Опубліковано: 08 июня 2011 о 22:36
Успіх лікування залежить від того, чи вдасться лікарю встановити хороші взаємини з пацієнтом, з тим щоб заручитися його сприянням. Домогтися цього іноді буває нелегко, особливо якщо доводиться мати справу з хронічно хворими, що страждають параноєю або ж емоційно байдужими, але, як правило, прогрес досягається майстерністю і терпінням. Важливо ставити реальні завдання, особливо при лікуванні пацієнтів з найбільш важкими порушеннями. Надмірно оптимістичні, форсовані плани реабілітації можуть привести до поглиблення симптомів у хворого і виявитися непосильним тягарем для його родичів (якщо він лікується в домашніх умовах).
Лікування в лікарні, як правило, необхідно і при перших епізодах шизофренії , І при гострих рецидивах. Госпіталізація дає можливість ретельно оцінити стан хворого і забезпечує для нього безпечну і спокійну обстановку. Крім того, при цьому отримує на якийсь час перепочинок сім'я пацієнта, який часто мимоволі завдає своїм родичам серйозні неприємності в період продромальних симптомів захворювання (див .: Johnstone et al. 1986). Значні переваги дає спостереження, проведене протягом декількох днів без призначення ліків, і якщо є така можливість, її не слід упускати, хоча деяким хворим в стані гострого розладу може знадобитися негайне лікування. Період, вільний від ліків, дозволяє ретельно оцінити психічний стан хворого і його поведінку, як було описано вище. Він також показує, чи є ймовірність поліпшення стану і усунення психічних і поведінкових порушень просто внаслідок зміни обстановки. Якщо ознак поліпшення не спостерігається, слід призначити нейролептик, визначивши його дозу залежно від тяжкості симптомів.
Існує широкий вибір ліків, але клініцисту досить дуже добре знати лише кілька з них. Для хворих з гострими розладами важливо седативну дію хлорпромазина. Для менш порушених хворих альтернативним засобом є трифлуоперазин (стелазин, тріфтазін. - Ред.), У якого слабше виражений седативний ефект. Хоча ці ліки потрібно давати тільки раз в день через їх продовженого антипсихотичної дії, часто більш доцільно призначати їх дробовими дозами. У цьому випадку більш ймовірно, що їх швидко виявляється седативну дію позначиться саме в той момент, коли хворий найбільш збуджений. Дозування і розподіл у часі прийомів лікарського препарату слід часто переглядати спільно з персоналом відділення, пристосовуючись до змін в стані хворого. На цій стадії часто дають препарати всередину, хоча при гостро порушеному поведінці іноді можуть знадобитися внутрішньом'язовіін'єкції. Якщо є сумніви в тому, що хворий проковтує таблетки, можна давати ліки у вигляді сиропу. Інші похідні фенотіазину в рівній мірі ефективні, немає підстав віддавати перевагу тому чи іншому препарату, так як вони не мають особливі переваги, якщо тільки не виникає проблем з індивідуальною переносимістю або побічними діями (додаткові рекомендації щодо застосування нейролептичних засобів).
Після перших днів триває терапія обраним препаратом протягом декількох тижнів, причому в цей період добова доза залишається стабільною і здійснюється поступовий перехід на дворазовий прийом або на одноразову дачу всієї дози на ніч. Якщо з'являються турбують хворого побічні ефекти у вигляді паркінсонізму, слід призначити антипаркинсонические препарати, але їх прийом не повинен бути рутинним. Що стосується таких симптомів, як збудження, неспокій, дратівливість і безсоння, то вони, як правило, усуваються протягом декількох днів. Афективні симптоми, марення і галюцинації піддаються лікуванню повільніше, нерідко зберігаючись від шести до восьми тижнів. Відсутність поліпшення на цій стадії наводить на думку про неадекватну дозі або про те, що хворий не приймає прописаних ліків, хоча іноді зустрічаються випадки, резистентні до лікування, незважаючи на всі зусилля, що докладаються. Як тільки з'являються безперечні ознаки стійкого поліпшення, дозу можна обережно знижувати, в той же час продовжуючи уважно стежити за станом пацієнта, щоб не пропустити можливого відновлення симптомів. Цю знижену дозу продовжують давати на наступному етапі.
