МЕДИЦИНА НА ТРИ БУКВИ

Спеціально для «Цілком таємно»

PHOTOXPRESS

Перше в новому році засідання кабінету міністрів Михайло Касьянов почав з реформи системи обов'язкового медичного страхування, що має назву милою російському вуху трибуквених абревіатурою. В даному випадку - ОМС. Чинну систему прем'єр назвав пережитком перехідного періоду і рішуче зажадав від своїх колег в місячний термін довести до розуму той проект, що забезпечить росіян охороною здоров'я рівня XXI століття. Однак коли прем'єр перейшов до термінів прийдешньої реформи, у всіх, хто в курсі проблеми, виникли сумніви в серйозності намірів уряду. Занадто скоро прем'єр пообіцяв реформувати ОМС. Так що або прем'єр в страховій області некомпетентний, або він просто лукавить. Перед виборами і електорату, і президенту буде приємно почути, що уряд, в повній відповідності з торішнім президентським наказом, не на жарт стурбоване здоров'ям народу. А напустити туману в питанні медичного страхування неважко. Мало хто з наших співвітчизників знає, що це таке насправді. Давайте спробуємо в цьому розібратися.

Старими радянськими способом

У радянські часи за лікування свого громадянина платила держава. І якщо на ВПК радянська держава грошей не жалів, то кошти на медицину виділялись за залишковим принципом. До початку 90-х вітчизняну охорону здоров'я виявилося в катастрофічному становищі. Ідея того самого ОМС «дозріла» якраз до заходу СРСР. Але від цього Закон про обов'язкове медичне страхування, підписаний в липні 1991 року тоді ще головою Верховної Ради Української РСР Борисом Єльциним, з радянського в ринковий жодним чином не перетворився. І редакційна правка зразка 93-го нічого, по суті, не змінила. Основне завдання медстрахування була сформульована цілком в дусі соціалістичного прожектерства - зберегти доступність для населення високоякісною безкоштовної медичної допомоги і домогтися при цьому стабільного фінансування медичних установ ...

Всі підприємства країни почали перераховувати внески на обов'язкове медичне страхування (ОМС) - 3,6 відсотка від фонду заробітної плати. Відповідно до закону, внески на ОМС мають виключно цільовий характер і ні за яких умов не можуть бути вилучені з бюджету. У 1993 році для контролю за використанням коштів та якістю медичної допомоги в регіонах були створені територіальні фонди ОМС. Всі жителі країни отримали іменні страхові поліси.

До 2001 року внески йшли безпосередньо на рахунки територіальних фондів ОМС. З прийняттям Податкового кодексу ці відрахування в рамках єдиного соціального податку стали збирати податкові служби. Потім їх перераховують на рахунок федерального казначейства, а вже звідти гроші відправляються на рахунки територіальних фондів. З фонду кошти надходять на рахунки страхових компаній, що працюють за програмою ОМС, а ті, в свою чергу, перераховують гроші медичним установам.

Існує базова федеральна програма ОМС, яка визначає основні правила страхування. Але в кожному регіоні свої правила надання допомоги, своя програма ОМС і, що суттєво, - свій бюджет. Бюджет формується з внесків місцевих підприємств і залежить від того, скільки в регіоні працюють організацій. Відразу обмовимося: у всіх регіонах робота «швидкої допомоги» в систему ОМС не входить. Вона фінансується з місцевого бюджету (але якщо пацієнта на «швидка» привозить до лікарні, він вже потрапляє в сферу ОМС).

У кожного захворювання - свій стандарт лікування і свій тариф. Наприклад, при запаленні легенів хворому треба зробити два рентгенівські знімки, призначити фізіотерапію, антибіотики, зробити пару аналізів, і термін перебування в лікарні не повинен перевищувати двох тижнів. З вартості цих послуг (включаючи ціну рентгенівської плівки, реактивів, медикаментів) і складається загальна вартість курсу лікування. Таким чином, якщо в СРСР існував якийсь загальний котел, то тепер склалася адресна допомога - гроші йдуть за пацієнтом.

Ідеолог реформи ОМС, перший заступник міністра економічного розвитку і торгівлі Михайло Дмитрієв хоче домогтися, щоб регіони виконували свої зобов'язання перед застрахованими
PHOTOXPRESS

Технічну сторону системи ОМС можна вважати розумною. Медперсонал начебто зацікавлений працювати (чим більше лікар прийме хворих, тим більше він заробить грошей для клініки і тим вищою буде його заробіток). Однак технічна сторона простого пацієнта мало хвилює. А ось якістю медичного обслуговування багато невдоволені. Спробуємо розібратися, що саме гарантує нам поліс ОМС, за що і в яких випадках доводиться платити.

