Лімфатичні вузли - Секрети клінічної діагностики - Медична навчальна література

Salvatore Mangione, М. D.

Лімфатичні вузли = л / у.

Дослідження лімфатичних вузлів (л / у) є важливою частиною загального клінічного обстеження. Методичний пошук збільшених лімфатичних вузлів може дати цінну інформацію про злоякісному новоутворенні або системному захворюванні. Деякі з цих «попереджувальних» збільшених лімфатичних вузлів стали частиною медичного фольклору, будучи названими по імені лікарів, вперше описали їх.

1. Які важливі характеристики лімфатичні вузли слід оцінити при пальпації?

1. Розмір. Розмір легко визначити за допомогою пластикової лінійки. Клінічно значущим, з певною часткою ймовірності вказує на патологічний процес, визнається збільшення л / у> 1 см. Однак існують винятки з цього правила: наприклад, передні вушні л / у <1 см часто свідчать про патологію і, навпаки, значно збільшені л / у доброякісної природи часто виявляються в осіб, що приймають наркотики внутрішньовенно. Збільшення л / у> 5 см майже завжди обумовлено новоутворенням.
2. Консистенція. Кам'яниста щільність л / у зазвичай обумовлена ​​їх залученням в злоякісний процес, але є винятки. Наприклад, при хворобі Ходжкіна л / у найчастіше гумової щільності. Флюктуірующіе л / у відображають некроз або бактеріальний лімфаденіт. Вони можуть відкриватися на шкірі, утворюючи свищі (характерно для туберкульозу). Л / у цього типу часто називають бубонами, особливо якщо вони локалізуються в паху. Іноді пальпуються л / у, дають відчуття великого дробу або горошку. Найчастіше вони маленькі, близькі (але не однакові) за розміром у різних хворих; тверді, але не кам'янистої щільності; рухливі, безболісні при пальпації і чітко відмежовані.
3. Освіта конгломератів. При злитті і освіті конгломератів окремі л / у трансформуються у великі пухлиноподібні утворення. Формування конгломератів л / у характерно для злоякісних новоутворень, але воно може бути обумовлено і запальними процесами, наприклад, хронічними інфекціями або саркоидозом. Крім злиття, л / у можуть бути спаяні з шкірою або підлеглими тканинами.
4. Хворобливість при пальпації. Хворобливість при пальпації є важливою клінічною характеристикою, зазвичай обумовленої запаленням, але іноді і злоякісними пухлинами. При туберкульозі л / у можуть бути як болючими, так і безболісними.

На замітку. Лімфатичні вузли при доброякісних захворюваннях характеризуються невеликим розміром, м'якою консистенцією, безболезненностью при пальпації, хорошою відмежованістю. Лімфатичні вузли при злоякісних новоутвореннях великі, кам'янистої щільності, безболісні при пальпації, утворюють конгломерати. Лімфатичні вузли при запаленні хворобливі при пальпації, тверді (але не кам'янистої щільності), зрідка флюктуіруют і часто утворюють конгломерати.

2. Які особливості слід враховувати при оцінці клінічної значущості лімфатичних вузлів?

Важливе значення має локалізація лімфатичних вузлів. Як сказано вище, клінічна значимість пальпованих передніх вушних л / у будь-якого розміру вище, ніж л / у аналогічного розміру в будь-якій області. Дуже важливо розрізняти генералізовану і регіональну лімфаденопатія, які обумовлені двома відмінними групами патологічних процесів і мають на увазі різний алгоритм диференціального діагнозу.

Причини генералізованої лімфаденопатії:

1. дисеміновані злоякісні пухлини, особливо гематологічні (лімфоми, лейкози);
2. захворювання сполучної тканини (включаючи саркоїдоз);
3. інфекції (інфекційний мононуклеоз, сифіліс, цитомегаловірусна інфекція, токсоплазмоз, ревматизм, СНІД, туберкульоз і, звичайно, бубонна чума минулих років);
4. інше, в тому числі лікарські реакції (наприклад, на фенітоїн), внутрішньовенне введення наркотиків.

Регіональна лімфаденопатія зазвичай обумовлена ​​місцевою інфекцією або новоутворенням.

3. У яких анатомічних областях потрібно проводити пальпацію з метою виявлення лімфатичних вузлів?

