ОПЕРАЦІЇ НА НИЖНІЙ ПОРОЖНИСТОЇ ВІДНІ У ХВОРИХ НА РАК НИРКИ
М.І. Давидов, В.Б. Матвєєв, Б.П. Матвєєв, К.М. Фигурин, Ю.М. Буйденок, П.І. Феоктистов
ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії, Москва
У Росії рак нирки коштує на одному з перших місць за темпами зростання захворюваності серед злоякісних новоутворень. Незважаючи на зрослі можливості сучасних діагностичних методів, кількість пацієнтів з поширеними формами захворювання не знижується. В недалекому минулому результати лікування хворих місцево-поширеним і метастатичним раком нирки були невтішними в зв'язку з високою частотою ускладнень і летальності після розширених оперативних втручань, а також відсутністю методів ефективного впливу на метастази. Однак вдосконалення техніки хірургічних втручань і розвиток нових стратегій лікування метастатичної хвороби вимагають перегляду колишніх уявлень.
В 4-10% випадків рак нирки ускладнюється розвитком пухлинного тромбу, що поширюється по просвіту ниркової та нижньої порожнистої вени (НПВ) аж до правих відділів серця. Хірургічне видалення пухлинного тромбу є єдиним методом лікування, що дає шанс на одужання і продовження життя більшості хворих.
З 1971 по 2000 рр. в ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії проходили лікування 2507 хворих на рак нирки. Судинна інвазія (стадії Т3b-c) була виявлена у 227 (9%) пацієнтів. У 98 (43,2%) випадках було виконано радикальне хірургічне втручання - нефректомія з тромбектоміей.
Основною відмінністю тромбектоміі від просто радикальної нефректомії є необхідність мобілізації, контролю і резекції НПВ, що перетворює звичайну порожнинну операцію в судинну і може представляти певні технічні складності.
Перш ніж зупинитися на технічних прийомах, що застосовуються нами при виконанні операцій з видалення пухлинних тромбів, ми хочемо виділити основні методологічні аспекти тромбектоміей.
1. Питання про хірургічне доступі при виконанні нефректомії з тромбектоміей є предметом частих дискусій. Кожен з існуючих трьох основних доступів - правобічний торакоабдомінальної, серединний лапаротомного і двосторонній підреберний - має свої переваги і недоліки. На підставі нашого досвіду ми вважаємо, що серединна лапаротомія є найбільш зручним доступом в більшості випадків раку нирки з пухлинним тромбозом НПВ. Його перевагами є легкість і швидкість виконання, мала травматичність, можливість роботи на всіх органах черевної порожнини і виконання розширеної лімфаденектомії.
2. Незалежно від сторони ураження нирки операція повинна починатися "справа", тобто з мобілізації правої ободової кишки, виходу на НПВ, ниркові вени і аорту.
3. Рання перев'язка ниркової артерії забезпечує найбільш сприятливі умови для подальшого ходу операції, тому що при цьому зменшується обсяг ураженої нирки, зменшується кровотеча з численних венозних колатералей і полегшується мобілізація НПВ.
4. Хороша мобілізація ниркових вен і НПВ дозволяє здійснювати надійний контроль над гемостазу.
5. Точне визначення меж тромбу зменшує ризик його фрагментації і відриву, відповідно знижуючи можливість розвитку тромбоемболічних ускладнень.
6. Під час операції необхідна точна злагоджена робота хірурга, анестезіолога і трансфузіолога із застосуванням сучасних методів зменшення крововтрати, повернення втраченої крові, корекції об'єму циркулюючої крові (ОЦК) і т.д.
Ми вважаємо, що дотримання вищевказаних загальних принципів виконання тромбектоміі є запорукою успіху операції.
Методика виконання тромбектоміі залежить від рівня пухлинного тромбу. Залежно від протяжності і ставлення до печінковим венах виділяють 4 види тромбів НПВ: періренальние, субпеченочние, внутрішньопечінкові (ретропеченочние) і Надпечінкова. Перші три види відносять до групи поддіафрагмальних тромбів. Надпечінкова, вони ж наддіафрагмальние тромби, підрозділяють на Внутріперікардіальние і внутрішньопередсердну. Рівень поширення тромбу є важливим фактором при виборі методу хірургічного лікування. Для планування техніки операції і прогнозування результатів лікування велике значення має не тільки протяжність пухлинного тромбу, але і ступінь його фіксації і вростання в судинну стінку.
1. Операції при періренальних тромбах.
У разі пухлинного тромбу, обмеженого ниркової веною, або періренального тромбу операція полягає в накладенні затиску Сатінского на попередньо мобілізовану НПВ "навколо" нього. Далі виконується пристінкова резекція НПВ з циркулярним видаленням гирла ниркової вени, після чого тромб видаляється одним блоком з ниркою. Дефект НПВ вшиваються безперервним швом.
2. Операції при субпеченочних тромбах.
