РЕЗУЛЬТАТИ хіміопроменеве ЛІКУВАННЯ РАКУ ГОРТАНІ Т3N0М0
І.С. Матакова
ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії, Москва
Рак гортані становить 1-4% в загальній структурі захворюваності населення злоякісними новоутвореннями. Серед злоякісних пухлин верхніх дихальних шляхів його зустрічають найбільш часто (65-70%), і в останні роки відзначається тенденція до неухильного зростання числа хворих з цією патологією. Згідно зі статистичними дослідженнями за останні 10 років захворюваність на рак гортані в Росії збільшилася на 20%. Причому при первинному зверненні у 60-70% діагностуються місцево-поширені форми захворювання і тільки в 30-40% - обмежені пухлинні поразки.
Протягом тривалого часу інтенсивно вивчаються можливості консервативного лікування місцево-поширеного раку гортані. З цією метою проводяться різні програми променевої терапії або комбінації опромінення з поліхіміотерапією.
У клініці пухлин верхніх дихально-травних шляхів ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії за період з 1984-1999 рр. консервативне лікування раку гортані Т3N0М0, що відповідає III стадії захворювання за системою ТНМ, проведено 217 хворим, з них чоловіків було 209 (96,3%), жінок - 8; вік склав від 18 до 80 років. При морфологічному дослідженні у всіх хворих визначалася плоскоклеточная форма раку, у 119 (54,8%) пацієнтів - плоскоклітинний рак з зроговінням, а у 98 (45,2%) - плоскоклітинний рак без вказівки ступеня диференціювання. Поразка вестибулярного відділу відзначено значно частіше (63,4%), ніж складеного (5,3%). Наведені цифри узгоджуються зі статистиками інших клінік.
За образним висловом професора Д.І. Зімонта, через всю історію розвитку методів терапії раку гортані «червоною ниткою проходить прагнення примирити важко узгоджуються між собою положення: необхідність радикальної операції і можливість збереження цього органу». Не зупиняючись на історії, яка по суті почалася тільки з моменту винаходу в 1854 р непрямій ларингоскопії, хотілося б підкреслити, що саме прагнення зберегти гортань з усіма її функціями при радикальному лікуванні раку зумовило розвиток органосохраняющего химиолучевого лікування місцево-поширеного раку гортані, зокрема Т3Н0М0. Сучасна терапевтична тактика при раку гортані Т3Н0М0 має на увазі під собою проведення химиолучевого лікування. Хіміотерапія, яка раніше застосовувалася тільки як метод лікування хворих з поширеними пухлинами, що мають рецидиви і метастази, при неоперабельних або нерадикально віддалених пухлинах в даний час використовується в якості неоад'ювантної індукційної терапії з метою зменшення обсягу хірургічного втручання або ж в поєднанні з променевою терапією для проведення органозберігаючого лікування. Таким чином, у значної кількості хворих зберігається гортань і значно підвищується якість життя.
Променева терапія проводилася в традиційній формі з використанням двох протилежних полів, проектувати на бічні поверхні шиї з захопленням всієї гортані і шляхів регіонарногометастазування. Променевої терапії в самостійному варіанті піддано 89 хворих на рак гортані Т3N0М0. 46 пацієнтів отримували стандартний варіант променевого лікування: 2 Гр щодня, 5 разів на тиждень в режимі розщепленого курсу. Сумарна вогнищева доза 66-70 Гр. Безрецидивное перебіг захворювання відзначено у 25 хворих (54,4%), невдачі лікування - у 21 (45,6%) хворого. 5-річна виживаність після додаткового хірургічного лікування рецидивів склала 67,5%. Пізні променеві ушкодження діагностовано у 19,5% хворих.
Променева терапія в варіанті мультіфракціонірованія дози по 1,1 Гр 2 рази в день з інтервалами в 4 години, також в режимі розщепленого курсу проведена 43 хворим. Без рецидиву захворювання зі збереженою гортанню живі 29 (67,1%) хворих. Невдачі склали 32,9% (14 хворих). Пізні променеві ушкодження відзначені лише в 9% випадків. 5-річна виживаність в цій групі - 74,5%. Результати переконливо свідчать про безперечну перевагу мультіфракціонного опромінення в порівнянні з можливостями стандартної променевої терапії. Ці переваги стосуються як частоти і вираженості постлучевих пошкоджень і пізніх ускладнень, так і показників клінічного ефекту, тривалості безрецидивного перебігу і загального виживання хворих. Таким чином, можна сказати, що променевої метод лікування місцево-поширеного раку гортані привертає можливістю уникнути калічить операції, проте застосування його в самостійному варіанті на сучасному етапі лікування недостатньо.
