виразкового стоматиту лежить пряме і непряме токсичну дію препаратів, які використовуються при ХТ. Пряма токсична дія пов'язана з безпосереднім ушкоджує, цитостатиків на СОПР. Протипухлинні препарати негативно впливають на клітини базального шару епітелію. Пряме токсично впливає надають такі цитостатики:
- антрацикліни (доксорубіцин, епірубіцин);
- алкілуючі агенти (циклофосфан, бусульфан, прокарбазін, тіофосфамід, ембіхін);
- таксани (паклітаксел, доцетаксел);
- вінкаалкалоїди (вінкристин, вінбластин, вінорельбін);
- антиметаболіти (метотрексат, фторурацил, меркаптопурин, тіогуанін);
- протипухлинні антибіотики (дактіноміцін, блеоміцин, мітоміцин, мітраміцін).
Використання перерахованих вище препаратів може викликати гіперплазію і дисплазію епітелію, дегенерацію колагену.
Непряме токсичну дію обумовлено такими ефектами хіміотерапевтичних препаратів, як мієлосупресія, пригнічення імунокомпетентних клітин, зниження захисних властивостей слини.
Ураження СОПР можуть виникнути на тлі терапії та / або через місяці і роки після проведеного потівоопухолевого лікування. Пряма токсична дія на СОПР проявляється через 5-7 діб після початку курсу ХТ. При цьому у пацієнтів, у яких стоматит розвинувся під час першого циклу, найчастіше це ускладнення спостерігається і при всіх наступних. Найчастіше вражаються слизова оболонка губ, щік, язика, дна порожнини рота і м'якого піднебіння.
Стоматит може проявлятися прогресуючої асимптомной еритемою, освітою белесоватих піднятих бляшок, злегка хворобливих при натисненні; псевдомембранозний болючих поразок. Гістологічно спостерігаються набряк слизової оболонки і зміни судин - потовщення, набухання інтими, зменшення просвіту, деструкція еластичних і м'язових волокон судинної стінки. Деструкція базальної мембрани призводить до порушень іннервації сполучнотканинної строми, появі болю.
S. Sonis виділив 4 фази в розвитку уражень СОПР: I - запальна; II - епітеліальна; III - виразкова або бактеріальна; IV - стадія відновлення.
У I фазі відзначається підвищення рівня TNFa, інтерлейкінів різних класів. За допомогою посилення продукції інтерлейкіну-1 цитостатики викликають неоангіогенез. У II фазі відбуваються атрофічні зміни епітелію ураженої слизової оболонки. Тривалість I і II фази в загальному становить до 5 днів.
У III фазі виникають ерозії СОПР, які згодом покриваються псевдомембранозним нальотом. Поява цих змін збігається з піком вираженості нейтропенії. При приєднанні вторинної інфекції синтезується мікроорганізмами ендотоксин в ще більшому ступені стимулює виділення цитокінів. Тривалість III фази при застосуванні фармакотерапевтичних методів корекції становить 6-12 діб і значно більше при відсутності спеціального лікування.
Для опису токсичності того чи іншого режиму ХТ або променевої терапії ВООЗ спільно з Національним інститутом раку (США) була розроблена спеціальна шкала оцінки стоматиту. Ця шкала дозволяє оцінювати як об'єктивні зміни слизової оболонки (еритема, виразка), так і функціональні порушення (втрату здатності приймати їжу). Оцінка проводиться за 5-бальною системою, де 0 - відсутність симптомів, 5 балів - смертельний випадок внаслідок токсичного ураження. Така система дозволяє визначити ступінь токсичного ураження слизової оболонки на тлі ХТ:
I ступінь - легка: еритема, хворобливі виразки або ерозії;
II - середньої тяжкості: хвороблива еритема, набряк або виразки, що не перешкоджають прийому їжі і ковтання;
III - важка: хворобливі виразки, еритема і набряк; I-IV ступінь зневоднення організму;
IV - загрозлива життя стадія: важке виразкові ураження слизової оболонки, що приводить до призначення парентерального харчування і інтубації.
При стоматиті III-IV ступеня ризик розвитку ускладнень ХТ дуже високий. У 35% випадків потрібно припинення ХТ, а в 60% - зниження доз хіміопрепаратів.