У разі подпеченочного тромбозу контроль за судинами здійснюється накладенням турнікетів або затискачів на НПВ нижче ниркових судин, протилежну ниркову вену і супраренального відділ НПВ вище верхнього кінця тромбу. НПВ розкривається над гирлом ниркової вени, розріз продовжується на кілька сантиметрів у напрямку до верхнього кінця пухлинного тромбу для його безпечного вилучення. Після циркулярного висічення гирла ниркової вени нирка видаляється єдиним блоком з пухлинним тромбом. Після видалення ромба виконується ревізія внутрішньої поверхні НПВ. При наявності дрібних фіксованих до інтимі фрагментів пухлини проводиться мобілізація останніх гострим шляхом з їх максимально повним видаленням. Розріз НПВ вшиваються безперервним швом. Турнікети й затиски видаляються в наступній послідовності: дистальний, потім проксимальний зажим з НПВ, турнікет з лівої ниркової вени.
3. Операції при ретропеченочних тромбах.
У разі ретропеченочних пухлинних тромбів використовуються дві методики.
I. При поширенні пухлинного тромбу тільки на проксимальний ретропеченочний відділ НПВ операція виконується без мобілізації печінки. Додаткова експозиція НПВ на 2-3 см вгору досягається за допомогою лігування коротких печінкових вен, що йдуть з хвостатої частки печінки. Даний прийом дозволяє досягти верхньої межі пухлинного тромбу для накладення затиску Сатінского і його безпечного видалення. Далі операція триває як при подпеченочном тромбозі.
II. Видалення внутрішньопечінкових тромбів, що досягають усть головних печінкових вен, вимагає розсічення зв'язкового апарату печінки. Після розтину серповидної, правої трикутної і коронарної зв'язок, печінку ротується медіально, відкриваючи доступ до печеночному і субдіафрагмальний відділу НПВ. При оголенні цих відділів НПВ, як правило, лігуються і перетинаються від 2 до 5 коротких печінкових вен. Турнікети накладаються на субренальний відділ НПВ і на протилежну ниркову вену. Для зменшення циркуляції у внутрипеченочном відділі порожнистої вени і зниження крововтрати на турнікет береться також гепатодоуденальная зв'язка (прийом Прінгл). НПВ вище тромбу контролюється пальцевим притисненням або турнікетом на рівні внутрішньоперикардіальним відділу. НПВ розкривається на рівні її ретропеченочного відділу на 1-2 см нижче верхньої межі тромбу. Розріз продовжується у напрямку до гирла ураженої ниркової вени. Верхній кінець тромбу виводиться в рану за допомогою заведеного вище його верхньої межі катетера Фолея, після чого звільнений від тромбу печінковий відділ НПВ після візуальної інспекції вшиваються. Як тільки ушивання дефекту стінки ретропеченочной НПВ закінчується, на субпеченочний відділ НПВ накладається затискач Сатінского. Далі операція триває як при субпеченочном тромбозі.
4. Операції при Надпечінкова тромбах.
Для видалення Внутріперікардіальние і внутрішньопередсердну пухлинних тромбів ми використовували два різних підходи: з використанням штучного кровообігу і без нього.
А) Нами виконано 3 операції з використанням серцево-легеневого шунтування без гіпотермії у хворих з масивним внутрішньопередсердну тромбом, коли було потрібно чреспредсердное видалення пухлини. Як хірургічного доступу використовувалася серединна лапаротомія з стернотоміей. Після перев'язки ниркової артерії і мобілізації подпеченочной НПВ нирка повністю мобілізувалася екстрафасціальна, залишаючись фіксованою тільки тромбированной веною. НПВ нижче ниркових судин, контралатеральная нирковавена і гепатодоуденальная свзязка бралися на турнікети. Після ретельного гемостазу проводилась гепаринізація і канюлірованіе висхідної частини дуги аорти і правого передсердя. Хворий перекладався на штучний кровообіг. Порожня вена розкривалася над гирлом правої ниркової вени, яке циркулярно висікають. Одночасно розкривалося праве передсердя, через яке віддалялася наддіафрагмальной частина пухлини. Нирка віддалялася одним блоком з поддіафрагмальной частиною фрагментированного тромбу. Після ретельної ревізії НПВ і видалення всіх фрагментів пухлини НПВ вшивають безперервним швом. Праве передсердя вшивають дворядним швом, і хворий переводився на самостійне кровообіг. Канюлі віддалялися, і хворому вводився протамин сульфат для нейтралізації дії гепарину.
