Медична допомога за полісом ОМС: хто захистить право отримати її безкоштовно

2. З 2016 року почав працювати інститут страхових представників (страхових повірених). По суті, це співробітники...
3. З 1 червня 2016 року для зручності населення створено єдиний Контакт-центр в сфері обов'язкового медичного...

Опубліковано: 21.12.2017 19:37

Маючи поліс обов'язкового медичного страхування, часто громадянин не знає, чим конкретно займаються страхові компанії і куди треба звертатися, якщо виникли проблеми при отриманні медичної допомоги. За роз'ясненнями ми звернулися до директора Територіального фонду обов'язкового медичного страхування Республіки Татарстан Алсу Міфтахова.

- Яка роль страхових компаній у відстоюванні прав застрахованих громадян на отримання медичної допомоги безкоштовно?

- Сьогодні страхова компанія не просто забезпечує населення полісами ОМС, а є активним помічником пацієнта в отриманні медичної допомоги, а також у вирішенні спірних ситуацій, в тому числі скарг.

На території Татарстану працюють три страхові компанії: ТОВ «Страхова компанія« АК БАРС-Мед », ТОВ« Страхове медичне товариство «Спасіння» і ТОВ Страхова медична організація «Чулпан-Мед». У кожній з них створені і функціонують служби по захисту прав застрахованих громадян.

- Чи часто громадяни звертаються до страхових компаній і як останні їм допомагають?

- Звертаються часто. Здебільшого за консультаціями за телефонами контакт-центру фонду або «гарячих ліній» страхових компаній.

Як правило, приводами для звернень стають нав'язування платних медичних послуг при зверненні за медичною допомогою за полісом ОМС і відмови в безкоштовному наданні медичної допомоги. Крім того, багатьох цікавлять терміни очікування проведення діагностичних досліджень, таких як УЗД, КТ, МРТ, оскільки нерідко в медичних організаціях їх пропонують пройти платно.

Страхові компанії розглядають також скарги застрахованих з приводу неналежної якості надання та доступності медичної допомоги та за письмовою заявою громадянина проводять експертизу якості медичної допомоги.

З 2016 року почав працювати інститут страхових представників (страхових повірених). По суті, це співробітники страхових компаній, завданням яких є інформаційний супровід застрахованих на кожному етапі надання медичної допомоги

У більшості випадків суперечки між медичною організацією і пацієнтом регулюються страховими компаніями в досудовому порядку, в тому числі з відшкодуванням громадянину особистих грошових коштів, витрачених на медичні послуги або лікарські препарати. Наприклад, були випадки, коли жінкам в пологовому будинку вводився антірезусний імуноглобулін, який вони набували за свої гроші, після втручання страхової компанії медичні організації повернули гроші пацієнткам.

Страхові компанії відстоюють права застрахованих і в судовому порядку.

З позиції захисту прав застрахованих громадян на безкоштовне і якісне надання медичної допомоги проводяться тематичні експертизи, наприклад, з питань адекватності знеболювальної терапії онкологічним хворим, дотримання обсягів і якості диспансеризації населення, забезпечення профільності та етапності надання медичної допомоги пацієнтам з інсультами та інфарктами міокарда і по іншим тематиками.

Звичайно, це не повний перелік, чим сьогодні займаються страхові компанії.

- Чи передбачено в страхову медицину персональний підхід?

- Запроваджувана в охорону здоров'я паціентооріентірованная модель надання медичної допомоги вимагає аналогічного підходу до роботи із захисту прав і законних інтересів пацієнтів.

З 2016 року почав працювати інститут страхових представників (страхових повірених). По суті, це співробітники страхових компаній, завданням яких є інформаційний супровід застрахованих на кожному етапі надання медичної допомоги.

Диспансеризація дорослого населення проводиться раз на три роки. Перша - як тільки людині виповнюється 21 рік, наступні - з трирічним інтервалом. Ключову роль в залученні населення для проходження диспансеризації виконують страхові представники.

З кожним роком функціонал роботи страхових представників збільшується. Сьогодні страхові представники в контакт-центрах консультують громадян з питань організації та отримання медичної допомоги за полісом ОМС, індивідуально інформують застрахованих (по телефону, за допомогою СМС-повідомлень) про проходження диспансеризації, моніторіруют, з якоїсь причини не проведена планова госпіталізація (відмова пацієнта або медичної організації).

З 2018 року страхові представники проводитимуть оцінку показників груп стану здоров'я осіб, які пройшли диспансеризацію, повноти і якості диспансерного спостереження, а також наскільки пацієнти прихильні до призначеного лікарем лікування.

- Яка роль страхових представників в організації та проведенні загальної диспансеризації?

- Як усі ми знаємо, основна мета диспансеризації - профілактична. За умови неформального проведення вона дозволяє не пропустити перші і приховані ознаки серйозних недуг і вчасно почати лікування, а також визначити фактори ризику розвитку таких захворювань, як інсульти, інфаркти міокарда, цукровий діабет, злоякісні новоутворення, тобто тих хвороб, від яких досить часто помирають люди в працездатному віці.

Проводиться диспансеризація безкоштовно в поліклініці, до якої громадянин прикріплений, і складається з двох етапів.