У перші дні лікування лікар повинен зібрати анамнез, опитавши хворого, його родичів та інших інформаторів, з тим щоб скласти уявлення про особистість хворого в період, що передує захворюванню, про преморбидной пристосовності і соціальних обставин, а також про будь-які преципитирующих захворювання факторах. За час, поки відбувається поступове пом'якшення симптоматики, лікар повинен намітити попередній план подальшого лікування. Хоча на цій стадії важко дати довгостроковий прогноз, слід сформувати судження про ймовірне найближчому результаті, враховуючи, наскільки інтенсивна реакція на лікування, як швидко вона проявляється, і спираючись на чинники, перераховані в табл. 9.8. Виробити таку думку необхідно для того, щоб вирішити, якою мірою хворий потребуватиме спостереженні, підтримки та лікування після виписки, і в залежності від цього скласти реальні плани.
Перенесли перший епізод шизофренії хворі, чий найближчий прогноз вважається хорошим, після виписки з лікарні потребують лікувальних заходах, що здійснюються в двох основних напрямках: перше - це прийом лікарських засобів в поступово знижується дозуванні протягом принаймні трьох місяців; друге-дотримання рекомендації уникати явно стресових ситуацій. Протягом декількох місяців після припинення прийому ліків і зникнення симптомів лікар регулярно оглядає хворого в амбулаторних умовах. Потім можна дати помірно оптимістичний прогноз, але при цьому слід бути обережним і обов'язково попередити пацієнта і його близьких про необхідність негайно проконсультуватися з лікарем при появі щонайменших натяків на відновлення захворювання.
У випадках, коли неможливо рецидив захворювання в майбутньому, пацієнту потрібне постійне спостереження і, ймовірно, профілактична лікарська терапія. При цьому зазвичай краще вводити відповідні препарати (наприклад, такі, як флуфеназин або флупентиксол деканоат) в формі ін'єкцій, оскільки пероральні форми ліків багато хворих протягом тривалого часу не приймають або приймають нерегулярно. Дозу, яка повинна бути мінімально необхідною для придушення симптомів, можна визначити, обережно змінюючи її величину і частоту прийому і спостерігаючи за клінічним станом хворого. У деяких хворих реакція на тривале лікування нейролептиками, навіть у великих дозах, незначна. Таким пацієнтам слід давати ліки не безперервно, а тільки при гострих рецидивах (в таких випадках воно зазвичай активно діє).
Неясно, як довго слід продовжувати профілактичне лікування нейролептиками. Принаймні раз на рік лікування належить переглядати, беручи до уваги поряд з симптоматикою і побічні ефекти. Якщо виникає пізня дискінезія, прийом препаратів слід скасувати; в іншому випадку необхідно всебічно оцінити баланс між користю лікування і його шкідливими наслідками і знайти найбільш прийнятне співвідношення.
Незалежно від того, чи проводиться підтримуюча лікарська терапія, потрібно регулярно оглядати хворого, оцінюючи його психічний статус і соціальну адаптацію. При необхідності слід порадити пацієнту уникати стресових ситуацій, а також підказати йому, як скоротити кількість часу, проведеного з сім'єю, якщо це збуджує його емоційно. Може також знадобитися допомогти хворому знайти підходяще заняття. Основний обсяг лікування такого роду можуть проводити психіатричні сестри, які обслуговують пацієнта за місцем проживання, а соціальні працівники можуть посприяти в здійсненні подібних заходів, які не потребують застосування ліків. Найскладнішою проблемою при проведенні безперервного лікування може виявитися тенденція хворого ухилятися від нього.
Особливо ретельної розробки вимагають програми подальшого ведення хворих з поганою соціальною адаптацією і поведінковими дефектами, характерними для хронічної шизофренії. Слід намагатися якомога раніше виявляти таких пацієнтів, з тим щоб можна було скласти довгострокові плани не тільки реабілітації в клініці, але і реадаптації поза її стінами. Підтримуюча лікарська терапія, зрозуміло, грає важливу роль, але основний акцент робиться на програму реабілітації, пристосовану до потреб кожного окремого хворого. Можна очікувати, що хворі з меншим дефектом будуть жити більш-менш самостійно. Решту ж, ймовірно, буде потрібно поселити в спеціалізованому інтернаті і там же надати відповідну роботу. Основними умовами є план ведення хворого, сконцентрований на одному-двох аспектах поведінкових порушень, присутніх в даний час, і послідовний підхід персоналу до його реалізації. Незважаючи на те, що зараз надається особливе значення лікуванню поза стінами медичних установ, рання реабілітація в лікарні володіє значними перевагами, так як вона забезпечує більшу послідовність у підході до хворого протягом усього дня. Перебування у відділенні, призначеному головним чином для лікування хворих з гострою формою захворювання, часто занадто дратує хронічних шизофреніків, які потребують реабілітації. Отже, було б раціонально виділити поза такого відділення особливу зону спеціально для реабілітації. Лікування може ґрунтуватися або на принципах терапевтичної громади, або на принципах поведінкової терапії. Обидва підходи дають схожі результати і сумісні один з одним (над 1983).
