1 Уклонская Д.В. 1
1 Недержавне установа охорони здоров'я «Центральна клінічна лікарня ім. Н.А. Семашко ВАТ «Російські залізниці»
У статті описані найбільш ефективні методи логопедичної діагностики мовного дефекту у осіб, які перенесли хірургічні операції з приводу злоякісних пухлин органів порожнини рота, які спричинили за собою значні анатомічні дефекти і деформації щелепно-лицьової області. Оцінка мовного статусу проводилася за допомогою традиційних методик оцінки произносительной боку і методів аудиторської оцінки з використанням таблиць «безглуздих складів». Ядром мовного розлади є порушення комунікативної функції мови через різке зниження розбірливості, обумовленого грубими дефектами вимови і голоси. В результаті проведеного дослідження відзначено прямий вплив обсягу вилучених органів і тканин порожнини рота на ступінь прояву мовного дефекту. Отримані дані дозволяють намітити шляхи корекції мовного розладу і поліпшити якість життя даного контингенту осіб.
щелепно-лицьові дефекти
рак органів порожнини рота
логопедичні обстеження
комунікативна функція мови
вимова
розбірливість мови
методи аудиторської оцінки
1. Балацька Л.Н. Мовна реабілітація і якість життя після лікування хворих пухлинами голови і шиї: дис ... докт. біол. наук. - Томськ, 2001. - 277 с.
2. Герасименко В.Н. Реабілітація онкологічних хворих. Злоякісні новоутворення. - М .: Медицина, 1977. - 143 с.
3. Злоякісні новоутворення в Росії. Огляд статистичної інформації [під ред. А.Д. Капріні, В.В. Старинського]. - М .: МНІОІ ім. П.А. Герцена - філія ФГБУ «НМІРУ» МОЗ Росії, 2015. - 511 с.
4. Кулаков А.А. та ін. Відновлення звукоутворення й мови у онкологічних хворих з дефектами верхньої щелепи // Пухлини голови та шиї. - 2012. - №1. - С. 55-59.
5. Покровський Н.Б. Розрахунок і вимір розбірливості мови. - М .: Гос. вид-во літ. з питань зв'язку та радіо, 1962. - 391 с.
6. Уклонская Д.В. Відновлення голосової функції після видалення гортані: нові можливості та альтернативи // Педагогіка і психологія освіти. - 2016. - №1. - С. 37-43.
7. Уклонская Д.В., Хорошкова Ю.М. Психологічні особливості осіб з віддаленої гортанню як фактор успішності реабілітації мовної функції // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - №3; URL: http://www.science-education.ru/article/view?id=24783.
8. Li Chi-mei. Speech outcomes after glossectomy for tongue cancer: a critical review of the literature // Thesis (B.Sc) University of Hong Kong, 2004.
9. Logemann JA et al. Speech and swallow function after tonsil base of tongue resection with primary closure // Journal of Speech & Hearing Research. 1993. Vol.36. P. 918-926.
Вступ. Проблема боротьби із злоякісними новоутвореннями не тільки є однією з найбільш актуальних в медицині, але і зачіпає багато аспектів соціального життя суспільства [2]. За статистичними даними, серед злоякісних новоутворень порожнини рота найчастіше спостерігається ураження мови (50-55% випадків), а загальна захворюваність не має тенденції до зниження [3]. Успіхи медицини щодо лікування новоутворень органів порожнини рота постійно збільшують число пацієнтів, що мають значні придбані вади апарату артикуляції, що тягнуть за собою важкі косметичні дефекти, порушення мови і психосоматичні розлади, що вимагають спеціальної корекції в післяопераційному періоді [1, 8, 9]. Анатомічні дефекти ротової порожнини змінюють її обсяг, рухливість органів і, таким чином, впливають на розбірливість мови.
Здавалося б, вимова не є життєво важливою функцією ротової порожнини, а повноцінне здійснення актів жування і ковтання - щоденна необхідність для функціонування людського організму. Проте, порушення мовної функції, що виникають у дорослих, тягнуть за собою ефект «штучної ізоляції» через неможливість спілкуватися з навколишнім світом звичним способом. А оскільки людина - істота соціальна, відсутність можливості контактувати з іншими людьми призводить до психологічних труднощів, а при тяжких порушеннях - до дефектів психіки [1, 6, 7]. Цей контингент осіб, що опинилися в соціальній ізоляції, гостро потребує особливої допомоги, одним із завдань якої є відновлення комунікативної функції мови [7]. Мовний дефект, що виникає у дорослих, коли мова була сформована і людина мала тривалий досвід нормального мовного спілкування, визначає коло проблем, не властивих дітям з розладами мови. Рішення цього найважливішого завдання реабілітації неможливо без участі логопедів, оскільки велика частина цих пацієнтів вимушено стає інвалідами, відходить від активного життя.