На першому етапі в основному визначаються фактори ризику розвитку вищеперелічених серйозних захворювань. До них відносяться підвищений артеріальний тиск, підвищений холестерин, глюкоза, куріння, згубний вживання алкоголю, нераціональне харчування, низька фізична активність і надлишок маси тіла.

І багато хто з них можна виявити на підставі відомостей, що вказуються самим пацієнтом при заповненні анкети, а також проводяться діагностичних досліджень. Причому чим старше вік, тим ширше перелік досліджень.

Сьогодні, крім стандартних досліджень, використовуються високочутливі методи, такі як рідинна онкоцитологію з метою діагностування раку шийки матки та аналіз калу на приховану кров імунохімічний методом для виявлення раку товстого кишечника.

При наявності факторів ризику, змін в результатах аналізів і інших досліджень пацієнта зобов'язані направити на другий етап диспансеризації для додаткового, більш поглибленого обстеження і постановки діагнозу.

Наприклад, на першому етапі диспансеризації у пацієнта вперше виявлені підвищений артеріальний тиск, високий рівень холестерину, ожиріння. В анкеті він вказав, що іноді відзначається оніміння руки і його бабуся померла в 61 рік від інсульту. Тоді пацієнта повинні направити на УЗД судин голови для виключення їх звуження, яке може привести в кінцевому підсумку до інсульту. А при наявності патології він буде направлений на консультацію до лікаря і подальше лікування.

Таким чином, своєчасне діагностування та лікування дозволять уникнути розвитку важких захворювань.

Диспансеризація дорослого населення проводиться раз на три роки. Перша - як тільки людині виповнюється 21 рік, наступні - з трирічним інтервалом. Ключову роль в залученні населення для проходження диспансеризації виконують страхові представники.

З 1 червня 2016 року для зручності населення створено єдиний Контакт-центр в сфері обов'язкового медичного страхування на території Республіки Татарстан (безкоштовний номер: 8-800-200-51-51), інтегрований з багатоканальними телефонами СМО

По-перше, вони зобов'язані запросити в поліклініку своїх застрахованих, які підлягають диспансеризації. Це може бути телефонний дзвінок, або СМС-повідомлення, або лист.

Якщо громадянин все ж не прийшов на диспансеризацію, страховий представник може зателефонувати йому для уточнення причин.

Страховий представник також може подзвонити застрахованій, який вже пройшов диспансеризацію, з метою оцінки задоволеності проведеними профілактичними заходами і виявлення проблем організаційного характеру.

І робота страхових представників на цьому не закінчується. Якщо громадяни вказують на недоліки в організації диспансеризації в тій чи іншій поліклініці, страхова компанія повинна спільно з медичною організацією відпрацювати всі зауваження і вжити необхідних заходів щодо їх усунення.

Але не варто чекати, коли вам подзвонить страховий представник і розпитає. Кожен може звернутися в свою страхову компанію по телефону контакт-центру і повідомити про те, що йому сподобалося чи не сподобалося в організації диспансеризації. Думка громадськості і зворотний зв'язок важливі як для самої поліклініки, так і для органів охорони здоров'я, фонду і страхових компаній.

Ситуацію можна змінити в кращу сторону, лише об'єднавши зусилля.

- Як зв'язатися з фахівцями страхової компанії?

- У полісі ОМС вказаний телефонний номер страхової компанії, куди кожен може зателефонувати і отримати відповідь на питання. Буде правильним, якщо застрахований громадянин додасть його в свою адресну книгу.

З 1 червня 2016 року для зручності населення створено єдиний Контакт-центр в сфері обов'язкового медичного страхування на території Республіки Татарстан (безкоштовний номер: 8-800-200-51-51), інтегрований з багатоканальними телефонами СМО.

З 2018 року страхові представники проводитимуть оцінку показників груп стану здоров'я осіб, які пройшли диспансеризацію, повноти і якості диспансерного спостереження, а також наскільки пацієнти прихильні до призначеного лікарем лікування

- Якщо людина працює і йому складно прийти в поліклініку, як бути в цьому випадку?

- Проблеми з проходженням диспансеризації в будні найчастіше виникають у працюючих громадян. Складно буває відпроситися з роботи, і часом огляди з тих чи інших причин затягуються на два дні і більше.

І багато поліклініки вже переглядають режим роботи і організовують диспансеризацію в суботу.

Режим роботи поліклініки можна дізнатися, зателефонувавши в реєстратуру, а також на сайті медичної організації в мережі Інтернет.

Крім того, страхові представники зобов'язані інформувати застрахованих, яких запрошують на диспансеризацію, щодо білоруського режиму роботи поліклініки.

- Що б ви хотіли сказати нашим читачам на закінчення бесіди?

- Між пацієнтом і медичною організацією з'явився «провідник» - страховий представник, до якого можна звернутися у разі виникнення проблем з отриманням медичної допомоги, в тому числі при диспансеризації. Консультацію і реальну допомогу можна оперативно отримати, зателефонувавши в свою страхову компанію (телефон вказаний на полісі ОМС) або в Контакт-центр (тел. 8-800-200-51-51).

Необхідно про це пам'ятати.

Сподіваємося, що взаємодія застрахованих і страхових представників буде взаємно поважних і конструктивним.

Додати коментар