Л / у слід намагатися пропальпировать в пахвових западинах, в області надвиростків, на голові і шиї, в надключичних ямках, в паху і на передній поверхні стегна. Збільшені л / у, мають клінічну значимість, можуть бути виявлені в підколінних ямках і околопупочной області.

4. Яка клінічна значимість збільшених пахових л / у?

У нормі пахвові л / у непальпуються, хоча дрібні, рухливі, м'які, безболісні при пальпації л / у можуть виявлятися і у здорових людей. Більші, рухливі, болючі при пальпації л / у зустрічаються при невеликих ранах і інфекційних процесах в руці (хвороба котячої подряпини, інфекції шкіри). Більш щільні, нерухомі, утворюють конгломерати л / у найчастіше свідчить про метастази (зазвичай раку легкого або молочної залози).

Мал. 18.1. Групи пахвових лімфатичних вузлів. (Наводиться з дозволу з: De Gowin RL: De Gowin & De Gowin's Diagnostic Examination, 6-th ed. New York, McGrow-Hill, 1994)

5. Опишіть методику пальпації пахвових л / у.

Подушечками пальців проводять глибоку пальпацію пахвовій ямки і її верхівки. Спочатку цю маніпуляцію виконують, коли рука хворого розслаблена і пасивно відведена від грудної клітини, потім повторюють її, коли рука пасивно приведена до грудної клітки.

6. Яка клінічна значимість збільшених л / у голови і шиї?

Клінічна значимість залежить від локалізації.

• Збільшення потиличних л / у, розташованих на кордоні голови і шиї, характерно для дитячих інфекцій. У дорослих потиличні л / у збільшуються рідко, якщо тільки немає явних ознак інфекції волосистої частини голови. За відсутності інфекції збільшення потиличних л / у зазвичай

  
  Мал. 18.2. Лімфатичні вузли голови і шиї (Наводиться з дозволу з: Seidel Н.М., Ball JW, Dains JE, Benedict GW: Mosby's Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995) свідчить про генералізовану лимфоаденопатии (наприклад при ВІЛ інфекції).

• Збільшення шийних л / у буває при лупи.
• Збільшення передніх вушних л / у виявляється при лімфомах, а також при кон'юнктивітах з ипсилатеральной боку (останній феномен отримав назву синдрому Паріно в честь Анрі Паріно - одного з батьків-засновників французької офтальмології).
• Збільшення л / у, розташованих близько обох гілок нижньої щелепи (подніжнечелюстние і підпідбородочні л / у) найчастіше відображає місцевий патологічний процес (зазвичай періодонтит або інші інфекції зубів), а не метастазування злоякісних пухлин з органів, що знаходяться поза межами голови і шиї.

При пальпації л / у кам'янистій щільності наступної локалізації можна припустити наведений нижче діагноз.

• Верхні задньоийні л / у-пухлина носоглотки.
• Підпідбородочні і подніжнечелюстние - пухлина носа, губи, передній частині мови або передньої частини дна ротової порожнини.
• Середні глибокі шийні л / в - пухлина основи язика або гортані.
• Нижні глибокі шийні л / в - первинний рак щитовидної залози або шийного відділу стравоходу.

7. Що таке скрофула?

Скрофула - це застарілий термін, що позначає туберкульозний лімфаденіт шийних л / у. Через збільшених л / у шия хворого нагадує шию свині; scrofa - по-латині означає «свиня». У допастеровскую еру скрофула була широко поширена, особливо у дітей, які отримували молоко від інфікованих корів. Скрофулу лікували таким чином: дітей вибудовували перед королем, який зцілював їх своїм дотиком. Ефективність такої «терапії» говорить не про цілющу силу королівської влади, а про доброякісної природі захворювання.

8. Яка клінічна значимість л / у голови і шиї, що нагадують при пальпації великий дріб?

Л / у цього типу дрібні, розміром з горошину, безболісні при пальпації, рухливі, добре відмежовані. Вони дуже часто зустрічаються, особливо у маленьких дітей, і в більшості випадків відображають попередню інфекцію. Після лікування вони можуть зберігатися протягом декількох тижнів. Їх розташування відображає локалізацію інфекційного процесу.

• Передньошийні л / у - інфекції верхніх дихальних шляхів і передньої частини ротової порожнини.
• Задньоийні л / у - середній отит і інфекції волосистої частини голови.