Подібна тенденція змушує логопеда переглядати вже наявні в його арсеналі прийоми і методи роботи і шукати інші шляхи діагностики та корекції такого роду мовних розладів. Перед логопедами практичних установ стоїть питання про реабілітацію мови, але методичних рекомендацій з діагностики та корекції, широко доступних фахівцям, в даний час недостатньо. Різноманітні методики логопедичного обстеження і виправлення дефектів вимови стосуються, в основному, подолання функціональних дефектів або вроджених анатомічних аномалій; існуючі методики корекції голосу також не в змозі повною мірою забезпечити корекцію цих складних порушень.
Мета дослідження. Метою нашого дослідження було визначення оптимальних технологій обстеження стану мовної функції і вивчення мовного статусу осіб з набутими щелепно-лицьовими дефектами і деформаціями.
Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням на базі онкологічного відділення №2 НУЗ ЦКБ №2 ім. Н.А. Семашко ВАТ «РЖД» перебували пацієнти з великими грубими дефектами і деформаціями щелепно-лицевої ділянки після хірургічного лікування злоякісних новоутворень. Всі спостережувані мали значні анатомічні дефекти і деформації одного або декількох органів ротової порожнини, частина пацієнтів мала наскрізні дефекти, в результаті яких істотно змінювалися умови резонирования звуку, і порожнину рота практично втрачала свої резонаторні властивості через порушення герметизації. Групу досліджуваних хворих склали 69 пацієнтів. В результаті проведеного в умовах стаціонару клінічного обстеження хворим були діагностовані: рак мови з різною поширеністю процесу в 39-ти випадках (56.5% обстежуваних); рак слизової оболонки порожнини рота з різною поширеністю процесу в 27-ми випадках (39.1%); рак альвеолярного відростка нижньої щелепи - 2 хворих (2.9%); рак піднебінної мигдалини - 1 хворий (1.5%). У всіх спостережуваних випадках мовна функція до оперативного втручання була в межах норми.
Приступаючи до логопедичного обстеження пацієнтів, ми орієнтувалися на постулат, що якість вимови залежить від стану органів артикуляції. Велике значення у формуванні акустичних характеристик звуку мають резонаторні порожнини (носова, носоглоточная, ротова порожнина глотки), а також обмежують їх поверхні, а саме: губи, зуби, тверде і м'яке піднебіння, стінки глотки. Крім того, численними дослідженнями розбірливості мови при дефектах резонаторних порожнин доведено, що порушення функції останніх впливає на розбірливість мовного потоку навіть при наявності нормальної артикуляції [1, 4].
Особливу увагу при діагностиці мовних порушень приділяли стану произносительной сторони мови (характер вимови, виразність і чіткість мови, її емоційне забарвлення). Для повноцінної оцінки роботи речедвігательного аналізатора проводився аналіз мовної продукції за такими параметрами: рухова активність органів порожнини рота (необхідна як для процесу прийому їжі, так і для правильного вимовляння звуків мови); якість вимовляння звуків російської мови (видається важливим для оцінки його тонких рухів органів порожнини рота в процесі вимовляння звуків); розбірливість мовного потоку (оцінка розбірливості проводилася з метою визначення звучання мови пацієнта на слух - це дослідження покликане визначити здатність пацієнта до мовної комунікації, тобто, можливість спілкуватися з оточуючими так, щоб співрозмовник міг зрозуміти його); акустичні характеристики голосу, як важлива складова експресивної мови, що забезпечує її розбірливість і розуміння.
З огляду на завдання дослідження і своєрідність контингенту хворих, а також те, що мовні порушення при даній патології характеризуються грубими змінами в акустичної структурі звуку і значно відрізняються від норми ступенем розбірливості, вважаємо недоцільними детальні дослідження із застосуванням складної реєструє і обчислювальної техніки, часто вимагають приміщення в порожнину рота датчиків і різних пристосувань. Аудиторський метод дослідження ми вбачаємо більш доступним і в той же час досить інформативним з точки зору оцінки здатності пацієнта спілкуватися зі співрозмовником. Для оцінки розбірливості мови застосовувався модифікований метод аудиторського дослідження складової розбірливості мови, запропонований Н.Б. Покровським і розроблений колективом фонетики в співдружності з інженерами зв'язку [5].