Більшість хворих з дефектом здатні жити поза лікарнею, хоча і на особливому положенні, оскільки вони потребують певного сприяння та підтримки. Менша частина потрібне тривале перебування в лікарні і відповідний догляд. Склад і структура соціальних служб для таких хворих описані в гл. 19. Успіх залежить не стільки від матеріального забезпечення, скільки від наявності персоналу, який володіє хорошою підготовкою, терпимим ставленням до хворих і здатного отримувати задоволення від роботи, яка лише дуже нескоро приносить досить скромні плоди.
Якщо у хворого спостерігаються хронічні порушення поведінки, слід приділити особливу увагу проблемам, що виникають в його родині. Родичам можна допомогти, порекомендувавши їм вступити в добровільну групу, що об'єднує родичів осіб з психічними захворюваннями, де вони зможуть познайомитися з тими, у кого вже є досвід подолання подібних проблем. Членам сім'ї пацієнта необхідно знати, що якщо проблеми занадто ускладняться, їм в будь-який момент буде надана професійна допомога. Їм потрібно порадити, як краще реагувати на ненормальна поведінка, роз'яснити, чого можна очікувати від хворого. Найчастіше особливо корисні поради можуть дати медичні сестри, які обслуговують хворих на дому, так як вони, як правило, володіють великим досвідом лікування хворих на хронічну шизофренію і в лікарні, і поза її стінами. Соціальні працівники також грають свою роль в консультаційній роботі і наданні допомоги родичам.
При шизофренії широко поширені гіперактивність і порушення поведінки. Незважаючи на те, що непрофесіоналів це часто лякає, серйозні прояви фізичного насильства по відношенню до інших осіб, і тим більше вбивство, трапляються рідко. Найчастіше зустрічається членоушкодження і приблизно один з десяти хворих на шизофренію гине в результаті самогубства. Таке саморуйнівної поведінки часто пов'язано з маренням впливу, переслідування або зі слуховими галюцинаціями (див. С.202).
Загалом ведення потенційно небезпечних хворих таке ж, як і будь-яких інших хворих на шизофренію, хоча в цьому випадку частіше доводиться вдаватися до примусових заходів. Хоча лікарська терапія буває необхідна для того, щоб негайно взяти під контроль порушене поведінка, не слід забувати, що можна багато чого досягти, просто забезпечивши хворому спокійну, заспокійливу обстановку, при якій виключаються будь-які подразники. Особливе відділення з адекватною кількістю досвідченого персоналу - набагато краще, ніж застосування великих доз сильнодіючих ліків.
Погрози фізичного насильства слід сприймати всерйоз, особливо якщо в анамнезі відображені прояви такої поведінки в минулому, незалежно від того, чи був цей чоловік тоді хворий. Небезпека зазвичай зникає, коли гострі симптоми стають контрольованими, але деякі хворі постійно висловлюють погрози, хоча такі випадки рідкісні. Ведення хворих, які роблять небезпечні для оточуючих акти насильства.
додаткова література
Bleuler, Е. (1911). (English edition 1950). Dementia praecox or the group of schizophrenias. International University Press, New York.
Cutting, J. (1985). The psychology of schizophrenia. Churchill Livingstone, Edinburgh. Hamilton, M. (1984). Fish's schizophrenia. Wright, Bristol. Kraepelin, E. (1986). Dementia praecox (pp.426-441 of the 5th edn of Psychiatrie. Barlta, Leipzig). Translated in: The clinical roots of schizophrenia concept (ed. J. Cutting and M. Shepherd). Cambridge University Press, Cambridge. Kraepelin, E. (1919). Dementia praecox and paraphrenia. Churchill Livingstone, Edinburgh. Wing, JK and Brown, GW '(1970). Institutionalism and schizophrenia. Cambridge University Press, Cambridge.