9. Що таке дельфийские вузли?

Дельфійські вузли - це група дрібних, серединно розташованих перед-гортанних л / у, що лежать на перстнещітовідной мембрані. Їх називають дельфійськими через високу прогностичну значущість (в стародавній Греції відомим віщуном був оракул з міста Дельфи). Збільшення цих л / у буває при хворобах щитовидної залози (підгострий тиреоїдит, хвороба Хашимото, рак щитовидної залози), а також при раку трахеї. Не слід плутати дельфийские вузли з пірамідальної часткою щитовидної залози.

Мал. 18.3. А. Пірамідальна частка щитовидної залози - це спрямований вгору виріст тканини щитовидної залози, зазвичай починається від перешийка або лівої частки залози. Пірамідальна частка може слідувати паралельно щітоязичному протоку до під'язикової кістки. Б. Дельфійські л / у - це збільшені л / в, розташовані на щітопод'язичной мембрані. Найчастіше вказують на рак щитовидної залози або підгострий тиреоїдит. (Наводиться з дозволу з: De Gowin RL: De Gowin & De Gowin's Diagnostic Examination, 6-th ed. New York, McGrow-Hill, 1994)

10. Яка клінічна значимість збільшених надключичних л / у?

Виявлення збільшеного л / у в правій або лівій надключичній ямці є важливою знахідкою, найчастіше вказує на рак ипсилатерального легкого або молочної залози. Разом з тим слід зазначити, що збільшення л / у в правій надключичній ямці може спостерігатися при раку нижньої частки лівої легені внаслідок перехресного лимфооттока. Збільшення надключичного л / у в лівій надключичній ямці може бути обумовлено метастазуванням різних злоякісних пухлин, що виходять з органів черевної порожнини і малого таза (див. Нижче). Великий лівий надключичні л / у часто називають сигнальним вузлом (який попереджає про що знаходиться на далекій відстані злоякісної пухлини) або вузлом Труазье (див. Нижче).

11. Що таке вузол Труазье?

Це одиночний л / у в лівій надключичній ямці, часто розташований позаду ключичной головки грудиноключично-соскоподібного м'яза. Вузол Труазье може виникати внаслідок метастазування раку ипсилатерального легені, молочної залози, а також стравоходу. Найчастіше, однак, вузол Труазье обумовлений метастатичним поширенням пухлин, що виходять з органів черевної порожнини і малого таза - шлунка, кишки, печінки, нирок, підшлункової залози, яєчок і ендометрія. Коли цей вузол обумовлений метастазом при раку шлунка, то він носить назву вирховской залози (вірховські вузла).

12. Розкажіть про Труазье.

Шарль Е. Труазье (1844-1919) - випускник, а потім і професор Паризького Університету. Блискучий патологоанатом і чудовий клініцист, він вніс великий внесок в медицину, вивчаючи поширення злоякісних пухлин по лімфатичних шляхах. Роботи Труазье стосувалися і інших напрямів: ревматоїдні вузлики, менінгіт, тромбоз глибоких вен, гемохроматоз. І зараз бронзовий діабет (гемохроматоз) часто називають синдромом Труазье.

13. Розкажіть про Вірхову.

Рудольф Л. К. Вирхов (1821-1902) закінчив Військово-медичний інститут ім. Фрідріха-Вільгельма в Берліні. До цього інституту він поступив після того, як усвідомив, що його голос недостатньо мощей для успішної кар'єри проповідника. Вірхов звільнився зі збройних сил в 1847 р Після безлічі невдалих спроб співпраці з різними медичними журналами, Вірхов засновує своє періодичне видання, що здобуло популярність під назвою Virchow \ 's Archiv. Він зробив величезний внесок в медицину, займаючись гемостазу і емболією легеневої артерії (див. Тріаду Вірхова при тромбозі вен), лейкозом, соціальною гігієною і профілактичної медициною. Часом науковий реакціонер, в політиці Вирхов був лібералом з соціалістичними симпатіями. Коли в 1848 р в Берліні спалахнуло повстання, Вірхов навіть взяв участь в будівництві барикад. Він піддавав жорсткій критиці соціальну несправедливість і погані гігієнічні умови свого часу, які він вважав причиною часто повторюваних епідемій. У своєму рапорті уряду, який практично став обвинувальним актом проти індустріальної революції, він питав: «Чи не призведе тріумф людського генія до того, що вся людська раса стане нещасною?». У сферу його інтересів входили антропологія, археологія, історія медицини. Вірхов помер у віці 81 року від ускладнень після перелому стегна, який він отримав, стрибаючи з рухомого трамвая.