Сприйняття складу передбачає вміння правильно почути всі складові його звуки, в той час як для правильного сприйняття слова досить почути частина звуків, так як смислова здогад доповнює почуте. На цьому твердженні базується методика розрахунку і вимірювання розбірливості російської мови. Кожна мова характеризується певними правилами сполучуваності кодових елементів (фонем, складів, слів) один з одним і відомими обмеженнями. Осмислений матеріал має більшу надмірністю (інформативністю), чим пояснюється найбільша кількість помилок при сприйнятті і вимові вербальних сигналів в разі оперування мовними символами, що не несуть смислового навантаження [4, 5]. Для точного визначення якості вимови нами пропонувався мовної матеріал, що складається з набору складів. Аналіз розбірливості елементів мови проводився з використанням матеріалу таблиць «безглуздих складів» Н.Б. Покровського. Цей метод найбільш привабливий в даному випадку, так як дозволяє об'єктивно оцінити розбірливість елементів мови, виключаючи смислове здогад, яка неминуче виникає при сприйнятті слів і фраз. Мовний матеріал, відібраний для оцінки розбірливості мови, був поміщений на картки за принципом переважного змісту в ньому певних груп звуків, близьких за місцем освіти і участі мови в артикуляції.
Хворому пропонувалося прочитати вголос зміст карток перед групою аудиторів з 4-х осіб, які заносили почутий матеріал з протоколи. До групи були введені два логопеда і два рядових носія мови, що володіють збереженим тональним слухом. Включення в групу аудиторів неречевой професії ми вважали за необхідне в силу того, що метою відновлення мовної функції в нашому випадку стало максимальне наближення до норми в частині випадків, а також використання її в процесі спілкування, де пацієнт має справу з рядовим носієм мови, що не володіє спеціально тренованим мовним чуттям. Далі проводився підрахунок правильно вимовлених і почутих елементів в співвідношенні із загальною кількістю елементів. Отримані дані в процентному вираженні заносилися в таблицю результатів.
Для проведення якісного аналізу вимови ми користувалися традиційними методиками, що дозволяють оцінити нормативність звучить фонеми в досліджуваній групі загальних за ознаками звуків російської мови (місце і спосіб утворення, участь носового і ротового резонаторів). Дотримуючись традиційної класифікації приголосних, ми проводили обстеження стану вимови в групах звуків за ступенем участі органів артикуляції в процесі вимови. Мовний матеріал традиційно підбирався з урахуванням положення звуку в мовному потоці. Підбираючи матеріал для обстеження, ми прагнули використовувати лексику, максимально близьку до повсякденній мові дорослого носія мови, так як нам зустрічалися випадки відмови від обстеження, мотивовані небажанням займатися «несерйозним», «дитячим» справою. Аудитивное оцінюючи голосові можливості обстежуваних, звертали увагу на основні акустичні параметри - висоту, силу і тембр голосу, а також довжину звучить фрази і можливість зміни голосу по висоті і силі. Реєструвалися також особливості фізіологічного і фонационного дихання.
При вивченні медичної документації особливу увагу приділяли даними про нервово-психічному і соматичному стані пацієнта, спираючись на висновки лікарів-фахівців. Дослідження проводилися неодноразово, починаючи зі знайомства з пацієнтом в доопераційному періоді, далі в післяопераційному періоді, при виписці, при наступних надходженнях в стаціонар, що дозволяло простежити динаміку стану хворого. При необхідності оцінку мови хворого проводили до пластичного закриття дефектів і після проведених повторних хірургічних втручань.
Результати дослідження та їх обговорення. Обстеження стану рухів артикуляційного апарату призвело до висновку про залежність його від величини і обсягу оперативного втручання, оскільки результати були приблизно однакові в групах зі схожими за обсягом вадами. Таким чином, до першої групи були включені хворі з пухлинами і травмами, локалізованими в центральних відділах порожнини рота (28 осіб). До другої групи увійшли хворі з локалізацією пухлин в бічних відділах порожнини рота зліва чи справа (41 осіб).
Мал. 1. Обсяг січуть тканин при видаленні 1-ої третини мови, дна порожнини рота і нижньої щелепи
На малюнку 1 як приклад представлена схема, що демонструє обсяг січуть тканин при операції електрорезекції першої третини мови, дна порожнини рота і нижньої щелепи з приводу злоякісного новоутворення дна порожнини рота з поширенням на альвеолярний відросток нижньої щелепи і нижню поверхню язика. Залежно від поширеності процесу, обсяг січуть під час операції тканин значно варіювався всередині кожної з груп.