Права замість можливостей

Державна страховка дає право на всі види медичної допомоги, включеної до територіальної програму ОМС. Від регіону до регіону програма може незначно відрізнятися. Московська вважається найбільш повною - більше семи тисяч лікувально-діагностичних і консультаційних заходів. Однак в програму ОМС не належать всі види дорогих високотехнологічних операцій: трансплантація органів, операції на відкритому серці, аортокоронарне шунтування, ендопротезування. Ці види допомоги входять в так звану систему державних гарантій, тобто оплачуються бюджетом - частково федеральним, частково місцевим. Бюджетних грошей на всіх нужденних не вистачає. Тому хворим або доводиться чекати своєї черги (що в деяких випадках створює пряму загрозу життю), або оплачувати операцію самим, або шукати спонсорів. Бюджетом, а не ОМС, оплачується і лікування соціально небезпечних (венеричні, СНІД, туберкульоз) і важких (онкологічних, психоневрологічних) захворювань.

Однак і за ті види допомоги, які входять в ОМС, часто пацієнтові доводиться платити. До того, що в стаціонарах не вистачає ліків і їх доводиться купувати, все вже звикли. Але бувають випадки і серйозніше. Моїй знайомій, оперувати в одній з найстаріших міських лікарень, довелося за власні гроші купувати повний набір для наркозу. Лікар сказав їй: «Той, що у нас є, може не подіяти, краще купіть швейцарський».

У поліклініках нерідко важко отримати направлення на складні лабораторні дослідження - біохімічні, імунологічні аналізи. Навіть тим, кому такі аналізи необхідні за діагнозом, лікарі часто рекомендують зробити їх в платних лабораторіях.

У комерційних лабораторіях за складне дослідження доводиться платити по 80-200 рублів за кожен показник (а їх буває п'ять, а то й десять). Лікарі державних клінік знають, що навіть якщо реактиви зараз є, їх треба економити, а тому, відчувши, що людина платоспроможний, «затискають» безкоштовний аналіз. Є й інша проблема: по бідності в державних медустановах, буває, використовуються не дуже якісні реактиви. «Якось аналіз гормонів у мого пацієнта був в нормі, а я була переконана, що при його захворюванні такого бути не може, - розповідає лікар-ендокринолог однієї з районних поліклінік. - Запропонувала йому перездати, але вже не у нас, а в одному з платних комерційних центрів. Результат цілком відповідав діагнозу. З тих пір відразу рекомендую пацієнтам робити платні аналізи ».

Чому ж у ОМС не вистачає коштів на найнеобхідніше? Проблема в тому, що ОМС йде на зарплату лікарям, лікарняне харчування, медикаменти. І лише третину вартості конкретних медичних послуг оплачується за рахунок коштів ОМС.

Крім того, підприємства перераховують внески на ОМС тільки за працююче населення. Страхувальниками непрацюючого населення - дітей, пенсіонерів, інвалідів, безробітних - виступають місцева влада, а значить, гроші на їх лікування також виділяються з бюджету. Медичні влади давно визнають, що найгостріша проблема ОМС - великий обсяг заборгованості з боку бюджетів. Рахунковою палатою дефіцит нинішньої системи ОМС оцінюється в 50-70 мільярдів рублів на рік. Однак справжній розмір дефіциту при такій схемі роботи оцінити навряд чи можливо.

Досить заглянути в коридори і палати пересічних російських лікарень, щоб зрозуміти, наскільки міркування про реформу відірвані від реальності: лікарня в Улан-Уде
ІТАР-ТАСС

Лікарі скаржаться, що через непрозору системи фінансування собівартість лікування перевищує тарифи, за якими розплачуються з лікувальними установами страхові компанії. «Ціни на медикаменти та інвентар ростуть швидше розцінок на лікування. У 2002 році, наприклад, бюджетникам підвищили зарплату на 50 відсотків, а тарифи страхових компаній виросли тільки на 8, - говорить заступник директора однієї з клінічних лікарень. - Значить, зарплату ми могли збільшити лише за рахунок скорочення витрат на медикаменти, харчування та інше. Так що ситуація погіршується. Страхова медицина в плані фінансування клінік нічого не змінила: як в радянські часи грошей не вистачало, так і зараз не вистачає ».

За все заплатимо

Звичка платити лікарям в кишеню дісталася нам у спадок від радянських часів. Сьогодні ж низька зарплата медперсоналу якнайкраще сприяє торгівлі послугами «з-під поли».

Зовсім недавно моїй мамі потрібно було зробити рентген, лікар запропонувала записатися на кілька тижнів вперед. Коли вона запитала, чи не можна швидше, рентгенолог сказала: «Я так розумію, ви мене віддячите?» Отримавши згоду, рентген і його опис зробили тут же, і всього за 100 рублів.