Б) Для контролю за НПВ при внутрішньо-і Надпечінкова пухлинних тромбах нами використовувався запропонований проф. Давидовим М.І. простий і легко здійсненний доступ до Внутріперікардіальние відділу НПВ, що дозволяє уникнути небажаних наслідків кардіопульмонального шунтування. Доступ полягає в вертикальному розтині діафрагми і прилеглого до неї перикарда безпосередньо над НПВ або трохи правіше її проходження через діафрагму. При цьому хірург отримує можливість контролювати вкрай важливий відділ НПВ, що дозволяє зменшити крововтрату, додаткову мобілізацію і знижує ризик тромбоемболічних ускладнень. При внутрішньопечінкових тромбах, що досягають рівня діафрагми, на внутрішньоперикардіальну відділ НПВ може бути накладено турнікет для зменшення циркуляції у внутрипеченочном відділі НПВ. При тромбах, що досягають передсердя, даний доступ дозволяє здійснювати візуальний і пальпаторно контроль за внутрішньоперикардіальну відділом НПВ на етапі виведення флотірующей верхівки тромбу з просвіту судини за допомогою заведеного вище його верхньої межі катетера Фолея. Перевага трансдіафрагмальное доступу полягає в меншій травматичності і інвазивності, в порівнянні зі стернотоміей і Торакотомія.
Таким чином, більшість пухлинних тромбів може бути видалено без застосування кардіопульмонального шунтування. Знижуючи ризик емболіческіх ускладнень, кардіопульмональний шунтування значно збільшує обсяг, травматичність операції і ризик коагулопатіческім кровотеч внаслідок системної гепаринизации. Ми вважаємо, що застосування штучного кровообігу обмежено випадками, коли тромб неможливо видалити через розріз НПВ, що не фрагментируя його, через велику внутрішньопередсердну компонента, а також при фіксованих до інтимі НПВ і правого передсердя тромбах, що мало місце у 3 наших хворих. Для отримання додаткової інформації про ступінь фіксації тромбу всім хворим звнутрішньопечінковий і наддіафрагмальной тромбами доцільно виконання інтраопераційного ультразвукового дослідження.
Анатомічні взаємини лівої нирки і магістральних судин, а також особливості венозного колатерального кровотоку створюють певні труднощі при виконанні нефректомії з тромбектоміей. При ураженні лівої нирки операція починається точно так само як при пухлини правої нирки, тобто з мобілізації правої ободової кишки, виходу на ниркові вени, НПВ і аорту. Рання перев'язка ниркової артерії ураженої нирки є одним з найбільш важливих етапів операції. Далі виробляються мобілізація і взяття на турнікет тромбированной лівої ниркової вени. Подальша мобілізація НПВ не відрізняється від такої при ураженні правої нирки і залежить від протяжності пухлинного тромбу. Контроль за судинами здійснюється шляхом накладення турнікетів на НПВ нижче ниркових судин, праву ниркову вену і НПВ вище верхньої межі тромбу. Наступним етапом виконується повна мобілізація лівої нирки, яка залишається фіксованою тільки тромбированной лівої ниркової веною. Залежно від розмірів пухлини можливе використання трьох різних прийомів. При невеликих розмірах ураженої нирки остання проводиться в вікно в мезоколон для моноблочного видалення з тромбом. При неможливості виконання даного прийому (пухлина великих розмірів) виконується перев'язка і перетин тромбированной лівої ниркової вени з подальшою роздільної тромбектоміей і Нефректомія. Третій варіант полягає в добуванні тромбу з просвіту НПВ з подальшою циркулярної резекцією стінки лівої ниркової вени без фрагментації тромбу. Після ушивання дефекту стінки НПВ загорнутий в серветку пухлинний тромб проводиться під мезоколон для моноблочного видалення з ниркою.
Можливість поширення пухлини не тільки по ниркової, але і по надниркової і гонадной венах при ураженні лівої нирки вимагає мобілізації зазначених вен для візуальної і пальпаторной інспекції. При пальпована тромбі з метою забезпечення радикальності операції перев'язка вени здійснюється максимально відступивши від передбачуваної кордону пухлини. Після її перетину проводиться візуальна інспекція внутрішнього просвіту.
За нашими даними, загальна 5- і 10-річна виживаність пацієнтів, підданих нефректомії з тромбектоміей, становить 48,9% і 26%, скоригована - 55% і 39,6%. При однофакторном аналізі виживання достовірно корелювала з протяжністю тромбу, ступенем диференціювання пухлини (G), наявністю метастазів в лімфатичних вузлах і повнотою видалення всієї видимої пухлини (p <0,05, Logrank Test). Об'єднавши хворих з наявністю факторів поганого прогнозу в одну групу, ми порівняли віддалені результати лікування даних пацієнтів з хворими, які не мають прогностично несприятливих факторів. Медіани виживання двох когорт склали 51 міс. і 131 міс. відповідно. Різниця була статистично значуща (p = 0,01, Logrank Test). 5- і 10-річна виживаність в зазначених групах склала 33% і 62,3%, 16,2% і 52% відповідно. При багатофакторному регресійному аналізі Cox єдиною ознакою, що впливає на виживаність, виявилася радикальність виконаної операції, що говорить про високу значимість впливу "хірургічного" фактора на віддалені результати лікування.
Таким чином, активний хірургічний підхід до хворих з пухлинами тромбозом НПВ є ефективним методом лікування, а радикальне видалення тромбу будь-якої протяжності дає шанс на одужання більшості хворих.
Copyright © Російське товариство клінічної онкології (RUSSCO)
При повному або частковому використанні матеріалів можливо тільки з дозволу адміністрації порталу.