У всіх спостережуваних хворих не було виявлено порушень в русі губ, як і обмежень в відкриванні та закриванні рота і утриманні пози, навіть якщо видалення було піддано ділянку нижньої щелепи. Бічні руху були доступні в цьому випадку не в повному обсязі, так як горизонтальні рухи нижньої щелепи приводили до зміщення її відрізків. Рух щелепи вперед було можливо в достатньому обсязі за умови, що в результаті операції утворилися великі і симетричні відрізки. Рухи в горизонтальному напрямку, а також бічні руху мови були доступні таким хворим повністю. У разі видалення передньої третини, найбільш активно бере участь у вимові, виявляються недоступними дотик кінчиком язика кутів рота і викладання мови на нижню губу через укорочення мови.
З цієї ж причини хворі відчувають труднощі при рухах мови в вертикальному напрямку. Практично нікому з обстежуваних не вдалося виконати загинання мови на верхню губу і підйом кінчика язика до верхніх альвеол. У двох випадках у блок видаляються тканин разом з тканинами дна порожнини рота і мови входила і під'язикова зв'язка - в цих випадках руху мови вгору були практично неможливі. Відсутність сформованого кінчика язика не дозволяла також виконати в повному обсязі присмоктування мови і становище «чашечки». Активність м'язів піднебінно-глоткового затвора в межах норми.
При проведенні хірургічного втручання в бічних відділах порожнини рота з однієї зі сторін стан рухів артикуляційного апарату також знаходилося в прямій залежності від кількості вилучених тканин.
Мал. 2. Обсяг січуть тканин при видаленні Ѕ мови, дна порожнини рота і частини нижньої щелепи
Як приклад на малюнку 2 наведена схема, де показаний обсяг січуть тканин при операції електрорезекції дна порожнини рота, Ѕ мови і частини нижньої щелепи справа з приводу злоякісного новоутворення дна порожнини рота з інфільтрацією мови. В даному випадку руху губ залишалися незмінними лише в разі проведення операції внутіротовим доступом і зберіганню резцах, що забезпечувало повноцінне прікусиваніе верхньої і нижньої губи. В результаті проведення великих хірургічних втручань з розтином щоки, які деформують контури особи, важко було руху м'язів щік і губ. При розтягуванні губ рух було несиметричним, при змиканні губ часто з ураженої сторони змикання було неповним.
При збереженій ніжньої щелепи руху зберігаліся в повну обсязі за умови, если післяопераційні рубці НЕ обмежувалі їх. Відалення части ніжньої щелепи значний погіршувало можлівість руху щелепи в горизонтальному и вертикальному напрямку. Хірургічне лікування новоутворення в бічних відділах порожнини рота, що вимагає видалення частини нижньої щелепи, призводило до утворення двох несиметричних відрізків - більшого зі здорової сторони і меншого з боку операції. Горизонтальні руху виконувалися в сторону операції, оскільки забезпечувалися зберіганню жувальними м'язами. Висунутий вперед мову, як правило, не утримувався по середній лінії і відхилявся в здорову сторону за рахунок скорочення потужних м'язів збереглася половини. Відтягування кукси мови назад було доступно більшості з спостерігається групи. Бічні руху мови в повному обсязі виконувалися в здорову сторону (аж до точного торкання язиком кута рота) і були важкодоступні на стороні проведеного хірургічного втручання через вилучення необхідних для виконання цього руху м'язів.
Рухи мови в вертикальному напрямку також залежали від обсягу вилучених тканин. Практично всім обстежуваним було доступно підняття язика до верхніх альвеол і упор кінчика язика в нижні різці. Але рідко вдавалося повністю виконати загинання мови на верхню губу, проте, напрямок руху завжди було правильним. Змикання м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки було функціонально повноцінним в більшості випадків, але при візуальному огляді часто зазначалося відхилення маленького язичка (uvula) в здорову сторону. У п'яти випадках, коли в зону операції потрапляли задні відділи порожнини рота (ретромолярній область) і передня піднебінна дужка, відзначалося значне зниження активності м'язів піднебінно-глоткового затвора, і змикання було неповним, а м'яке піднебіння асиметричним.
Стан загальної рухливості м'язів артикуляційного апарату в процесі спонтанного мовного висловлювання безпосередньо залежало від поширеності втручання, а також від часу, що пройшов з моменту проведення хірургічного лікування. Більшість обстежуваних надходили для занять на другому тижні після операції, коли ще не повністю зажила післяопераційна рана, і зберігався набряк прилеглих до зони операції тканин. Відповідно, сила змикання була недостатньою і значно погіршувалася прямо пропорційно збільшенню обсягу операції. Рухи були несиметричні, недостатньо точні.