У державних лікарнях медсестри приторговують ліками, лікарі консультують знайомих з боку. Медсестрам платять, щоб вони уважніше ставилися до важких хворих, сестри-господині за гроші міняють білизну і дають нерозірвані простирадла. І взагалі досвідчений лікар оцінює платоспроможність пацієнта з першого погляду.

Пацієнтів, готових платити лікарям, можна зрозуміти: швидку та кваліфіковану допомогу, увагу з боку лікарів хочуть отримувати все, а можливість повністю оплачувати лікування в дорогих платних клініках є далеко не у кожного. Можна зрозуміти і лікарів: на таку зарплату не проживеш, а пацієнт, якому після довгих поневірянь поставили правильний діагноз, призначили ефективне лікування або вдало прооперували, в боргу не залишиться. Одна біда: здаючи аналіз нібито за півціни або отримуючи в держлікарні за гроші додаткове обстеження, ми насправді не купуємо платну послугу, а «відкушуємо» шматочок послуги, кимось уже оплаченої і недоотриманого.

Відповідальні всі. Значить, ніхто

Все сказане - пряме підтвердження того, що існуюча нині система медичного страхування дійсно потребує той самий реформуванні, про який говорилося на засіданні уряду. Там, правда, йшлося й інше: план реформи готовий, і його залишилося лише відшліфувати. На жаль, це далеко не так.

У минулому році президент оголосив про необхідність реформи охорони здоров'я. На світ з'явився законопроект про ОМС. Найцікавіше, що у МОЗ з даної проблеми взагалі немає позиції. Ситуацією з медициною потурбувалося Мінекономрозвитку (МЕРТ), яке і підготувало документ. Одне з ключових положень концепції реформи ОМС - долати кризу за допомогою бюджетних вливань і перерозподілу коштів єдиного соціального податку, що направляється до фондів ОМС. Зараз частка відрахувань становить відповідно 3,4 відсотка фонду оплати праці на користь працюючих громадян (надходять до територіальних фондів) і 0,2 відсотка фонду оплати праці - на користь непрацюючих (ці кошти збираються у Федеральному фонді ОМС). Як вже було сказано, все необхідне понад цей непрацюючим повинен доплачувати місцевий бюджет. Оскільки на ділі ніяких додаткових коштів в систему не надходить, МЕРТ запропонувало збирати в Федеральний фонд ОМС 1-1,1 відсотка і потім розподіляти по регіонах в залежності від рівня потреби в коштах, але за умови, що регіон буде і сам вносити певну суму за медичне страхування своїх непрацюючих.

Новосибірська лікарня для бомжів-туберкульозників
PHOTOXPRESS

Ідеолог реформи, перший заступник міністра економічного розвитку і торгівлі Михайло Дмитрієв, всерйоз вважає, що обіцянка «федеральних» грошей буде кращим стимулом для регіонів виконувати свої зобов'язання перед застрахованими. Очевидно, однак, що якщо «бідні» регіони не можуть (а іноді і не хочуть) платити, то і федеральні гроші тут особливого стимул не додадуть.

Регіональна влада сумніваються в прозорості руху коштів в новій системі і побоюються, що урізання їх і без того невеликих доходів може лише поглибити кризу системи. З регіонами згоден і Мінфін, в якому стверджують, що система не зможе вийти з кризи за допомогою складної схеми фінансування, яка залучає бюджети різного рівня. Відомо, що «загальна» відповідальність означає фактично повну безвідповідальність кожного окремого суб'єкта відносин.

Та й недостатньо лише зібрати гроші. Ними ще треба вміти правильно розпорядитися. Як показала перевірка Рахункової палати, нецільове використання коштів Федерального фонду ОМС за минулий рік склало 114,9 мільйона рублів, неефективне витрачання коштів - 115,9 мільйона рублів, а бюджет втратив 10 мільйонів. При нашій бідності це дуже велика сума.

«Абсолютно очевидно, що подальше проведення реформи ОМС навряд чи можливо, - вважає Євген Гонтмахер, глава соціального департаменту уряду. - У підготовленому законі тьма прогалин, вони настільки серйозні, що навряд чи цей документ буде працювати ». Мабуть, найбільш точно враження від роботи з проведення реформи ОМС виніс аудитор Рахункової палати Геннадій Батанов, який випадково опинився в звичайній лікарні. «Те, з чим я зустрівся в регіональній лікарні, просто мене вразило. Ліжка в коридорах, старі стіни, відсутність елементарних лікарських засобів ... Я дивуюся, до чого ж ці міркування про реформу відірвані від реальності ».