Основними заходами профілактики стоматиту є:
- повноцінна санація ротової порожнини до XT;
- кріотерапія: розсмоктування шматочків льоду за 10-15 хв до і під час XT (в цілому 30-60 хв); найбільш ефективна при болюсних введениях цитостатиків;
- оцінка стану СОПР і її санація з використанням місцевих антисептиків.
У літературі є дані про успішне застосування 0,1% розчину алопуринолу у вигляді полоскань (зрошень) 4-6 разів на добу; ефективному попередженні виникнення уражень слизової оболонки завдяки використанню фторпіримідинів, b-каротину по 250 мг / добу протягом 3 тижнів, далі - 75 мг / добу. Можливе застосування сукральфату, хлоргексидину, аплікацій 0,25-2% розчину ляпісу.
При виникненні стоматиту необхідно проводити терапію, спрямовану на купірування суб'єктивних симптомів, зменшення запалення, репарацію пошкоджень, профілактику і боротьбу з інфекційними ускладненнями. У лікуванні цього захворювання можуть бути використані знеболюючі засоби у формі гелів і емульсій, противірусні мазі (оксолінова, теброфенова), препарати інтерферону, протизапальні засоби, антисептичні розчини, ферменти для лізису некротичного нальоту на поверхні виразок. Оптимальним поєднанням місцевого антисептика, анальгетика і протизапального препарату є гель Холісал® ( «Ельфа»), який з успіхом можна використовувати при лікуванні запальних захворювань СОПР різної етіології. Важливим з клінічної точки зору є той факт, що Холісал не взаємодіє з їжею, тому застосування препарату можливе як до, так і після їжі. Застосування Холісалу дозволяє в короткі терміни добитися тривалого знеболюючого ефекту, який виникає практично відразу ж після нанесення його на уражену поверхню і триває 2-8 ч, що особливо важливо при захворюваннях СОПР, коли пацієнти відчувають такий біль, що не можуть повноцінно приймати їжу.
Основні діючі речовини Холісалу:
- холіну саліцилат - нестероїдний протизапальний препарат, похідне саліцилової кислоти. Швидко всмоктується з поверхні СОПР, проникає до нервових закінчень і утримується там протягом тривалого часу. Протизапальний ефект досягається завдяки усуненню підвищеної проникності капілярів, а також пригнічення синтезу простагландинів та інших медіаторів запалення;
- цеталконія хлорид - четвертинний амонієве з'єднання, що володіє широким спектром антибактеріальної активності і переважною дією на деякі види грибів (в т. Ч. Candida albicans), вірус простого герпесу 2 типу. Широкий антимікробний спектр дії препарату дозволяє еффективно проводити профілактику приєднання вторинної інфекції, що поряд з відсутністю негативного впливу на рівновагу бактеріальної флори порожнини рота робить цей препарат особливо привабливим. 
Препарат Холісал® може бути рекомендований для місцевого лікування ХТ-асоційованих стоматитів. Крім того, препарат доступний за ціною пацієнтам будь-якому соціальному категорії населення. Вибір його в якості лікування стоматитів виправданий як з фармакотерапевтической, так і фармакоекономіческой позиції.
Підготувала Олена Бугаєва
16.07.2019 Гостра ішемічній інсульт: розкріваючі максімальні возможности фармакотерапії
Значний увага во время заходу булу пріділена проблемних аспектів ведення Хворов на Гостра ішемічній інсульт (ГІІ). У рамках присвячений інтенсівній терапії в кардіоневрології окремий наукового сімпозіуму відбулося Обговорення можливий сучасної фармакотерапії Гостра інсульту, котрі Доступні сегодня лікарям и дають змогу покращіті результати лікування та знізіті інвалідізацію пацієнтів з інсультом ....
16.07.2019 Фіброміалгія: етіологія, патогенез, принципи діагностики та лікування
Біль є однією з найбільш важливих медико-соціальних проблем сучасного суспільства. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, близько 90% всіх захворювань асоціюються з болем, при цьому больовий синдром служить причиною 11-40% звернень за первинною медичною допомогою, а в 22% випадків біль стає хронічною [1]. Під хронічною ми розуміємо біль, яка триває більше 12 тижнів (3 міс) ....