Хворі скаржилися на «оніміння» кінчика язика, «неслухняні» органи артикуляції, проблеми при прийомі їжі (жуванні, перевертанні їжі мовою, формуванні харчової грудки, ковтанні) - зі слів хворих, їжа «часто застряє» напередодні порожнини рота, що обумовлено тугоподвижностью набряклою кукси мови. Багатьом в ранньому післяопераційному періоді було доступно прийняття лише протертою, напіврідкої їжі. Рухи мови були млявими, уповільненими. Найчастіше хворі спілкувалися шляхом листування, але, навіть якщо пацієнту вдавалося скористатися органами артикуляції, то темп мови був значно знижений, мовний потік був неритмічний і інтонаційно бідний. Крім того, хворі, намагаючись інстинктивно оберігати зону оперативного втручання, вважали за краще відповідати коротко, що створювало додаткові труднощі при оцінці якості мовного потоку.
Мова в ранньому післяопераційному періоді характеризувалася значною назалізованностью і порушеннями балансу резонирования, що пояснювалося набряком, поширеної навколо зони оперативного втручання. Але, з часом, спонтанне поліпшення голосової функції наступало не завжди. Носовий відтінок голосу залишався на 10-14 день після операції і зберігався довгий час у хворих після операцій з видалення пухлин, локалізованих в задніх відділах порожнини рота, особливо, в проекції задньої третини мови, коли в зону операції потрапляла і передня піднебінна дужка.
Операції з приводу пухлин щелепно-лицевої ділянки безпосередньо зачіпають верхні дихальні шляхи, порушуючи їх анатомічну цілісність і функцію. Дихання переважно неглибоке, активність м'язів грудної клітини незначна. Переважає ключичний тип дихання. Часто характер хірургічного лікування вимагає накладення трахеостоми, що вимикає верхні дихальні шляхи з процесу дихання. Більш виражені порушення дихання і функціональні розлади голосової функції у трахеостомірованних хворих.
Визначаючи кількісний вираз розбірливості мовного потоку, ми зіткнулися зі значними труднощами в 31 (44.9%) випадку з групи обстежуваних, оскільки хворі, що надходять для логопедичних занять в ранній післяопераційний період, через вираженого набряку тканин і зберігаються больових відчуттів спілкувалися письмово; слоговая розбірливість дорівнює 0%. В інших випадках мова нерозбірлива. При сприйнятті на слух у аудитора виникає відчуття, що пацієнт говорить, «тримаючи в роті якийсь предмет». Коефіцієнт розбірливості не перевищував 50%.
При обстеженні якості вимови звуків російської мови було відзначено спотворення або випадання більшості мовних приголосних: група свистячих, Сонора, шиплячих, задне- і среднеязичних, а також [д], [т] і їх м'які варіанти. Найбільші труднощі були відзначені при артикуляції мовно-зубних і вібранта [р].
Висновки і висновок. Таким чином, логопедичні обстеження осіб з набутими щелепно-лицьовими дефектами і деформаціями, що вивчає рухову активність органів порожнини рота, якість вимови звуків, розбірливість мовного потоку, голосові можливості і фонационное дихання із застосуванням методів аудиторської оцінки, дозволило отримати поглиблені дані про структуру мовного дефекту.
Застосовані логопедичні технології діагностики дозволили констатувати, що ступінь порушень мовної функції у осіб з набутими дефектами та деформаціями щелепно-лицевої ділянки знаходиться в прямій залежності від топографії дефекту, його протяжності, а також рухової активності зберігся нервово-м'язового апарату. Страждає вимова тих звуків, в зоні артикуляції яких переважно знаходяться дефекти органів і тканин або відзначаються різкі порушення їх діяльності. Розлади вимови поєднуються з дефектами голосової функції, що виникли через зміни обсягів резонують порожнин, і найбільш виражені при порушенні герметизації ротової порожнини або розташуванні дефекту в задніх відділах порожнини рота.
Проведене дослідження переконливо доводить необхідність проведення логопедичної роботи з усунення розладів вимови і голоси з метою відновлення комунікативної функції мови у пацієнтів з набутими дефектами та деформаціями щелепно-лицевої ділянки та, як наслідок, поліпшення якості їх життя.
бібліографічна ПОСИЛАННЯ
Уклонская Д.В. Логопедичні ТЕХНОЛОГІЇ ДІАГНОСТИКИ МОВНИХ РОЗЛАДІВ ПРИ придбаних дефектів і деформацій ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВОЇ ОБЛАСТІ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2016. - № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25064 (дата звернення: 27.06.2019).
Пропонуємо вашій увазі журнали, что видають у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Ru/article/view?