Одним з перспективних шляхів підвищення ефективності променевої терапії є використання хімічних сполук. У клінічній практиці триває вивчення можливостей сучасних протипухлинних препаратів (в основному похідних платини, 5-фторурацилу, блеомицина і інших) в лікуванні хворих місцево-поширеним раком гортані в комбінації з відомими методами опромінення з метою досягнення кращих результатів та уникнення калічать операцій.
Комплексне хіміопроменеве лікування плоскоклітинного раку гортані Т3N0М0 проведено 128 хворим. Практично у всіх схемах поліхіміотерапії були присутні цисплатин і 5-фторурацил, які добре зарекомендували себе при лікуванні даного захворювання. Крім того, застосовувалися такі препарати як блеоміцетіном і лейковорін.
Лікування починалося з проведення одного або двох курсів поліхіміотерапії, далі проводилося опромінення первинної пухлини і зон регіонарного метастазування в режимі мультіфракціонірованія з розщеплення курсу.
Протипоказаннями до застосування хіміопроменевої терапії є стеноз гортані II-III ступеня, перихондрит, пухлинне ураження хрящів (щитовидного або черпаловидного), декомпенсовані захворювання серцево-судинної системи, печінки і нирок, виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, цукровий діабет в стадії декомпенсації, відкриті форми туберкульозу легенів. При відсутності цих протипоказань ми вважаємо, що лікування раку гортані необхідно починати з поліхіміотерапії.
15 пацієнтам проведено 1 курс поліхіміотерапії цисплатином, 5-фторурацилом, блеоміцетіном і мультіфракціонное опромінення. Безрецидивное перебіг захворювання відзначено у 11 (73,3%) хворих, залишкові пухлини і рецидиви діагностовані у 4 (26,7%) хворих; 5-річна виживаність склала 76%.
Два курсу поліхіміотерапії цисплатином, 5-фторурацилом і блеоміцетіном і променева терапія в режимі мультіфракціонірованія проведені 63 хворим. Без рецидиву живі 86,8% хворих (33 особи), невдачі склали 13,2%, 5-річна виживаність - 87%.
50 хворим проведено лікування цисплатином, 5-фторурацилом, лейковорином (2 курсу) і променева терапія в сумарної осередкової дозі 66-72 Гр в режимі мультіфракціонірованія. Невдачі відзначені у 8% (2 людини), а без рецидиву зі збереженою гортанню живі 92% (23) пацієнтів; 5-річна виживаність - 92%.
Таким чином, 5-річна виживаність при проведенні поліхіміотерапії цисплатином, 5-фторурацилом і лейковорином виявилася вищою в порівнянні з іншими застосовуваними схемами.
Крім того, на ефективність консервативного лікування раку гортані Т3N0М0 істотно впливає кількість циклів поліхіміотерапії і послідовність їх застосування в поєднанні з променевою терапією. Ми вважаємо, що найбільш виправданим є проведення 2 курсів поліхіміотерапії в якості неоад'ювантної або одночасної хіміопроменевої терапії. У нашому дослідженні 15 (6,9%) пацієнтам проведено 1 курс поліхіміотерапії і 113 (93,1%) - 2 курсу. З них 37 хворим поліхіміотерапія проводилася до початку променевого лікування і 76 - 1 курс до проведення променевого лікування і ще 1 - після підведення до пухлини і зон регіонарного метастазування дози 40 Гр. Далі, після двотижневої перерви і констатації регресії пухлинного процесу (зменшення новоутворення більш ніж на 50%) рекомендовано продовження променевої терапії в режимі мультіфракціонірованія до сумарної осередкової дози 68-72 Гр. 5-річна виживаність при проведенні 2 циклів поліхіміотерапії до опромінення склала 78,1% проти 84,7% при проведенні лікарського лікування до і в процесі опромінення.
Крім того, ефективність химиолучевого лікування, як зазначалося вище, визначалася особливостями проведення променевої терапії, а саме: режимом фракціонування дози, тривалістю перерви між 1 і 2 етапами опромінення, величинами разових і сумарних осередкових доз, наявністю вимушеної перерви для купірування гострої променевої реакції і т . Д.
Таким чином, необхідно сказати про те, що проведення розщепленого курсу опромінення в режимі мультіфракціонірованія дозволяє підвести сумарну осередкову дозу до 70-72 Гр без збільшення частоти постлучевих ускладнень і в поєднанні з двома курсами поліхіміотерапії (до початку опромінення і після 1-го етапу) цисплатином , 5-фторурацилом і лейковорином є оптимальним при хіміопроменеве лікування раку гортані Т3N0М0. Разом з тим, проведене дослідження не вичерпує всіх аспектів даної проблеми і, безсумнівно, вимагає подальшої роботи в цьому напрямку.
Copyright © Російське товариство клінічної онкології (RUSSCO)
При повному або частковому використанні матеріалів можливо тільки з дозволу адміністрації порталу.