14. Як слід пальпувати надключичні л / у?

Хворий сидить, дивиться прямо перед собою, його руки опущені (що зменшує ризик прийняти за л / у шийні хребці або м'язи). Лікар знаходиться за спиною хворого - з цього положення зручніше пальпувати надключичную ямку. Проводять і пальпацію в положенні хворого лежачи на спині, коли завдяки впливу сили тяжіння л / у стають більш рухливими, що збільшує шанс їх виявити. Нарешті, виконання хворим проби Вальсальви або навіть просте покашлювання може перемістити ближче до поверхні шкіри глибоко лежачі л / у, дозволяючи їм досягти пальців лікаря.

15. Яка клінічна значимість збільшених надмищелкових (ліктьових) л / у?

Збільшення надмищелкових л / у зустрічається при запальному процесі в руці або передпліччя. Ці л / у можуть бути збільшені у осіб, що зловживають наркотичними препаратами (при в / у вживанні), а також при саркоїдозі.

16. Як слід пальпувати Надмищелковие л / у?

Лікар правою рукою знизує праву руку хворого, одночасно кінчиками пальців лівої руки пальпіруя область надвиростків (дистальну третину медіальної борозни двоголового м'яза - Прим. Перекл.). Дослідження надмищелкових л / у зліва проводять аналогічно описаному, помінявши руки.

17. Яка клінічна значимість збільшених пахових і стегнових л / у?

Пахові л / в розташовані латеральнее стегнових, що знаходяться ближче до геніталій. Відмінності не тільки анатомічні, а й клінічні. Збільшення стегнових л / у насторожує менше, ніж пахових. Часто стегнові л / у збільшуються при мікозах стоп. Збільшення пахових л / у значно більш інформативно і може свідчити про злоякісному новоутворенні. При біопсії пахових л / у можна отримати різну діагностичну інформацію; при біопсії ж стегнових л / у зазвичай виявляють лише реактивний процес.

18. Яка клінічна значимість збільшених підколінних л / у?

Дуже невелика. Підколінні л / у розташовані так глибоко, що недоступні пальпації. Навіть якщо їх вдалося пропальпувати, клінічна значущість залишається неясною.

19. Що таке вузлик сестри Марії Джозеф?

Це припупкову вузлик або щільне пухлиноподібне утворення, що виявляється при огляді або пальпації пупка. Цей надзвичайно цінний симптом свідчить про метастазуванні внутрітазовой або внутрішньочеревної пухлини - найчастіше раку: шлунка або яєчника. Цей симптом був вперше описаний в 1928 р д-ром W. J Мауо. Стаття заснована на спостереженні першого асистента д-ра WJ Мауо - хірургічної сестри Марії Джозеф з госпіталю Св. Діви Марії.

20. Розкажіть про сестру Марії Джозеф.

Марія Джозеф народилася в Саламанці, штат Нью-Йорк в 1856 р У 1878 р вона увійшла в конгрегацію Діви Марії з Люрду і отримала призначення в госпіталь Св. Діви Марії в Рочестері, штат Міннесота. Там вона навчилася сестринської справи і спочатку працювала під керівництвом Едіт Грехем (яка згодом стала дружиною д-ра С. Н. Мауо), а потім стала госпітальних керуючим і зберегла цей пост до своєї смерті в 1939 р З 1890 по 1915 вона була першим асистентом д-ра Мейо. Саме Марія Джозеф звернула увагу д-ра Мейо на симптом, який згодом став носити її ім'я.

ЛІТЕРАТУРНІ ДЖЕРЕЛА

1. Ioachim HL: Lymph Node Biopsy, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott-Williams & Wilkins, 1994.
2. Kuiper DH, Papp JP: Supraclavicular adenopathy demonstrated by the Valsalva maneuver. N Engl J Med 280: 1007-1008, 1969.

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту і натисніть Ctrl + Enter.